認知功能與老年腫瘤PICC置管病人并發(fā)癥發(fā)生風險的相關性研究

胡 皎，高 燕，賈 悅，馮玉玲，葉 琳，田莉莉，李愛霞

老年是腫瘤的高發(fā)期[1]，且隨著人口老齡化進程加速，老年病人在腫瘤患病人群中所占比例不斷增加，預計到2030年，老年腫瘤病人將占新發(fā)腫瘤病人的70%[2],老年腫瘤人群備受矚目。經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheters,PICC)因具有留置時間長、保護外周靜脈、減輕穿刺痛苦等優(yōu)點，廣泛應用于腫瘤病人中。雖然優(yōu)點眾多，但PICC導管帶管期間也會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，這些并發(fā)癥不僅會增加病人的痛苦和經(jīng)濟負擔，還會延誤治療，甚至引起死亡。因此，降低并發(fā)癥的發(fā)生至關重要。認知功能是指人體大腦從外界環(huán)境獲取信息后經(jīng)加工轉(zhuǎn)換為內(nèi)在心理活動，并將獲取的知識有效應用的過程，具體包括記憶能力、語言能力、執(zhí)行能力、計算與判斷能力等方面。認知功能中的一項或多項受損，影響個體的日?；蛏鐣顒幽芰?，則被稱為認知功能障礙[3]。認知功能障礙病人往往存在自我管理能力降低[4]，而自我管理能力與PICC帶管期間的并發(fā)癥發(fā)生息息相關[5]。目前關于認知障礙與老年腫瘤PICC置管病人并發(fā)癥發(fā)生風險的相關研究較少，本研究旨在探討認知功能對老年腫瘤病人PICC導管相關并發(fā)癥的影響，為并發(fā)癥的預防及干預提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月—2019年6月在我院置入PICC導管的306例老年腫瘤病人為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②首次置入PICC導管；③病理診斷為惡性腫瘤；④自愿參與本研究。排除標準：①血液系統(tǒng)惡性腫瘤；②無法正常交流。本研究已通過倫理委員會批準。

1.2 研究工具 采用問卷調(diào)查法進行本次研究，問卷內(nèi)容分為3部分。①一般資料：包括病人的社會人口學特征，如年齡、性別、文化程度等；疾病相關情況，如疾病種類、慢性疾病發(fā)生情況等。②PICC導管資料：包括并發(fā)癥的種類、發(fā)生頻次以及并發(fā)癥的干預結(jié)果等。③簡易精神認知狀態(tài)問卷(Short Portable Mental Status Questionnaire,SPMSQ)[6]：該問卷由Pfeiffer于1975年編制，從定向力、短期和長期記憶力及計算能力4個方面來評估老年人的精神認知狀態(tài)，具有良好的信效度，重測信度為0.82。該問卷包含10個條目，每個條目回答正確得0分，回答錯誤得1分，得分范圍0～10分。評分標準：0～2分為認知功能完整；3～4分為認知功能輕微受損；5～7分為認知功能中度受損；8～10分為認知功能嚴重受損。

1.3 資料收集方法 在獲得研究對象的同意后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查人員采用統(tǒng)一語言進行問卷調(diào)查。病人的一般資料在置管前記錄，SPMSQ問卷在拔管時記錄，PICC導管相關并發(fā)癥在發(fā)生時隨時記錄。

2 結(jié)果

2.1 老年腫瘤病人的一般情況及人口學特征 本次調(diào)查中共納入306例老年腫瘤病人，有102例病人置入PICC導管后發(fā)生了導管相關并發(fā)癥，設為并發(fā)癥組；204例病人在PICC導管置入至拔除導管期間未發(fā)生導管相關并發(fā)癥，設為無并發(fā)癥組。兩組病人在人口學特征方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),認知功能得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組老年腫瘤病人人口學特征及認知功能情況比較

2.2 兩組老年腫瘤病人認知功能情況比較(見表2)

表2 兩組老年腫瘤病人認知功能情況比較 單位：例(%)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 在102例并發(fā)癥組病人中共出現(xiàn)各類PICC導管相關并發(fā)癥129例次。感染29例次，占22.48%，其中局部感染28例次；導管相關靜脈血栓27例次，占20.93%；導管異位41例次，占31.78%；導管堵塞32例次，占24.81%；其他并發(fā)癥3例次，占2.33%。

2.4 認知功能與老年腫瘤病人PICC相關并發(fā)癥發(fā)生風險的相關性分析 Spearman分析結(jié)果顯示，認知功能與并發(fā)癥的發(fā)生呈正相關(r=0.310,P=0.000)。

3 討論

3.1 老年腫瘤病人的認知功能狀況不容樂觀 本研究結(jié)果顯示，并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組病人認知功能障礙的人數(shù)占比均較大，分別為48.04%和33.82%。并發(fā)癥組輕度認知功能障礙病人比例明顯高于無并發(fā)癥組，分別為35.29%和20.59%。社區(qū)60歲以上老人輕度認知功能障礙發(fā)生率為20.10%，與無并發(fā)癥組病人輕度認知功能障礙占比接近，而并發(fā)癥組病人輕度認知功能障礙占比明顯高于這一水平[7]。輕度認知功能障礙是介于正常認知能力和癡呆之間的一種臨床狀態(tài),其特點是病人出現(xiàn)超出其年齡范圍的記憶力下降[8]。由于輕度認知功能障礙的早期癥狀不突出，人們普遍認為是正常老化的自然現(xiàn)象，因此病人的輕度認知功能障礙不易被覺察。PICC導管置入后，病人需要掌握導管相關護理知識，涉及導管的維護、帶管肢體活動、并發(fā)癥的識別及應急處理等方面，以預防PICC導管相關并發(fā)癥的發(fā)生。對于輕度認知功能障礙老年腫瘤置管病人，記憶導管護理知識并執(zhí)行導管護理存在很大的難度，導管護理不當易引起并發(fā)癥的發(fā)生。因此，應采取措施識別輕度認知功能障礙的病人，并對該類病人實施個性化的教育方式以提高其導管自護能力。中度或重度認知功能障礙的病人一般癥狀表現(xiàn)比較明顯，易引起家屬及護理人員的關注及照護，因而導管護理能力明顯提高。

3.2 認知功能障礙是老年腫瘤病人PICC相關并發(fā)癥發(fā)生的危險因素 本研究結(jié)果顯示，并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組病人認知功能得分比較差異有統(tǒng)計學意義，且相關性分析顯示認識功能得分與并發(fā)癥發(fā)生呈正相關。本研究中病人導管異位、導管堵塞、感染和導管相關靜脈血栓4類并發(fā)癥占比較大，分別為31.78%、24.81%、22.48%、20.93%。PICC導管異位包括原發(fā)性異位和繼發(fā)性異位[9]，本研究中病人均為繼發(fā)性異位。繼發(fā)性異位指在導管留置期間，導管尖端異位至上腔靜脈以外的位置,其可能與手臂或頸部的活動、胸腔內(nèi)壓的改變(如咳嗽和嘔吐)等有關[10]。繼發(fā)性異位容易引起導管堵塞、血栓、液體滲漏等，特別是導管堵塞，常常伴隨繼發(fā)性異位發(fā)生。為了減少繼發(fā)性異位的發(fā)生，PICC導管帶管病人需要遵循一系列的活動注意事項，比如不可大范圍旋轉(zhuǎn)手臂，不可快速過度彎腰，劇烈咳嗽或頻繁嘔吐時應采取措施降低咳嗽或嘔吐的強度。認知功能障礙與老年腫瘤PICC置管病人繼發(fā)性導管異位密切相關，可能與病人不能正確執(zhí)行活動注意事項有關。感染是常見的PICC導管相關并發(fā)癥，導管相關感染分為局部感染和導管相關血流感染(CRBSI)，本研究29例感染病人中28例為局部感染。定時導管維護可起到預防感染的作用[11]，導管維護一般為1周1次，如出現(xiàn)滲血滲液、貼膜松脫等異常情況應及時進行導管維護。認知功能障礙的病人在導管維護的頻率、異常癥狀的識別及處理方式等方面，記憶和辨識能力減弱，因此容易引發(fā)感染。導管相關靜脈血栓是PICC導管的嚴重并發(fā)癥，靜脈血栓可引起患側(cè)肢體疼痛、腫脹，嚴重者可發(fā)生肢體壞死，栓子脫落導致腦栓塞、肺栓塞等，甚至引起病人死亡[12]。導管相關靜脈血栓主要與血流緩慢和血液高凝狀態(tài)有關。腫瘤是靜脈血栓的危險因素[13],腫瘤可使血栓發(fā)生率增高4.1倍，化療使血栓發(fā)生率增高6.5倍[14]，腫瘤病人置管后導管相關靜脈血栓發(fā)生率為其他病人的3.1倍[15]。腫瘤細胞可直接活化凝血系統(tǒng)，通過與機體細胞相互作用或表達促凝血因子促進血栓形成，腫瘤細胞也可直接侵犯血管或通過分泌血管穿透性因子而損傷內(nèi)皮細胞[16]?；熞鸬南到y(tǒng)不良反應，如惡心、腹脹、食欲下降降低了液體攝入，嘔吐增加了消化液排出均能加重血液的高凝狀態(tài)。有意識地增加飲水可以起到降低血液凝固狀態(tài)的作用。由于年齡、腫瘤化療等因素的影響，老年腫瘤病人臥床時間延長，活動時間減少，長時間臥床使得血流瘀滯，增加了靜脈血栓發(fā)生的風險。研究發(fā)現(xiàn)適當?shù)幕顒?，比如置管?cè)肢體的握拳活動、握力器鍛煉、手指操等[17-19]，有助于改善置管側(cè)肢體血液循環(huán)，從而預防導管相關靜脈血栓的發(fā)生及降低血栓的嚴重程度。另有研究發(fā)現(xiàn)，溫和灸能影響血液流變學，有效防止胃腸道惡性腫瘤病人PICC置管后血栓的形成[20]。認知功能障礙的老年腫瘤PICC置管病人缺乏主動增加飲水和活動的意識，因而易發(fā)生導管相關靜脈血栓。

4 小結(jié)

老年腫瘤PICC置管病人并發(fā)癥的發(fā)生與認知功能障礙密切相關。特別是輕度認知功能障礙的病人，因其癥狀不明顯、日常生活受影響較小等特點易被忽視。醫(yī)護人員應重視對老年PICC置管病人認知功能的評估，對于認知功能障礙的病人采取針對性的健康教育措施，同時可將病人家屬納入健康教育中。本研究為單中心的回顧性研究，選擇研究對象時可能存在選擇偏倚，另外研究樣本量較小，可能對探究的結(jié)果產(chǎn)生影響，今后可以多中心聯(lián)合，增加研究結(jié)果的說服力。