五步復(fù)位法治療腰椎間盤突出癥臨床觀察

陳家正 呂立江 鄭巧平 韓笑 朱永濤 張潮

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.上海市第四人民醫(yī)院

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由于腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核組織突出刺激和壓迫神經(jīng)根而引起的一種綜合征，主要表現(xiàn)為腰痛、腰部活動受限，同時可伴有受累神經(jīng)根支配區(qū)域的感覺、運動和反射的改變。Arts等[1]認為，LDH的保守治療臨床應(yīng)用廣泛，且仍是LDH的首選治療手段。但保守療法種類眾多，且臨床療效不一。湯杰杰等[2]臨床研究證實推拿手法治療LDH的療效肯定，但LDH臨床分型及癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，推拿治療LDH的手法需要進行優(yōu)化和組合，更需要依據(jù)患者病情辨證施法。五步復(fù)位法是浙江中醫(yī)藥大學(xué)呂立江教授根據(jù)腰椎解剖學(xué)特點，結(jié)合三十余年臨床經(jīng)驗，在前人正骨手法的基礎(chǔ)上經(jīng)過優(yōu)化組合創(chuàng)立的一種整復(fù)治療方法[3]，多年臨床應(yīng)用及研究證實該法對LDH效果顯著。本研究通過觀察五步復(fù)位法的臨床療效以及對患者癥狀及腰椎功能的影響，并與傳統(tǒng)推拿法進行對比，進一步探討了五步復(fù)位法治療本病的優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例來源 納入2018年4月至2019年6月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院住院的LDH患者共124例，患者按照就診先后編號，以隨機數(shù)字表法進行分組，使用隨機數(shù)字表從任意一行開始選取與編號相對應(yīng)的隨機數(shù)字，雙數(shù)編入五步復(fù)位法組，單數(shù)編入傳統(tǒng)推拿法組，最終五步復(fù)位法組63例，傳統(tǒng)推拿法組61例。本研究獲浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會倫理審批（ZSLL-KY-2019-025-02）。

1.2 診斷標準 中醫(yī)診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[4]中LDH的診斷標準制定；西醫(yī)診斷標準根據(jù)《外科學(xué)》[5]中LDH的診斷標準制定。

1.3 納入標準 （1）符合LDH的中西醫(yī)診斷標準；（2）疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評分≥4分；（3）計算機斷層掃描（computed tomography，CT）掃描結(jié)果提示存在腰椎間盤突出；（4）發(fā)病后未行手術(shù)治療；（5）性別不限，年齡17～60歲；（6）自愿加入本研究并簽署“知情同意書”者。

1.4 排除標準 （1）不能明確診斷者；（2）VAS＜4分；（3）有嚴重骨質(zhì)疏松者；（4）合并腰椎結(jié)核者；（5）合并胸腰椎等部位脊柱骨折者；（6）合并心、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴重原發(fā)疾病者；（7）合并惡性腫瘤者；（8）合并腰部潰瘍性皮膚病患者；（9）精神病患者；（10）妊娠期患者；（11）順應(yīng)性較差，不能按規(guī)定治療，無法判斷療效或資料不全等影響判斷者。

1.5 治療方法

1.5.1 五步復(fù)位法組 患者予五步復(fù)位法治療，操作分松解法、牽拉法、后伸扳法、旋轉(zhuǎn)法、理筋法五步[3]。

1.5.1.2 牽拉法 以腰椎治療牽引床（RXPC-500A型）持續(xù)牽引腰椎30min，牽引重量控制在患者體重的1/5到1/3，并根據(jù)患者體重、體質(zhì)、年齡適當調(diào)整，使患者感舒適，但不超過耐受限度。如果患者腰腿疼痛劇烈難以使用牽引床機械牽引，則改用醫(yī)者徒手牽引：患者仰臥，醫(yī)者站立于患者下肢端，用雙手握住踝關(guān)節(jié)處，助手固定患者腋下處，醫(yī)者向下持續(xù)牽引，3～5min為一次，如此動作連續(xù)操作3次。

1.5.1.3 后伸扳法 患者俯臥，身體放松，保持自然呼吸（忌屏氣），醫(yī)者用雙手握住患者雙側(cè)踝部，盡量屈膝屈髖交叉雙下肢，用右手肘部定位于腰椎間盤突出節(jié)段的腰椎旁正中線旁約1.0cm處，然后雙手用力將患者下肢緩慢向上提拉，使腰椎卷曲后伸，重復(fù)2～3次。

1.5.1.4 旋轉(zhuǎn)法 即仰臥旋轉(zhuǎn)法?；颊哐雠P，雙下肢被動屈髖屈膝，醫(yī)者雙手抱住患者雙下肢向外側(cè)用力旋轉(zhuǎn)1～2次，以患者耐受為度。

1.5.1.5 理筋法 即用理筋手法梳理患側(cè)腰部及下肢經(jīng)脈穴位。患者取仰臥位，在患側(cè)腰部及下肢大腿前側(cè)、外側(cè)、小腿外側(cè)、足背依次由上而下往返采用捏、拿、揉等手法治療3～5遍，然后著重點按環(huán)跳、殷門、委中、承山、昆侖等穴位各1～2min，最后使用拿法梳理下肢經(jīng)脈，理筋法總時長約5～8min。操作結(jié)束后用護腰捆綁固定，令患者仰臥休息1h。隔日治療1次，每周3次為1個療程，2個療程后觀察臨床療效。

1.5.2 傳統(tǒng)推拿法組 采用牽引與推拿放松法。先用腰椎治療牽引床（RXPC-500A型）持續(xù)牽引腰椎30min，牽引重量控制在患者體重的1/5到1/3，并根據(jù)患者體重、體質(zhì)、年齡適當調(diào)整，使患者感舒適，但不超過耐受限度。然后采用點、按、揉、拿、、推等手法放松患側(cè)腰部及下肢15～20min。操作結(jié)束后用護腰捆綁固定，令患者仰臥休息1h。隔日治療1次，每周3次為1個療程，2個療程后觀察臨床療效。

兩組均囑患者治療后1個月內(nèi)避免突然扭轉(zhuǎn)身體，避免彎腰負重和久坐等，并指導(dǎo)患者進行飛燕式、拱橋式等腰背肌鍛煉。為了避免不同操作者之間的手法技巧和操作習(xí)慣的差異，所有患者手法操作均由同一位醫(yī)師完成。1個療程以后及1年后觀察兩組患者的整體療效、VAS及改良腰椎功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）。

1.6 觀察和評價指標

1.6.1 VAS 疼痛程度以VAS進行評價，0分表示無痛，10分表示最劇烈的疼痛[6]。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上作出記號，表示疼痛的程度。

1.6.2 ODI 以改良ODI評價患者腰椎功能，評分量表包括疼痛程度、下肢麻木輕重、平臥翻身能力、坐位站起能力、坐、站立、行走、睡眠、家務(wù)勞動、工作能力共10項內(nèi)容，每項有6個備選答案，分值0～5分，0分表示無任何功能障礙，5分表示功能障礙最嚴重。10個項目得分累加后，計算其所占總分的百分比，即為改良ODI[7]。

1.6.3 臨床療效 參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[4]進行臨床療效評定。痊愈：腰腿痛消失，隨訪1年無再發(fā)，改良ODI改善率≥75%；顯效：腰腿痛癥狀基本消失，尚有較輕的腰腿部不適感殘留，可恢復(fù)原工作，隨訪3個月不復(fù)發(fā)，75%＞ODI改善率≥50%；有效：腰腿痛癥狀體征較前改善，腰腿功能障礙影響工作生活，但仍可擔任較輕工作，50%＞ODI改善率≥25%；無效：腰腿痛癥狀無改善，不能恢復(fù)工作，基本癥狀加重，或治療后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)，ODI改善率＜25%。ODI改善率（%）=[（治療后ODI評分-治療前ODI評分）/治療前ODI評分]×100%?？傆行剩?）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，符合正態(tài)分布的計量資料，組間比較采用t檢驗，其中治療前后比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布者，組間比較采用秩和檢驗，治療前后比較采用配對秩和檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。有序等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者在年齡、性別、病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者總體臨床療效比較 治療后五步復(fù)位法組總有效率90.5%，傳統(tǒng)推拿法組總有效率86.9%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。1年后隨訪，五步復(fù)位法組總有效率87.3%，傳統(tǒng)推拿法組總有效率73.8%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者治療后臨床療效比較

表3 兩組患者治療1年后隨訪療效比較

2.3 兩組患者VAS評分比較 兩組患者治療前VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較結(jié)果顯示，治療后五步復(fù)位法組較傳統(tǒng)推拿法組VAS評分更低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；1年后隨訪時兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較結(jié)果顯示，兩組患者治療后VAS評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；1年后隨訪時兩組VAS評分仍較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而較治療后無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后及1年后隨訪VAS評分比較（±s，分）

表4 兩組患者治療前后及1年后隨訪VAS評分比較（±s，分）

注：與傳統(tǒng)推拿法組治療后比較，##P＜0.01；與同組治療前比較，**P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后 1年后隨訪五步復(fù)位法組 63 5.32±0.94 1.41±1.34##** 1.64±1.85**傳統(tǒng)推拿法組 61 5.49±1.38 1.97±1.16** 1.98±2.42**

2.4 兩組患者ODI比較 兩組患者治療前ODI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較結(jié)果顯示，治療后五步復(fù)位法組ODI較傳統(tǒng)推拿法組更低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；1年后隨訪時五步復(fù)位法組ODI仍低于傳統(tǒng)推拿法組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。組內(nèi)比較結(jié)果顯示，兩組患者治療后ODI均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；1年后隨訪時兩組ODI仍低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；而較治療后無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后及1年后隨訪ODI比較（%）

3 討論

3.1 LDH的發(fā)病機制探討 LDH是因腰椎間盤退行性變后，由于外力作用引起纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫神經(jīng)根所致，以腰痛為主癥或伴有坐骨神經(jīng)放射痛的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為腰痛及腰部活動受限，其臨床癥狀體征往往與髓核突出的位置、突出物與硬膜囊或神經(jīng)根的相互作用以及神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛信息的傳遞密切相關(guān)[8]。從病因上看，其實質(zhì)是突出的髓核刺激周圍組織產(chǎn)生的炎性損傷，表現(xiàn)為腰椎突出節(jié)段深部叩擊痛；疼痛引起人體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致腰椎周圍軟組織保護性痙攣收縮，限制腰部活動，表現(xiàn)為棘突旁壓痛；突出的椎間盤壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致受壓神經(jīng)根支配的下肢感覺異常，表現(xiàn)為下肢放射性疼痛，反復(fù)的腰腿痛引起患者運動功能減退，最終導(dǎo)致患者下肢肌群的廢用性萎縮。突出的椎間盤與神經(jīng)根長期摩擦，發(fā)生慢性炎癥，最終出現(xiàn)粘連，形成慢性難治的LDH，如突出的椎間盤壓迫馬尾神經(jīng)則導(dǎo)致鞍區(qū)神經(jīng)運動感覺異常，甚則大小便失禁；如突出的椎間盤過大致使腰椎椎管狹窄，則致間歇性跛行。LDH發(fā)病機制相對復(fù)雜，臨床類型眾多，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果可分為膨出型、突出型、游離型等，依據(jù)不同的發(fā)病機制與類型，選擇不同的治療方法，才能取得更好的臨床療效。

3.2 五步復(fù)位法治療LDH的作用原理探析 五步復(fù)位法是呂立江教授依據(jù)腰椎生物力學(xué)特點創(chuàng)立的復(fù)合手法，臨床應(yīng)用過程中應(yīng)根據(jù)LDH的不同類型，有重點地采用五步復(fù)位法中的某一步驟進行辨病治療，以達到較好治療效果。本研究中五步復(fù)位法組采用五步復(fù)位法，首先松解因炎性刺激導(dǎo)致收縮痙攣的腰椎周圍軟組織，緩解因突出物直接刺激及神經(jīng)根炎性滲出引起的疼痛。林志剛等[9]研究發(fā)現(xiàn)，揉法能通過降低背根神經(jīng)節(jié)的P物質(zhì)（substance P，SP）表達，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。牽拉法通過牽引增大腰椎椎間隙，能夠增加椎間盤盤內(nèi)負壓。后伸扳法直接作用于病變的椎間盤，雙手用力后伸腰椎，使纖維環(huán)后緣向前位移，髓核向前中部靠攏、前中部髓核密度增高，有利于纖維環(huán)回納[10]，與牽拉法結(jié)合能夠有效解除突出物對神經(jīng)根的壓迫，松解神經(jīng)根粘連。從生物力學(xué)角度看，后伸扳法增大了腰椎生理曲度[11]，使腰椎生理曲度得到重塑。仰臥旋轉(zhuǎn)法則通過手法的旋轉(zhuǎn)作用，改變腰椎間盤的應(yīng)力應(yīng)變，使腰椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)處于穩(wěn)定狀態(tài)，從而松解神經(jīng)根粘連[12]。通過以上步驟，解除了神經(jīng)根壓迫，松解了緊張的肌肉和相關(guān)的軟組織，有利于突出的髓核回納，使腰椎生理結(jié)構(gòu)得到穩(wěn)定，腰椎功能得以恢復(fù)。然而，腰肌與受累的神經(jīng)等軟組織恢復(fù)正常生理狀態(tài)需要一定過程，故施以理筋法，通過捏、拿、揉等理筋手法促進患側(cè)腰腿部氣血運行，進而使受累的神經(jīng)肌肉功能逐漸恢復(fù)正常。

3.3 五步復(fù)位法的特點及優(yōu)勢 五步復(fù)位法不同于傳統(tǒng)推拿療法，其特點在于可以根據(jù)LDH的不同類型及病理過程的不同階段，有重點地進行治療。如對于病程較長的患者，由于沒有得到及時治療，神經(jīng)根產(chǎn)生粘連，治療時應(yīng)重點采用五步復(fù)位法中的松解法及旋轉(zhuǎn)法，使粘連的神經(jīng)根得到松解，以達最佳的治療效果，凸顯辨證施法的優(yōu)勢。五步復(fù)位法還能夠根據(jù)患者的病情，對手法進行優(yōu)化組合，揚長避短。五步復(fù)位法立足于筋骨并重的治療理念，先松解腰部肌肉痙攣，以牽引法增加椎間隙，再應(yīng)用手法進行整復(fù)，施力精準，在手法整復(fù)過程中，其他椎間盤不會承受額外負荷，因此不容易損傷，有效避免了傳統(tǒng)整復(fù)手法的諸多潛在不良反應(yīng)。旋轉(zhuǎn)法和后伸扳法能夠改善突出的椎間盤與神經(jīng)根的位置關(guān)系，有利于恢復(fù)損傷的肌肉神經(jīng)功能，符合中醫(yī)手法治療LDH的基本原則。而傳統(tǒng)推拿法主要采用牽引與放松手法，只增加椎間隙寬度，解除肌肉痙攣，而缺乏對腰椎異常生理曲度的干預(yù)，所以五步復(fù)位法的整體療效優(yōu)于傳統(tǒng)推拿法，且療效更為長久。

本研究中應(yīng)用五步復(fù)位法對比傳統(tǒng)推拿法治療LDH，顯著提高了LDH的臨床療效，能更好地緩解疼痛，改善腰椎功能。本研究隨訪過程中發(fā)現(xiàn)部分患者在治療完成后1年內(nèi)有腰腿痛麻復(fù)發(fā)情況，提示推拿手法治療能夠短期緩解癥狀，但因種種外在原因致使療效無法穩(wěn)固。本研究延長了治療后的隨訪時間，對手法治療后復(fù)發(fā)情況的臨床研究結(jié)果進行了補充?；仡櫼酝墨I，雖有五步復(fù)位法合并其他治療方法治療LDH的臨床報道[13]，但單純采用五步復(fù)位法治療LDH的臨床報道少見，本研究著重觀察了五步復(fù)位法對LDH患者的臨床療效，正彌補了這一不足。本研究的不足之處在于目前還局限于臨床研究，且樣本量偏小，后續(xù)將擴大樣本量，進行多中心、大樣本的長期研究；同時配合相關(guān)基礎(chǔ)研究，深入探究五步復(fù)位法治療LDH的機制。