兒童早期預(yù)警評估系統(tǒng)在急診留觀室病情觀察的現(xiàn)狀

李燕紅 涂美玲 陳偉琴

福建省泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院，福建泉州 362000

在急診留觀室中的患兒，都是存在一定風(fēng)險(xiǎn)性的，對于醫(yī)護(hù)人員來說，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒的病情變化，盡早進(jìn)行救治或收住兒童重癥監(jiān)護(hù)室（pediatric intensive care unit，PICU），可以有效的減少患兒的死亡[1]。兒童早期預(yù)警評估表（pediatric early warning system，PEWS）是 Monaghn[2]在 2005年提出的兒童評分工具，是基于成人急救評分系統(tǒng)，結(jié)合兒童的病理生理特點(diǎn)，經(jīng)Sharon等[3]改良后，形成對神志、循環(huán)及呼吸三個方面的評分。經(jīng)相關(guān)文獻(xiàn)[4-5]查證后，顯示PEWS具有操作簡潔、有效、快速的特點(diǎn)，對預(yù)警分診急診患兒的病情嚴(yán)重程度及風(fēng)險(xiǎn)具有重要的指導(dǎo)意義。本研究旨在分析PEWS在急診留觀患兒的病情觀察中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9—10月在泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院（我院）急診科留觀室留觀且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)科患兒560例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①記錄完整；②30 d＜年齡＜14周歲；③非傳染性病患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②年齡＜30 d；③傳染科疾病。在對數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄和分析時(shí)，有以下情況的發(fā)生：①入觀時(shí)病情較重，評分≥4分，但在治療后病情好轉(zhuǎn)，再次評分≤2分，有62例；②入觀時(shí)病情較輕，但在治療的過程中，突然變癥，有8例，評分≥4分；③入觀時(shí)病情較重，經(jīng)過治療病情仍沒有好轉(zhuǎn)，有20例；④入觀時(shí)病情平穩(wěn)，經(jīng)過治療后病情好轉(zhuǎn)，有470例；以上情況說明入觀時(shí)的評分不能代表患者的最后轉(zhuǎn)歸，要進(jìn)行多次重復(fù)的評分，及時(shí)處理，動態(tài)監(jiān)測病情，避免出現(xiàn)新的病變，以達(dá)到治療效果。

1.2 方法

PEWS是以意識、循環(huán)和呼吸3項(xiàng)生理指標(biāo)作為評價(jià)參數(shù)，每項(xiàng)為0～3分，最高總分9分，患兒的早期預(yù)警評分累計(jì)分值越高，提示患兒的危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)病情越嚴(yán)重[6]。患兒入觀后由留觀護(hù)士進(jìn)行評分，前3 h每小時(shí)評分一次，之后根據(jù)分值和患兒病情變化進(jìn)行評分，0～1分每6小時(shí)評分一次，2～3分每4小時(shí)評分一次，評分≥4分每小時(shí)評分一次直至病情穩(wěn)定，0～1分繼續(xù)觀察；2分通知組長；≥3分通知醫(yī)生，見表1。

表1 Brighton PEWS評分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用相關(guān)分析對PEWS評分和患兒去向進(jìn)行分析，對不同去向患兒的治療前后的比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，繪制ROC曲線以分析PEWS評分系統(tǒng)對評估急診留觀患兒是否收住PICU的價(jià)值，計(jì)算其ROC曲線下面積及最佳診斷閾值時(shí)的敏感度、特異度，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PEWS的評分變化與患兒的分流變化

經(jīng)數(shù)據(jù)分析后得出，560例患兒的PEWS評分結(jié)果中，好轉(zhuǎn)回家275例（49.11%），入普通病房256例（45.71%），入PICU 22例（3.93%），轉(zhuǎn)院7例（1.25%）。評分在0～3分的532例患兒，有8例轉(zhuǎn)入PICU；評分在≥4分的28例患兒，有14例轉(zhuǎn)入PICU，有9例收入?？撇》?，有3例轉(zhuǎn)院，有2例回家（出于病種和經(jīng)濟(jì)原因放棄治療）。評分在≥4分的患兒入住PICU明顯高于評分在0～3分的患兒。患兒的PEWS評分與去向的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.509，在置信度（雙側(cè)）為0.01時(shí)，患兒PEWS評分越高，入住PICU的風(fēng)險(xiǎn)越高。見表2。

表2 560例患兒不同去向治療前后的PEWS評分比較（分）

2.2 PEWS評分對診斷的界值

以PEWS分值為界值，以入PICU作為金標(biāo)準(zhǔn)，作為判斷患兒的危重程度，繪制ROC曲線并計(jì)算AUC。AUC 為 0.953（95%CI：0.922～ 0.985），標(biāo)準(zhǔn)誤為0.016，在PEWS評分為2.5分時(shí)取得最佳診斷閾值，此時(shí)的敏感度為77.3%，特異度為95.6%，PWES評分對評估患兒入PICU具有重要意義（P＜ 0.05），見圖 1。

圖1 PEWS的評分對入PICU的ROC曲線

3 討論

3.1 動態(tài)監(jiān)測患兒的病情變化

兒科急診患兒起病急，范圍廣，進(jìn)展快，如果沒有及時(shí)有效的處理很容易導(dǎo)致病情延誤[7]。王惠芬等[8]研究顯示將PEWS應(yīng)用于臨床后，可以快速有效識別危重患兒，及時(shí)干預(yù)治療，降低患兒的死亡率。本研究根據(jù)患兒不同分值劃分到不同的預(yù)警級別，當(dāng)患兒分值達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，立即予相應(yīng)處理和治療，持續(xù)監(jiān)測患兒治療過程中的病情變化，來判斷臨床干預(yù)措施是否有效，若評分持續(xù)不降或上升，予轉(zhuǎn)入PICU治療，以保障患兒的安全。

3.2 兒童早期預(yù)警評估系統(tǒng)可以減輕病房床位緊張，起到分流的作用

急診留觀室承擔(dān)著對急診患者的病情觀察和應(yīng)急治療工作，是危機(jī)發(fā)生的高危地帶，而兒童的監(jiān)護(hù)指標(biāo)變動范圍較大，并且兒童具有復(fù)雜的代償機(jī)制，在疾病的早期，患兒可能有比較強(qiáng)的代償機(jī)制，以致于不能用一個或幾個指標(biāo)來識別早期危重患兒[9]。王麗芳等[10]研究表示，PEWS 可以提高醫(yī)護(hù)工作者分流留觀患兒的精確度，有助于改善預(yù)后，作為對急診留觀患兒分流的一種參考。本研究顯示，患兒進(jìn)入急診留觀時(shí)通過PEWS評分得到分值并不一定代表最后的結(jié)果，大部分患兒經(jīng)過治療，都可以得到緩解，甚至有所好轉(zhuǎn)，部分予門診隨訪，減輕了住院床位緊張，起到分流病人的作用。有一部分患者在觀察期間發(fā)生病情變化，分值升高，干預(yù)處理后，仍沒有緩解，給予轉(zhuǎn)入PICU，當(dāng)然進(jìn)入急診留觀也有入室標(biāo)準(zhǔn)，合理利用，避免發(fā)生過度醫(yī)療。

3.3 有利于早期發(fā)現(xiàn)危重癥患兒

兒童在發(fā)生嚴(yán)重病情變化前，身體會出現(xiàn)早期預(yù)警征兆，反應(yīng)在意識、循環(huán)、呼吸等方面[11]，PEWS正是從這三個方面進(jìn)行評分。劉堅(jiān)等[12]研究表示，當(dāng)PEWS評分超過3.5分時(shí)，可作為判定患兒收治PICU的警戒。徐曉霞等[13]研究認(rèn)為，應(yīng)用PEWS可以在較短時(shí)間內(nèi)快速判斷患兒的病情危重程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥或潛在危險(xiǎn)患兒，作為識別患兒是否轉(zhuǎn)入PICU進(jìn)一步治療，提供有效的依據(jù)。本研究顯示，PEWS評分的分值高，經(jīng)過治療干預(yù)后，仍未緩解的患兒，提示病情危重，予考慮入住PICU，但在評分的過程，還是存在一些不可避免的誤差，如患兒哭鬧不配合、評分者的判斷和經(jīng)驗(yàn)都存在一定關(guān)系。

低敏感度的評分工具容易導(dǎo)致漏診、病情延誤，而低特異性則會浪費(fèi)有效醫(yī)療資源[14-15]。本研究顯示，PEWS預(yù)警的患兒入住PICU的AUC為0.953，根據(jù)ROC曲線的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，AUC＞0.5有診斷價(jià)值，說明PEWS具有識別病危重癥的效果，與凌芳[16]研究中提出的PEWS可以盡早判斷病情危重或發(fā)現(xiàn)潛在的危重癥患兒的觀點(diǎn)相同。從圖1可以看出，敏感度較高，但是特異性不高，這可能是因?yàn)闃颖玖康牟蛔愫兔總€醫(yī)生對收治急診留觀室的標(biāo)準(zhǔn)不同等原因?qū)е隆?/p>

綜上所述，PEWS可以作為急診留觀患兒的病情觀察的評分工具，縮短時(shí)間，有利于減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，為今后在觀察及救治危重患兒的工作累計(jì)經(jīng)驗(yàn)，可以使用。