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    嚴重創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激障礙的危險因素及護理干預(yù)

    2021-05-11 00:12:26陳朗春王振穩(wěn)
    全科護理 2021年13期
    關(guān)鍵詞:毒血癥家屬障礙

    陳朗春,王振穩(wěn)

    隨著高空作業(yè)和交通的不斷發(fā)展,導(dǎo)致意外事故的發(fā)生率越來越高,進而導(dǎo)致嚴重創(chuàng)傷的發(fā)生率也隨之升高[1]。創(chuàng)傷作為一種常見的負性事件,在發(fā)生后會影響病人的方方面面,隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展,嚴重創(chuàng)傷的致死率明顯下降,但是創(chuàng)傷為病人帶來的心理痛苦卻困擾著大多數(shù)病人[2]。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumaticstressdisorder,PTSD)是指人在遭遇超乎尋常的危險性、災(zāi)難性事件后,延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)存在的一種精神障礙[3-4]。這種精神障礙表現(xiàn)會使病人在創(chuàng)傷恢復(fù)后還不斷出現(xiàn)闖入性的創(chuàng)傷事件回憶,進而出現(xiàn)情緒異常、性格改變,嚴重時還會出現(xiàn)認知紊亂、回避社會、甚至自殺等問題[5-6],嚴重困擾著病人和家庭日后的正常生活,因此臨床中應(yīng)該加以重視。為減少嚴重創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的出現(xiàn),本次研究對嚴重創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激障礙的危險因素進行了調(diào)查分析,并針對調(diào)查結(jié)果提出了護理對策?,F(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2017年1月—2019年6月我院共收治創(chuàng)傷病人3 126例,其中嚴重創(chuàng)傷病人340例,男215例,女125例;年齡19~68(48.31±6.36)歲;創(chuàng)傷類型:開放性126例,閉合性214例。340例嚴重創(chuàng)傷病人中有122例病人發(fā)生了創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,將其作為應(yīng)激障礙組,其余218例嚴重創(chuàng)傷病人未發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,將其作為對照組。本次研究經(jīng)我院倫理委員會同意,入選病人和家屬均簽署研究知情同意書。

    1.2 納入與排除標準 納入標準:①首次發(fā)生嚴重創(chuàng)傷,均為四肢創(chuàng)傷或骨折創(chuàng)傷;②傷后12 h內(nèi)入院救治;③年齡≤70歲;④臨床資料完整。排除標準:①合并惡性腫瘤病人;②創(chuàng)傷前存在心、腦、肝、腎重要臟器嚴重病變病人;③創(chuàng)傷前存在精神疾病病人;④死亡病例;⑤嚴重抗拒治療病人;⑥預(yù)后≤6個月的病人;⑦由于其他因素無法配合研究者。

    1.3 調(diào)查工具和方法 ①創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙:參照劉賢臣等[7-8]編制的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表(Post-Traumatic Stress Disorder Self-rating Scale,PTSD-SS),該量表有5個維度,分別為創(chuàng)傷事件的主觀評定、反復(fù)重現(xiàn)體驗、回避癥狀、警覺性增高和社會功能受損,共24個條目,采用5級評分(1~5分),量表總得分≥50分且持續(xù)時間≥1個月可診斷為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,納入本次研究的應(yīng)激障礙組。②病人一般資料和病情狀況:本次研究自行設(shè)計“病人一般資料和病情狀況調(diào)查問卷”,一般資料部分包括病人的性別、年齡、家庭收入、婚姻狀況、性格特征;病情狀況部分包括急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分、創(chuàng)傷類型、是否合并膿毒血癥、是否合并休克等并發(fā)癥、是否進行機械通氣、是否留有殘疾、是否進行持續(xù)血液過濾等。由責任護士向病人和家屬講解本次研究的目的及意義,在取得同意后,用統(tǒng)一性語言向其解釋問卷和量表的內(nèi)容,指導(dǎo)其客觀真實作答。本次研究問卷發(fā)放340例,回收340例,回收率為100%。

    2 結(jié)果

    2.1 嚴重創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激障礙的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,內(nèi)向人格、APACHE Ⅱ評分≥20分、開放性創(chuàng)傷、合并休克或膿毒血癥、進行機械通氣、持續(xù)血液過濾和遺留殘疾的嚴重創(chuàng)傷病人發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的比例明顯更高(P<0.05),具體結(jié)果見表1。

    2.2 嚴重創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激障礙危險因素的Logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量納入Logistic回歸分析模型,結(jié)果顯示,內(nèi)向人格、APACHE Ⅱ評分≥20分、開放性創(chuàng)傷、合并休克、合并膿毒血癥、遺留殘疾是嚴重創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激障礙的獨立危險因素(P<0.05),具體結(jié)果見表2。

    表2 嚴重創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激障礙危險因素的Logistic回歸分析

    3 討論

    3.1 嚴重創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激障礙的危險因素分析 ①病人性格特征:本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)向型人格是嚴重創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激障礙的獨立危險因素。這主要是由于內(nèi)向型人格特征的病人在日常生活中不善于與人溝通交流,在發(fā)生嚴重創(chuàng)傷后也不能夠主動地表達內(nèi)心感受和尋求緩解心理障礙的外界資源,導(dǎo)致不良情緒積壓越來越多[9]。再加上創(chuàng)傷本身帶來的生理痛苦,病人找不到積極正確的創(chuàng)傷后應(yīng)對方式,導(dǎo)致嚴重創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激障礙的風(fēng)險較高[10-11]。梁冰等[12]研究指出,人格特征作為社會心理行為因素的主體,對人的思維和行為具有指導(dǎo)甚至決定作用,由于內(nèi)向型人格病人不善于釋放壓力和緩解應(yīng)激事件,不容易平穩(wěn)地渡過創(chuàng)傷期,導(dǎo)致創(chuàng)傷后長期存在應(yīng)激障礙的狀態(tài)。②創(chuàng)傷類型:本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),開放性創(chuàng)傷也是嚴重創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激障礙的獨立危險因素。這主要是因為開放性創(chuàng)傷發(fā)生時病人的機體內(nèi)部組織在外界發(fā)生暴露,病人在親眼看見內(nèi)部組織外露于外界并發(fā)生嚴重損傷和疼痛后,在日后很容易發(fā)生重復(fù)體驗[13]。此外,開放性創(chuàng)傷病人往往會遺留瘢痕增生甚至毀容或身體畸形等,在創(chuàng)傷后漫長的康復(fù)過程中病人自覺自我形象紊亂,長期面對著機體和皮膚殘缺,不容易擺脫對創(chuàng)傷事件的痛苦回憶,沉浸在痛苦中,對外界活動進行回避和抗拒,進而導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生[14-15]。③病情狀況:本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),APACHE Ⅱ評分≥20分、合并休克和膿毒血癥等病情狀況均是嚴重創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激障礙的獨立危險因素。這主要是因為上述病情狀況往往提示病人預(yù)后不良[16]。APACHE Ⅱ評分是臨床中危重疾病常用的病情評估系統(tǒng),該量表包含了機體的各個系統(tǒng),評估結(jié)果可靠,評分越高表明病人的急性生理和慢性健康狀況越差,進一步提示病人預(yù)后不良[17]。休克和膿毒血癥是臨床中糾正難度較大的并發(fā)癥,嚴重創(chuàng)傷病人發(fā)生休克和膿毒血癥會明顯增加治療的難度,還會引發(fā)或加重全身癥狀。上述因素均是提示病人病情難以糾正的表現(xiàn),因此病人一旦發(fā)生,將會進一步降低治療信心,加重心理和經(jīng)濟負擔,導(dǎo)致病人長期處于疾病痛苦中,誘發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生[18-19]。④后遺癥:本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),遺留殘疾的病人在發(fā)生嚴重創(chuàng)傷后更容易出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。這主要是因為病人在發(fā)生創(chuàng)傷后遺留殘疾往往是終身的,病人在面對自身殘疾時往往會再次想到創(chuàng)傷事件,再次回憶和體驗創(chuàng)傷帶來的痛苦,進而導(dǎo)致病人無法真正走出創(chuàng)傷事件,發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[20]。

    3.2 嚴重創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的預(yù)防和護理對策 結(jié)合本次研究調(diào)查結(jié)果,為減少嚴重創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生,臨床中在明確危險因素后應(yīng)進行針對性的護理干預(yù)。①心理干預(yù):嚴重創(chuàng)傷病人在創(chuàng)傷后很長時間內(nèi)對創(chuàng)傷事件不愿提及,因此護理人員在詢問病情時注意交談方式,運用參與性技術(shù)傾聽病人表述,鼓勵病人多多表達感受,通過共情和接納消除或減輕病人的恐懼感;運用支持性和暗示性語言幫助病人轉(zhuǎn)移創(chuàng)傷事件帶來的身心痛苦;勸導(dǎo)家屬多陪伴病人,給予病人充足的經(jīng)濟、生活和情感支持,多與病人分享生活趣事,引導(dǎo)正性情緒和思維,減少病人回避行為和恐懼心理。②加強對病人和家屬的健康教育:創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙屬于精神心理性疾病,臨床癥狀比較特殊,病人、家屬以及與病人密切相關(guān)的其他社會關(guān)系若不能對該疾病有一個正確認知,則會導(dǎo)致病人的親情和社會支持性降低,影響甚至加重病人的精神心理問題。因此,護理人員應(yīng)糾正病人家屬和其他照顧者對該病的不良認知,首先消除家屬的恐懼心理,指導(dǎo)家屬參與病人的心理護理、放松訓(xùn)練、脫敏治療和功能重建的計劃,為病人提供良好的支持。③放松訓(xùn)練:對于焦慮、恐懼、情緒易激惹的病人,應(yīng)該指導(dǎo)其進行放松訓(xùn)練,包括深呼吸、全身肌肉松弛練習(xí)、冥想等。指導(dǎo)病人躺在床上,上肢自然擺放于兩側(cè),調(diào)整呼吸,根據(jù)護士的指令進行緩慢有節(jié)奏的深呼吸;或指導(dǎo)病人閉上眼睛想象自己一直向往的場景和畫面;教會病人各種放松技巧,指導(dǎo)病人反復(fù)練習(xí)、自行應(yīng)用。④脫敏治療:病人熟練掌握放松技巧后,為其制訂脫敏訓(xùn)練計劃。首先對引發(fā)病人情緒激動的刺激因素和情景進行排列,指導(dǎo)病人進入最低等級刺激或情境中,然后立即開始進行反復(fù)多次的放松,直到該刺激因素或情景不會讓病人情緒激動,如此一級一級地指導(dǎo)病人進行脫敏訓(xùn)練,直到病人能夠?qū)棺罡叩燃壍拇碳?,并且在該刺激出現(xiàn)時可以自行運用放松技巧來脫敏。⑤功能重建:嚴重創(chuàng)傷病人發(fā)生創(chuàng)傷后心理、生理和社會功能都會受到嚴重影響,因此在疾病康復(fù)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上還應(yīng)對病人的生活、工作和社會等方面進行合理指導(dǎo)。指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)有效的心理應(yīng)對機制,在疾病恢復(fù)期鼓勵病人多進行肢體康復(fù)鍛煉、多參加社會活動、多閱讀書籍、多與身邊的人進行交流,逐漸消除病態(tài)和病態(tài)心理,早日恢復(fù)到正常生活狀態(tài),進而回歸社會。韓夢霏等[21]研究指出,社會網(wǎng)絡(luò)在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的康復(fù)過程中發(fā)揮著重要作用,因此家屬可以引導(dǎo)病人多進行社會網(wǎng)絡(luò)活動,緩解病人癥狀。⑥建立隨訪機制:在病人出院前詳細記錄其聯(lián)系方式(電話、QQ、微信)、家庭住址,然后利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)建立公眾號、微信群、QQ群等平臺,引導(dǎo)病人和家屬實名加入,出院后定期進行電話隨訪和視頻訪視,記錄病人病情變化,了解病人創(chuàng)傷后心理恢復(fù)情況,對有應(yīng)激障礙獨立危險因素的病人進行重點關(guān)注,再次評估病人應(yīng)激障礙的癥狀,為病人提供個體化、延續(xù)性的護理干預(yù)。

    綜上所述,嚴重創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生受多種因素影響,內(nèi)向人格、APACHE Ⅱ評分高、開放性創(chuàng)傷、合并休克或膿毒血癥、遺留殘疾等均是嚴重創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激障礙的獨立危險因素,因此臨床應(yīng)該提高警惕,采取有效的干預(yù)措施降低嚴重創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生風(fēng)險。

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