1例第2次使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉致過敏性休克病人的搶救

康 瑩

注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉是第三代頭孢菌素頭孢哌酮鈉和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦鈉按1∶1或2∶1比例組成的復(fù)方制劑[1]，該藥對(duì)包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌在內(nèi)的革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及厭氧菌均有明顯的抗菌作用，具有高效、廣譜、低毒等優(yōu)點(diǎn)[2]，但隨著在臨床的廣泛應(yīng)用，其藥物不良反應(yīng)病例數(shù)逐漸增多，并呈多樣化趨勢(shì)。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉嚴(yán)重不良反應(yīng)問題較為突出，可引起全身性及呼吸系統(tǒng)損害、血液系統(tǒng)反應(yīng)、菌群失調(diào)等[3]，嚴(yán)重者可引起過敏性休克甚至死亡，其中過敏性休克占嚴(yán)重不良反應(yīng)的38%左右[4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約有37%的病人在皮膚過敏試驗(yàn)(以下簡稱皮試)陰性的情況下發(fā)生了過敏性休克，19%的病人因未做皮試發(fā)生過敏性休克[5]。本院廣泛應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉均不作皮試，本例病人2個(gè)月前在外院曾使用該藥無不良反應(yīng)，在本院第2次用藥2 min后即發(fā)生嚴(yán)重過敏性休克，極少見，現(xiàn)將病例報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，女，67歲，主因“反復(fù)咳嗽咳痰10余年加重伴喘息2月余”，于2019年5月10日入院治療，病人既往使用二羥丙茶堿藥物出現(xiàn)全身煩躁、胸悶、心悸，無食物過敏史，2個(gè)月前(2019年2月25日)因肺部感染、右側(cè)胸腔積液就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、左氧氟沙星治療3 d，過程順利。本次入院查體：體溫36.8 ℃，心率82 /min，呼吸20 /min，血壓129/71 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),意識(shí)清楚，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及彌漫性哮鳴音及痰鳴音，心律規(guī)整，雙下肢無水腫，雙手遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)呈天鵝頸，雙手指輕度杵狀指，診斷為肺部感染、支氣管擴(kuò)張。入院后給予病人化痰平喘治療并給予異丙托溴銨霧化吸入緩解氣道痙攣，完善痰病原學(xué)檢查協(xié)助評(píng)估，2019年5月17日病人痰培養(yǎng)回報(bào)：銅綠假單胞菌(++++)，根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果給予病人0.9%氯化鈉注射液100 mL+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g靜脈輸液，初始滴速為每分鐘40滴，約2 min后病人訴全身瘙癢，喘憋明顯，考慮藥物過敏可能，立即停止輸液，更換輸液器及液體，并立即通知醫(yī)生，給予病人鼻導(dǎo)管吸氧(5 L/min)，在隨后的5 min內(nèi)病人出現(xiàn)手足抽搐，口唇發(fā)紺，立即給予病人腎上腺素1 mg皮下注射，心電監(jiān)測(cè)，舌墊預(yù)防舌咬傷，備好負(fù)壓吸引，接著病人發(fā)生意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，四肢濕冷，對(duì)光反射遲鈍，心率49 /min，血壓75/55 mmHg,血氧飽和度66%，立即給予地塞米松5 mg靜脈注射，更換儲(chǔ)氧面罩吸氧15 L/min,隨即病人脈搏摸不到，血壓測(cè)不到，呼吸心跳停止，立即給予病人雙人心肺復(fù)蘇、簡易呼吸器輔助呼吸，經(jīng)家屬同意后給予病人經(jīng)口氣管插管，插管后及時(shí)給予病人吸痰，同時(shí)再次給予腎上腺素1 mg、地塞米松5 mg靜脈注射，建立雙靜脈通道給予5%碳酸氫鈉250 mL靜脈輸注，去甲腎上腺素2 mg加入生理鹽水100 mL緩慢靜脈輸注，20 min后病人意識(shí)恢復(fù)，心率166 /min,血壓83/50 mmHg，血氧飽和度100%，給予病人復(fù)方氯化鈉500 mL快速靜脈輸注，5 min后觀察病人心率120 /min，血壓112/67 mmHg，呼吸15 /min，血氧飽和度100%，病人肢體轉(zhuǎn)暖、口唇發(fā)紺消失、能正確回答問題后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，2 d后病人拔除氣管插管并轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。因用藥原因給予病人更換抗生素，10 d后病人病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

2.1 頭孢菌素類藥物的皮試問題

2.1.1 目前臨床上對(duì)使用頭孢菌素類藥物是否需要進(jìn)行皮試 長期以來存在爭議[6]，同時(shí)也存在著醫(yī)患糾紛的潛在法律因素。在國際上觀點(diǎn)并不一致：由于國外抗生素生產(chǎn)工藝高、技術(shù)成熟、含雜質(zhì)少，因此在歐美大部分國家不進(jìn)行頭孢菌素過敏試驗(yàn)，只是強(qiáng)調(diào)當(dāng)病人有青霉素、頭孢菌素過敏史時(shí)禁止使用[7]，而美國過敏、哮喘和免疫學(xué)會(huì)、英國過敏和臨床免疫學(xué)會(huì)及歐洲變態(tài)反應(yīng)和臨床免疫學(xué)會(huì)均推薦進(jìn)行頭孢菌素皮試[8],在韓國一些醫(yī)院進(jìn)行頭孢菌素皮試,但皮試濃度方式、方法不同，對(duì)皮試結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)也不相同[9]。在我國沒有標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的頭孢菌素皮試應(yīng)用指南，吳敏等[10]在文章提到2015年版《中華人民共和國藥典》對(duì)頭孢菌素藥物用藥前是否進(jìn)行皮試未做明確規(guī)定，《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》[11]明確規(guī)定頭孢菌素類藥物用藥前需做皮試,而《中國國家處方集》[12]規(guī)定依據(jù)藥品說明書決定是否進(jìn)行頭孢菌素皮試。筆者查閱本院正在使用的頭孢菌素類藥品說明書，未查到具體的皮試方法、濃度、劑量及判斷結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)等說明，大部分藥品說明書中只注明“對(duì)青霉素過敏者慎用，對(duì)頭孢菌素過敏者禁用”，而國家衛(wèi)生相關(guān)部門未推出統(tǒng)一的操作規(guī)范和流程，因此造成不同醫(yī)院頭孢菌素皮試方法不一，給臨床工作帶來安全隱患和潛在醫(yī)患糾紛。

2.1.2 皮試液的選擇 不同醫(yī)院對(duì)于頭孢菌素類藥物的皮試問題標(biāo)準(zhǔn)不一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,目前臨床醫(yī)院有以下幾種處理方法：①由于頭孢菌素高效、低毒、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，因此有些醫(yī)院不做皮試直接使用；②有些醫(yī)院為求安全，以原藥稀釋后作為皮試液來源；③有些醫(yī)院以青霉素作為皮試液代替頭孢菌素皮試；④有些醫(yī)院一律用擬用的頭孢菌素做皮試；⑤有些醫(yī)院先用青霉素皮試，結(jié)果陽性者再用原藥稀釋后皮試[6,13-14]。筆者認(rèn)為用藥前必須進(jìn)行頭孢菌素原液皮試，不能用青霉素或其他頭孢菌素類藥物來代替，且皮試液應(yīng)與注射藥物同批次，還應(yīng)新鮮配制。

2.1.3 皮試液的濃度 目前國內(nèi)對(duì)頭孢菌素皮試液濃度未做統(tǒng)一要求，《護(hù)理管理與臨床技術(shù)規(guī)范》(2003年浙江大學(xué)出版社)、《新編藥物學(xué)》(第16版)要求頭孢菌素皮試液濃度為300 μg/mL[15-16]，《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》規(guī)定的頭孢菌素皮試液濃度為250～500 μg/mL[17]，同時(shí)《藥物手冊(cè)》《臨床藥物學(xué)》《新編常用藥物手冊(cè)》建議濃度為500 μg/mL[10],可見目前臨床使用頭孢菌素皮試液的濃度250～1 000 μg/mL，存在較大差異，希望國家衛(wèi)生管理部門加強(qiáng)研究和論證，制定科學(xué)統(tǒng)一的臨床標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)臨床工作。

2.1.4 建議 由于頭孢菌素的皮試液濃度、配制方法及結(jié)果判斷缺乏科學(xué)、統(tǒng)一、實(shí)用的權(quán)威應(yīng)用指南，建議衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)組織業(yè)內(nèi)權(quán)威專家、學(xué)者制定具體的皮試指導(dǎo)原則，在審批藥品說明書時(shí)應(yīng)明確要求皮試具體操作方法，加強(qiáng)行業(yè)規(guī)范和道德約束，改變目前的混亂狀態(tài)，以保證臨床用藥安全，同時(shí)也為醫(yī)務(wù)人員提供有力的法律保障。

2.2 過敏性休克問題

2.2.1 頭孢菌素類藥物過敏的發(fā)生機(jī)制 頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉是頭孢哌酮和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑，其具有R1和R2兩個(gè)側(cè)鏈，R1側(cè)鏈可引起免疫球蛋白E介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)，使機(jī)體成致敏狀態(tài)，當(dāng)致敏者再次接觸此類抗原時(shí)，可能介導(dǎo)橋聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致組胺、乙酰膽堿等活性物質(zhì)的釋放，可引起支氣管平滑肌收縮造成呼吸困難，毛細(xì)血管擴(kuò)張滲出增加，微循環(huán)障礙，大量血液淤積在微循環(huán)內(nèi)，使回心血量和心輸出量急劇減少，血壓下降，由此產(chǎn)生的過敏性休克為速發(fā)型過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可致死亡[18-19]。過敏性休克屬于Ⅰ型超敏反應(yīng)，起病急，發(fā)展快，多無征兆。分析該病人過敏原因：病人2個(gè)月前接受過1次頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的治療，未發(fā)生過敏，可能為致敏階段，此次用藥后使機(jī)體處于激發(fā)和效應(yīng)階段，從而引起局部和全身的過敏反應(yīng)。

2.2.2 在臨床護(hù)理工作中使用該藥時(shí)的注意事項(xiàng) ①用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問病人過敏史、用藥史、家族史、是否為過敏體質(zhì)，對(duì)青霉素、頭孢菌素、舒巴坦類藥物過敏者應(yīng)禁用，告知病人用藥期間及停藥后15 d內(nèi)避免飲酒[20]或食用含有乙醇成分的藥物或食物，警惕雙硫侖反應(yīng)的發(fā)生[21]，同時(shí)做好病人及家屬的宣教工作，使病人對(duì)治療有充分的認(rèn)識(shí)和思想準(zhǔn)備，避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。②用藥30 min內(nèi)是過敏性休克發(fā)生的高峰期，醫(yī)護(hù)人員在輸液過程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病人生命體征的變化，尤其是對(duì)老年病人、過敏體質(zhì)者及嬰幼兒，在首次使用該藥時(shí)應(yīng)降低藥物濃度，嚴(yán)格控制滴速，以每分鐘30～40滴為宜。傾聽病人的主訴，治療盤內(nèi)備好腎上腺素等搶救藥品，一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)立即停藥，通知醫(yī)生全力搶救，保持病人呼吸道通暢，給予抗過敏、抗休克、升壓、擴(kuò)容、糾酸等治療。③用藥后詢問病人有無不適，警惕遲發(fā)型過敏性休克的發(fā)生[22]。

本病例提示：無論頭孢菌素是否曾經(jīng)使用過，均應(yīng)警惕過敏性休克的發(fā)生，不能認(rèn)為注射l次甚至多次均無反應(yīng)就不會(huì)發(fā)生過敏反應(yīng)。由于該例病人為過敏體質(zhì)，因此在用藥過程中應(yīng)嚴(yán)格按照說明書規(guī)定的用法用量給藥，一定要加強(qiáng)巡視，濃度不能過高，速度不能過快。在臨床護(hù)理工作中，組織護(hù)士定期學(xué)習(xí)，時(shí)刻增強(qiáng)安全防范意識(shí)，預(yù)防或減少差錯(cuò)事故的發(fā)生，同時(shí)護(hù)士應(yīng)具備敏銳的觀察力和判斷能力，了解抗生素的使用方法及出現(xiàn)過敏反應(yīng)后的搶救知識(shí)，在搶救中保持頭腦冷靜，動(dòng)作迅速，積極準(zhǔn)確地配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。