55例初診再生障礙性貧血患者臨床特征分析

金 焱 劉 欣▲ 汪安友 王興兵 楊會(huì)志 張旭晗 朱薇波 蔡曉燕

1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院血液科，安徽合肥 230001；2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，安徽合肥 230001

再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）是一種發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的骨髓造血衰竭癥，急性AA患者病情危重，進(jìn)展迅速，早期正確診斷并及時(shí)治療對(duì)患者的預(yù)后意義重大。本研究回顧性分析安徽省立醫(yī)院55例初診AA患者實(shí)驗(yàn)室檢查的特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽省立醫(yī)院2014年1月至2019年12月的55例初診AA患者，根據(jù)Camitta標(biāo)準(zhǔn)分為非重型再生障礙性貧血（Non-severe aplastic anemia，NSAA）、重型再生障礙性貧血（Severe aplastic anemia，SAA）和極重型再生障礙性貧血（Very severe aplastic anemia，VSAA）[1]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合2017年《再生障礙性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》[1]；②年齡≥14歲；③首次就診于我院住院治療的AA患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜14歲；②純紅細(xì)胞再生障礙性貧血及再生障礙性貧血-陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿綜合征；③入院前曾接受免疫抑制治療或促造血治療。

1.3 研究方法

采用流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行外周血T細(xì)胞亞群及骨髓標(biāo)本免疫表型檢測(cè)，骨髓細(xì)胞學(xué)及骨髓病理標(biāo)本經(jīng)髂后上棘或胸骨柄取材，送檢5 ml肝素抗凝骨髓標(biāo)本培養(yǎng)24 h分析染色體核型，通過(guò)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)檢測(cè)白血病相關(guān)融合基因，使用熒光原位雜交（Fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）技術(shù)檢測(cè)骨髓增生異常綜合征（Myelodysplastic syndrome，MDS）相關(guān)基因。

1.4 觀察指標(biāo)

①T細(xì)胞亞群：CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞所占比例及CD4+/CD8+T細(xì)胞比值（CD3+T細(xì)胞：T淋巴細(xì)胞，CD4+T細(xì)胞：輔助性T細(xì)胞，CD8+T細(xì)胞：細(xì)胞毒性T細(xì)胞）；②骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓增生程度，有無(wú)紅系、粒系、巨核系病態(tài)造血，巨核細(xì)胞數(shù)量；③骨髓病理：骨髓增生情況、有無(wú)網(wǎng)狀纖維增加及其程度[網(wǎng)狀纖維分級(jí)（除血管周圍固有的網(wǎng)狀纖維）：（-）無(wú)網(wǎng)狀纖維；（+）稀疏散在分布的網(wǎng)狀纖維；（++）交互成網(wǎng)，稀疏分布的網(wǎng)狀纖維；（+++）交互成網(wǎng)、較密集廣泛的網(wǎng)狀纖維；（++++）交互成網(wǎng)、密集分布的網(wǎng)狀纖維[2]、有無(wú)異常細(xì)胞及幼稚前體細(xì)胞異常定位（abnormal localization of immature precursor，ALIP）；④ 免 疫表型：CD34+細(xì)胞比例、髓系幼稚細(xì)胞比例、CD4+/CD8+T細(xì)胞比值、抗原表達(dá)減低及過(guò)表達(dá)、抗原跨系表達(dá)及異常表型；⑤遺傳學(xué)：染色體核型、白血病融合基因、MDS相關(guān)基因。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

研究納入55例初診AA患者，男33例，女22例，年齡14～79歲，中位年齡46歲，見圖1。25例NSAA，24例SAA，6例VSAA。

圖1 55例AA患者年齡、性別分布情況

2.2 T淋巴細(xì)胞亞群分析

55例AA患者中12例行外周血T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)，8例（66.67%）患者CD4+/CD8+T細(xì)胞比值異常，NSAA與SAA及VSAA中各亞群所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 12例初診AA患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群分析

2.3 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)及病理

43例（78.18%）患者骨髓增生減低，12例（21.82%）患者骨髓增生活躍（非巨核系），未見粒系及巨核系形態(tài)異常，1例（1.82%）患者涂片見21個(gè)巨核細(xì)胞，3例（5.45%）患者存在紅系病態(tài)造血。53例患者骨髓活檢均表現(xiàn)為骨髓增生減低，3例（5.66%）患者網(wǎng)狀纖維增多，為（-～+），未見異常細(xì)胞及ALIP。

2.4 免疫表型

55例AA患者中42例患者行流式免疫表型檢測(cè)，NSAA 18例，SAA 20例，VSAA 4例?；颊逤D34+細(xì)胞比例不高，髓系幼稚細(xì)胞占全部細(xì)胞的0～0.9%，其中40例患者檢測(cè)了CD4+/CD8+T細(xì)胞比值，24例（60.0%）患者CD4+/CD8+T細(xì)胞比值異常。NSAA患者中3例患者粒細(xì)胞分化發(fā)育模式異常，其中2例表型正常，1例CD16表達(dá)減低；2例患者部分粒細(xì)胞及單核細(xì)胞異常表達(dá)CD56，其中1例合并NKT細(xì)胞表型輕度異常，較均一性表達(dá)CD8。SAA患者中4例患者粒細(xì)胞分化發(fā)育模式異常，其中3例表型正常，1例成熟階段粒細(xì)胞CD10表達(dá)減弱；1例患者部分NKT細(xì)胞表型異常，2例患者出現(xiàn)抗原跨系表達(dá)。1例VSAA患者NK細(xì)胞表型異常。

2.5 遺傳學(xué)結(jié)果

23例（85.19%）患者成功送檢染色體核型分析，均為正常核型，4例（14.81%）患者標(biāo)本無(wú)分裂相；35例患者融合基因檢測(cè)未見異常；7例患者使用FISH檢測(cè)MDS相關(guān)基因，1例患者檢出D7S486及 D7S522缺失（+）。

3 討論

本研究中患者T細(xì)胞亞群檢測(cè)提示8例患者CD4+/CD8+T細(xì)胞比值異常，免疫表型檢測(cè)提示24例患者CD4+/CD8+T細(xì)胞比值異常，提示AA的發(fā)病與免疫異常密切相關(guān)[3]。AA發(fā)病機(jī)制主要是T細(xì)胞免疫亢進(jìn)導(dǎo)致造血干細(xì)胞損傷，部分患者還存在造血干細(xì)胞非免疫相關(guān)的遺傳缺陷[1，4]。T細(xì)胞亞群檢測(cè)可以進(jìn)一步揭示再障的發(fā)病機(jī)制，對(duì)患者的預(yù)后判斷及治療選擇亦有重要意義[5]。

43例患者骨髓細(xì)胞學(xué)顯示骨髓增生低下，53例患者骨髓活檢均表現(xiàn)為增生減低，提示骨髓活檢可以更準(zhǔn)確地評(píng)估骨髓增生程度。骨髓細(xì)胞學(xué)及活檢聯(lián)合應(yīng)用可提高病態(tài)造血及ALIP檢出率，評(píng)估巨核細(xì)胞的形態(tài)、數(shù)量及分布等[6]。

AA和低增生性骨髓增生異常綜合征（hypo-MDS）患者均可表現(xiàn)為血細(xì)胞減少及骨髓增生低下，其鑒別存在一定困難：①M(fèi)DS常存在病態(tài)造血，55例AA患者未見粒系及巨核系病態(tài)造血，3例患者存在紅系病態(tài)造血，表明AA可以出現(xiàn)紅系病態(tài)造血，單一紅系病態(tài)造血存在時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎考慮MDS[7]。②研究中骨髓活檢見3例患者網(wǎng)狀纖維增多，為（-～+）。Fohlmeister等[8]分析111例AA患者的骨髓活檢結(jié)果，43例存在不同程度的網(wǎng)狀纖維增多，未見膠原纖維化。研究中3例網(wǎng)狀纖維增多的患者均無(wú)MDS診斷依據(jù)，診斷考慮AA。MDS患者網(wǎng)狀纖維染色通常表現(xiàn)為（+～++），AA患者亦可存在較輕程度的網(wǎng)狀纖維增多，骨髓活檢提示網(wǎng)狀纖維染色超過(guò)（++）應(yīng)排除AA[1，9]。③AA患者細(xì)胞學(xué)涂片巨核細(xì)胞一般不超過(guò)7個(gè)，但本研究中1例患者首診時(shí)細(xì)胞學(xué)涂片見21個(gè)巨核細(xì)胞，未予免疫抑制治療，2個(gè)月后患者復(fù)查細(xì)胞學(xué)未見巨核細(xì)胞，提示新發(fā)患者可能處于疾病發(fā)展過(guò)程中，高度懷疑AA時(shí)應(yīng)對(duì)患者密切隨訪。

骨髓細(xì)胞學(xué)及活檢提供的信息有限，流式免疫表型分析有助于AA和hypo-MDS的鑒別[10-11]。本研究的免疫表型結(jié)果提示，患者的異?？乖磉_(dá)存在明顯個(gè)體差異。粒細(xì)胞CD117異常表達(dá)、CD34+細(xì)胞比例增加、髓系幼稚細(xì)胞比例等對(duì)鑒別AA和hypo-MDS具有一定價(jià)值，然而MDS免疫表型復(fù)雜，單個(gè)異常表型的鑒別意義有限，關(guān)注總的抗原異常表達(dá)以及組合分析各指標(biāo)更利于疾病診斷[10，12]。

AA患者可檢測(cè)到克隆性染色體異常，可持續(xù)存在或完全消失，并不一定預(yù)示惡性疾病性質(zhì)，常見 -7/7q-、+8、13q-、+6、+15 和 +21等[13-14]。研究中患者細(xì)胞遺傳學(xué)分析（Cytogenetic analysis，CCA）未見異常，7例行FISH檢測(cè)MDS相關(guān)基因的患者中，1例FISH檢測(cè)異常而無(wú)核分裂相。FISH檢測(cè)探針覆蓋的染色體范圍有限，但在檢測(cè)低分裂指數(shù)的克隆染色體異常方面較CCA存在優(yōu)勢(shì)[15]。聯(lián)合CCA及FISH檢測(cè)可提高異常克隆檢出率，有助于正確診斷。

AA的診斷是排除性診斷，克隆性造血的檢出使AA與部分hypo-MDS的鑒別更加困難，早期正確診斷并評(píng)估骨髓造血衰竭的原因?qū)颊呔哂兄匾饬x[16]。迄今為止，AA的診斷和嚴(yán)重程度確定仍然以血常規(guī)、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)及活檢為主要基礎(chǔ)，應(yīng)進(jìn)一步完善患者的遺傳學(xué)檢查，聯(lián)合應(yīng)用CCA和FISH以提高異?？寺z出率。此外，多數(shù)AA患者無(wú)明顯細(xì)胞遺傳學(xué)異常，T細(xì)胞亞群檢測(cè)和免疫表型分析有助于AA和hypo-MDS的鑒別以及疾病發(fā)病機(jī)制的揭示，對(duì)AA的診斷具有特殊意義[1]。