舒琦瑾教授治療大腸癌臨床經驗擷菁

常春陽 舒琦瑾

1.浙江省立同德醫(yī)院 杭州 310012 2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院

大腸癌包括結腸癌與直腸癌，是最常見的消化道惡性腫瘤。在我國其發(fā)病率及死亡率分別位列第4、5位[1]，嚴重危害國人的身體健康。目前臨床上，大腸癌的治療以手術為主，同時采用化療、放療、靶向治療、中醫(yī)藥治療、免疫治療等綜合治療方案[2]。其中，手術及放化療雖然是主要治療手段，但術后復發(fā)率較高、放化療毒副反應重，晚期患者治療后耐藥等問題仍然影響臨床療效和患者預后。中醫(yī)藥配合手術、放化療治療可降低腫瘤復發(fā)率、改善臨床癥狀、提高患者生活質量，因此充分發(fā)掘中醫(yī)藥治療大腸癌的優(yōu)勢、搜集和整理名中醫(yī)的治療經驗具有較高的臨床意義和實用價值。

舒琦瑾教授是浙江省中醫(yī)院腫瘤內科主任中醫(yī)師、博士生導師、國家中醫(yī)藥管理局重點專科學科帶頭人，師承國家級名老中醫(yī)吳良村教授，從事腫瘤中西醫(yī)結合臨床及科研30余年，積累了豐富的臨床經驗，對惡性腫瘤的診療有獨到的見解。筆者有幸跟隨舒師學習2年余，受益頗豐，現(xiàn)將舒師治療大腸癌的經驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機

大腸乃六腑之一，司傳導。大腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，又可分為結腸癌和直腸癌。中醫(yī)古籍對大腸癌的論述散見于“腸積”“腸覃”“腸風”“臟毒”“鎖肛痔”等病中，《靈樞·水脹》分析其病因病機為：“腸覃如何？寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內著，惡氣乃起，息肉乃生?！笔鎺熣J為本病主要由三方面所致，即正虛于內、飲食不節(jié)以及情志失暢?！吨T病源候論》指出：“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風邪，搏于臟腑之氣所為也?！盵3]因此，正氣虧虛、陰陽失調是腫瘤性疾病發(fā)生發(fā)展的根本原因?！毒霸廊珪しe聚》曰：“凡脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病。蓋脾虛則中焦不運，腎虛則下焦不化，正氣不行則邪滯得以居之。”[4]237脾胃乃生死之所系，腎為一身精氣之根本，二者相互滋生以維持人體正常的生命活動。脾腎虧虛，運化不通，氣化不暢，正氣虛弱，邪氣賊風得虛而侵之，易結濕成痰，聚痰化毒，結聚腸道以成塊，正如《醫(yī)宗必讀》云：“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之?！盵5]《素問·生氣通天論》說“膏粱之變，足生大疔”，飲食不節(jié)，影響腸胃正常的運化功能，多食肥甘厚味，痰濕內生，日久郁結成毒，痰因虛而生，毒因痰而成，痰毒作為致病因素進一步影響人體正常的臟腑功能，二者互為因果，形成惡性循環(huán)?！锻饪普凇づK毒論》指出：“又有生平情性暴急，縱食膏粱或兼補術，蘊毒結于臟腑，炎熱流注肛門，結而為腫?！盵6]286此即情志致病觀。人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐，五志過極則易化火化毒，耗散機體正氣，對腫瘤的發(fā)生發(fā)展具有重要的影響[7]。以上三方面因素的共同作用導致了大腸癌的發(fā)生。舒師指出，本病以脾腎虧虛、氣血陰陽失調為本，濕熱、痰毒、瘀滯為標，臨證時必須標本兼顧，方可獲得佳效。

2 治則治法

2.1 扶正固本健脾和胃，提高機體免疫力 在大腸癌的治療過程中，手術、放療、化療等多損傷人體正氣，降低免疫力，尤其對于中晚期及高齡患者，這些治療方案有較大局限性。扶正固本法可糾正患者體內的陰陽偏頗，提高臨床療效，延長生存期。張景岳[4]362在《景岳全書·中興論》中強調“求復之道，總在正氣，正氣無傷，何慮衰敗”，因此大腸癌的治療中當以顧護正氣為首要治療原則。舒師在治療大腸癌時，始終遵循“不斷扶正，適時祛邪，隨證治之”的基本治療原則，把扶正固本治法貫穿于治療的始末。大腸癌患者本就脾胃虛弱，經手術或者放、化療后，脾胃更虛，運化失常，氣血化生不足。脾胃功能減退除了導致營養(yǎng)不良外，還可影響患者的睡眠狀態(tài)，即“胃不和則臥不安”，睡眠不佳又引起精神萎靡、疲乏無力等癥狀，因此治療當以扶正固本、補益脾胃為首要治則。舒師臨證時常用六君子湯、參苓白術散、附子理中丸、四神丸等方劑隨癥加減。此外，舒師在處方時擅用藥對，對于脾胃氣虛、疲憊乏力者，常用黃芪-白術，現(xiàn)代藥理研究表明此藥對有增強免疫和抗腫瘤的作用[8-9]；對于放化療后偏陰虛伴見口干舌燥者，常用西洋參-北沙參-玄參，諸參聯(lián)用以復陰液；伴有腹部脹滿者，多用枳殼-厚樸理氣和胃；伴舌苔白膩、身體困重者，常加杏仁-白豆蔻-薏苡仁，三仁合用，三焦分消，健脾滲濕利水；伴有納食不佳者，常用雞內金-炒麥芽消食和胃，其中雞內金研末吞服效果更佳；伴有睡眠不佳者，常用酸棗仁-合歡皮解郁養(yǎng)血安神。腫瘤患者根據腫瘤的部位、性質、大小的不同，可產生不同的伴隨癥狀，舒師臨證時遵循“有是證，用是藥”的原則，加以靈活運用，“同病異治、異病同治”，強調需時時注意固護脾胃，將扶正固本療法貫穿于整個治療過程中。

2.2 清熱利濕解毒抗癌，抑制腫瘤生長 舒師認為，氣虛不用可致臟腑虛衰，進而氣血陰陽失調，津液代謝障礙；而濕熱下注大腸，日久則致使痰凝毒聚，因此濕熱、痰毒是大腸癌的基本病理因素。濕熱、痰毒相互搏結，并且隨氣血運行而流注不同部位，可形成多處發(fā)病，導致濕熱濁毒郁結、腸腑通降失司、脂絡受損[10]。臨證時往往可見腹部脹滿不適，大便黏膩，甚則便血，肛門灼熱，里急后重，小便短赤，舌質紅苔白或黃膩，脈弦滑或滑數，所以治療時應在扶正固本、健脾和胃的基礎上，輔以清熱解毒利濕之藥，解毒抗癌的同時給癌毒以出路。舒師指出，運用清熱解毒抗癌藥物時，應時刻關注邪正盛衰關系，初始應從小劑量用起，若患者一般情況尚可，正氣尚耐攻伐，則可酌情加大清熱解毒之力；若正氣不耐攻伐，可先扶正，或在扶正的基礎上減小解毒抗癌藥物劑量，因清熱解毒抗癌之藥多苦寒傷胃，若濫用苦寒攻伐之品，恐犯虛虛實實之誡。常用薏苡仁、茯苓、澤瀉、益母草、澤蘭、藿香、佩蘭、秦艽、黃連等清利濕熱，以蛇六谷、土茯苓、百花蛇舌草、紅藤、敗醬草、金蟬花、南方紅豆杉等解毒抗癌，臨證時在以上清熱解毒利濕之藥中任選幾種，交替使用，以防久用耐受而減效。在辨證論治的基礎上，舒師常用解毒三根湯（藤梨根、虎杖根、水楊梅根）加強靶向抗癌作用。研究表明，解毒三根湯可調控腫瘤相關成纖維細胞，抑制結腸癌細胞遷移侵襲和增殖[11]。

2.3 活血化瘀軟堅散結，防止腫瘤復發(fā)和轉移 “瘤，即留而不去”[12]，不暢或瘀滯的血液最終將產生“留而不去”的病理產物。大腸癌是慢性消耗性疾病，從久病多虛而論，患者正氣內虛導致瘀血內存，瘀血又進一步損傷機體正氣，兩者相互作用形成惡性循環(huán)。氣虛是本，血瘀為標，二者互為因果，構成本虛標實、虛實夾雜的病理特點[13]?！鹅`樞·百病始生》中說：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，積皆成也?！鼻宕跚迦蝃14]《醫(yī)林改錯》有云：“肚腹結塊，必有形之血?！边@為化瘀消腫療法治療大腸癌及實體瘤患者提供了理論基礎。舒師認為，惡性腫瘤患者普遍存在高凝、高黏、高聚狀態(tài)，而血液高凝狀態(tài)是導致腫瘤復發(fā)及轉移的重要原因。血瘀的本質是血液的高凝狀態(tài)，血瘀與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、復發(fā)及轉移存在密切聯(lián)系，因此大腸癌的治療必須重視化瘀散結。臨證時若見腹部刺痛或痛有定處，舌質紫暗，有瘀斑或舌下靜脈曲張，脈象滯澀，或結合實驗室檢查血液呈高凝狀態(tài)者，則需加用活血化瘀散結藥。舒師常用的化瘀散結藥對有三棱-莪術、桃仁-赤芍、郁金-丹參、浙貝母-玄參等，劑量常根據患者體質狀況、病情嚴重程度等酌情進行調整，一般少量用之，化瘀而不傷正。

2.4 心身同調綜合以治，調控“免疫調節(jié)劑” 《外科正宗》指出：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不達者，致經絡痞澀，聚結成痰核。”[6]168舒師認為，七情既可致病，亦可治病，是人體的“免疫調節(jié)劑”。現(xiàn)代人生活工作壓力大，加上病痛帶來的精神折磨，容易導致肝氣不舒，情緒抑郁，氣機阻滯，氣血運行不暢；五志過極又可化火，日久煉液成痰，痰濁內生，瘀毒內結，聚而為積，發(fā)為腸積。舒師臨證時常在方中加用疏肝解郁藥物，常用的藥對有合歡皮-合歡花、百合-制遠志、醋柴胡-八月札、白蒺藜-木蝴蝶、郁金-醋香附等，以緩解患者緊張、壓抑的情緒，恢復肝之疏瀉以及調達之性。此外，舒師還注意對患者進行“話療”，常常鼓勵、安慰患者，消除患者恐懼、焦慮及不安情緒，幫助患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 臨證治療特色

3.1 提倡分階段規(guī)范化治療 大腸癌是一種長期、慢性、消耗性疾病，舒師指出，應根據患者所處的不同疾病階段，明辨邪正盛衰關系，采用不同的治療方法?；熐搬槍Υ竽c癌患者氣血虧虛的基本病機，治以健脾補腎、氣血雙補為主，慎用攻伐藥物，意在扶正固本，改善患者的一般狀況，提高患者對化療藥物的耐受性，有利于化療的順利進行。此階段舒師常用黃芪建中湯、參苓白術散、八珍湯等補氣養(yǎng)血、健脾益氣，使正氣來復以助驅邪。針對化療期間的患者，則多治以補氣養(yǎng)血、健脾和胃、活血通絡?；熎陂g患者常有惡心嘔吐、食欲不振等消化道癥狀，舒師常用小半夏湯、旋覆代赭湯、半夏瀉心湯聯(lián)合淡竹茹、白茅根、雞內金等健脾和胃止吐；對于化療藥物引起的周圍神經病變，常用黃芪桂枝五物湯、四妙勇安湯聯(lián)合忍冬藤、絡石藤、酒地龍等藥物內服外用?；熀蠡颊叨喑蕷怅巸商?，此時舒師治以益氣養(yǎng)陰、解毒抗癌，常用沙參麥冬湯聯(lián)合養(yǎng)陰藥物存津液以復生氣，由于清熱解毒抗癌藥物多苦寒易傷陰液，此階段應小劑量應用，以免攻伐太過，更傷陰液。此外，舒師常用女貞子、墨旱蓮、淫羊藿、巴戟天等補肝腎、溫腎陽藥物，以減輕化療藥物引起的骨髓抑制，促進造血功能的恢復，常用于化療后白細胞或粒細胞減少的患者。以上三個階段的治療，應根據患者的體質、病邪、病程以及伴隨的癥狀等進行綜合調節(jié)，旨在治病求本，靶向抑癌，延長生存周期。

3.2 用藥遵“王道”而慎“霸道” “王道”治法由醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)，其方多用于扶正而效緩，因氣血生長緩慢，易被誤認為“無效”；“霸道”治法由張子和所創(chuàng)，其方多峻猛而長于攻逐，往往因癥狀緩解明顯，易被認為“有效”。大腸癌患者，久病正虛，當以“王道”方為主，不可操之過急。臨床上很多患者因過服清熱解毒的抗癌藥物，攻伐太過，不僅腫瘤未得到控制，而且還導致腸胃受損，使人體正氣大傷，體質變差。因此，舒師強調在解毒抗癌、活血化瘀的同時，應注重健脾和胃、溫腎助陽，并佐以滋補肝腎之品，在清熱解毒的同時扶助正氣，起到祛邪不傷正的作用。舒師常用的抗癌解毒藥有半枝蓮、土茯苓、藤梨根、南方紅豆杉、金蟬花、虎杖根、紅藤、敗醬草等，臨證時往往選擇其中的2～3味，且從小劑量用起，幾種藥物輪換應用，以免耐藥。同時在每張?zhí)幏街芯尤腚u內金、焦山楂、炒麥芽等健脾消食藥，或生姜、大棗、炙甘草等顧護脾胃藥，或半夏、竹茹等健脾和胃之品。總之，舒師強調，臨證治療大腸癌時用藥要遵“王道”而慎“霸道”，需時時顧護脾胃，中土得固，氣血生化有源，可增強人體祛邪外出的能力。

3.3 靈活運用“治未病”思想

3.3.1 未病先防，預防大腸癌的發(fā)生 宋代竇漢卿[15]在《瘡瘍經驗全書》中提到：“多由飲食不節(jié)，醉飽無時，恣食肥膩，縱情醉飽，耽色，不避嚴寒酷暑，或久坐濕地，久不大便，遂使陰陽不和，關格壅塞，風熱下腫乃生?！庇纱丝梢姡竽c癌的發(fā)生與飲食不節(jié)、不良的生活習慣密切相關。飲食方面應以雜糧、高纖維、低脂飲食為主，提倡清淡飲食，多吃新鮮水果、蔬菜，適當減少紅肉、肥肉的攝入，飲食不宜過飽，舒適為度；生活習慣方面，應養(yǎng)成良好的排便習慣，控制好如廁時間，對于習慣性便秘者要及時治療，戒煙限酒，少熬夜，養(yǎng)成規(guī)律的作息時間；此外還應進行適當的體育運動，暢情志，移情易性，使五臟安和。對于大腸癌要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，尤其是有大腸癌家族病史的患者，更應該引起重視，40歲以后需常規(guī)進行腸鏡及腫瘤標志物檢查。

3.3.2 已病防變，防止癌前病變 研究證實，結腸腺瘤、潰瘍性結腸炎等疾病與大腸癌的發(fā)生存在密切關聯(lián)，被列為大腸癌的癌前疾病，這些疾病不斷加重，可能導致癌前病變，進而發(fā)展成大腸癌[16]?，F(xiàn)有研究提示，結直腸腫瘤中85%～95%是由腺瘤惡變而來的，且有大約30%的患者在腺瘤摘除術后會再長出新的腺瘤[17]。因此，單純的西醫(yī)治療對預后改善不佳，舒師囑咐患者在定期復查腸鏡的同時，應配合中藥內服。舒師擅用參苓白術散、烏梅丸等加減，輔以溫腎助陽、活血散結之品，用于大腸腺瘤摘除術后的患者，有助于改善術后腸道不適癥狀。

3.3.3 瘥后防復，防止復發(fā)和轉移 《難經·七十七難》載：“見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪?！盵18]肝主藏血，肝內血流不暢，致使癌毒稽留不去，息而成積。研究發(fā)現(xiàn)，晚期大腸癌肝轉移相當常見，15%～25%的患者診斷時即有肝轉移[19]。因此，治療時需要從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，未病先防，酌情選用柔肝養(yǎng)血之品調理陰陽，從而阻斷腫瘤轉移，臨床常用藥物包括柴胡、黃芩、白芍、白蒺藜、郁金等。此外，肺與大腸相表里，大腸癌可循經轉移至肺，故應酌情選用顧護肺金、補益肺氣之品，做到上下同治，臟腑同調，常用藥物包括蛤蚧、熟地黃、黨參、黃芪、麥冬等。對于中晚期患者，舒師常加用補腎健骨之品，如骨碎補、杜仲、桑寄生、川續(xù)斷等，以防止大腸癌骨轉移。

4 病案舉例

患者張某，男，74歲，2016年7月18日初診。患者因“排便習慣改變1年余”于2016年4月2日就診于當地醫(yī)院。完善相關檢查，腸鏡示：直腸中分化腺癌（距肛門10cm見黏膜隆起）。全腹部電子計算機斷層掃描（computer tomography，CT）示：直腸癌，盆腔散在小淋巴結。完善術前檢查后于2016年4月20日全麻下行“腹腔鏡下直腸癌根治術”。術后患者經常腹痛，大便秘結，時有便血，遂于舒師門診就診。癥見：神疲乏力，面色少華，面黃肌瘦，時有腹痛，大便干結，夾雜少量膿血，胃納不佳，夜寐欠安，夜尿頻數。舌質紅，舌根苔厚膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：直腸癌根治術后；中醫(yī)診斷：腸覃，辨證：脾胃虛弱、濕熱郁結。治以健脾益氣、清熱利濕，以四君子合解毒三根湯為底，隨證加減。處方：炙黃芪15g，黨參15g，生白術20g，麩白芍12g，茯苓12g，藤梨根15g，水楊梅根15g，地榆炭15g，虎杖根15g，槐米12g，郁金12g，女貞子15g，墨旱蓮15g，焦六曲30g，炒麥芽15g。共14劑，水煎服，每日1劑。

2016年8月2日復診?；颊呔褶D振，胃納增加，大便干結明顯好轉，無明顯便血，訴仍夜寐欠安，夜尿頻多，活動后乏力明顯，遂在原方基礎上將炙黃芪量增加至20g，加酸棗仁9g、合歡花12g、益智仁15g。后續(xù)在此基礎上隨證加減，整體調治，繼服1個月后，諸癥皆減。2017年2月16日復查腸鏡示：直腸癌術后，直腸黏膜未見明顯異常。后患者續(xù)服中藥，病情穩(wěn)定，生活質量良好，近期隨訪療效滿意。

按語：本例患者為直腸癌根治術后，臨床主要表現(xiàn)為氣虛乏力，食欲不振，大便干結帶血，小便頻數，夜寐不安，證屬脾胃虛弱、氣血不足，兼有濕熱內蘊。舒師認為，患者年老體弱，又受刀圭損傷，其根本病機在于脾虛胃弱，氣血生化乏源，故而產生一系列伴隨癥狀，故以參、術、芪為君藥，健脾益氣，其中白術生用，且劑量較大，取其通便之功。《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變?！北纠颊弑忝匾蛑袣獠蛔?，無力推動糟粕下行所致，因此舒師在益氣健脾、扶助機體正氣的同時，補益中氣以利排便，取塞因塞用之意。再加藤梨根、水楊梅根，以清熱解毒、靶向抗癌；聯(lián)合郁金、地榆炭、槐米，以涼血止血；加女貞子、墨旱蓮，以滋補肝腎、化生氣血；焦六曲、炒麥芽健脾消食，以增食欲。二診時夜寐欠安，小便頻數，故加酸棗仁、合歡花解郁養(yǎng)血安神，益智仁溫腎助陽縮尿。以上諸藥聯(lián)用，益氣養(yǎng)血健脾，同時適當治以清熱解毒利濕，共奏扶正補虛、解毒抗癌之功。隨癥加減治療2年，患者病情穩(wěn)定。

5 結語

大腸癌是我國高發(fā)的惡性腫瘤之一，在大腸癌的治療過程中，手術、放療、化療等多損傷人體正氣，降低免疫力，尤其對于中晚期及高齡患者，這些治療方案有較大局限性，因此越來越多失去手術或化療機會的患者尋求中醫(yī)中藥治療。總結名老中醫(yī)治療大腸癌的經驗，對于提高臨床療效，具有重要意義。本文總結了舒師治療大腸癌的經驗，舒師認為本病的病因為正虛于內、飲食不節(jié)及情志失暢，以脾腎虧虛、氣血陰陽失調為本，濕熱、痰毒、瘀滯為標，以扶正固本、化痰散結、解毒祛瘀為治則。強調臨證時需針對不同病程階段的不同特點，進行區(qū)別治療；用藥應遵“王道”而慎“霸道”，注重固護脾胃；同時注重“治未病”理論的運用，重視和預防癌前病變，循經用藥、兼顧表里，防治大腸癌的復發(fā)與遠處轉移。同時，根據多年臨床經驗，將傳統(tǒng)中醫(yī)辨證與現(xiàn)代藥理研究相結合，提倡在大腸癌診治全程中運用中醫(yī)藥，緩解患者的兼證，從而提高生活質量，延長生存期。舒師的治療經驗和用藥特色有較高的臨床指導意義，值得臨床推廣應用。