專病護(hù)理的個(gè)案管理模式在行PTCD的梗阻性黃疸病人中的應(yīng)用效果

賈自玲

專病護(hù)士(special disease nurse)是指護(hù)士主選一種?？萍膊?，并進(jìn)行相關(guān)疾病的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，在工作中將此類疾病作為重點(diǎn)研究對(duì)象,不斷學(xué)習(xí)并將該領(lǐng)域先進(jìn)的?？谱o(hù)理理念、護(hù)理技術(shù)及方法應(yīng)用于臨床實(shí)踐,不斷提高臨床護(hù)理質(zhì)量，逐步發(fā)展成該疾病的臨床護(hù)理專家[1-3]。運(yùn)用醫(yī)護(hù)成組模式，專病護(hù)士護(hù)理相應(yīng)疾病病人，利用專業(yè)化的專科知識(shí)及臨床實(shí)踐技術(shù)更好地發(fā)揮專業(yè)特長，深化單病種的護(hù)理實(shí)踐，可以達(dá)到不斷提高?？谱o(hù)理內(nèi)涵的目的[4]。個(gè)案管理是一種以病人為中心的整合性照護(hù)服務(wù)方法，關(guān)系到多學(xué)科知識(shí)，注重各個(gè)科室成員間的合作，以個(gè)案為中心、以綜合和提供服務(wù)為重點(diǎn)[5]。據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)惡性腫瘤病人實(shí)施個(gè)案管理，不但提高了病人的治療效果，也提高了病人的生活質(zhì)量，同時(shí)也減少了并發(fā)癥的發(fā)生[6-8]。

梗阻性黃疸是由于各種原因?qū)е履懝塥M窄或梗阻，導(dǎo)致肝功能損傷、膽汁淤積等一系列癥狀，如鞏膜及全身皮膚黏膜的黃染、食欲減退、體質(zhì)消瘦、腹痛、小便赤黃、大便呈陶土色，甚至寒戰(zhàn)、高熱等癥狀[9]。隨著介入醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流(PTCD)術(shù)因簡(jiǎn)單微創(chuàng)、效果顯著、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為梗阻性黃疸的首選治療方案[10-11]。但引流管置入給病人生活帶來諸多不便，引流管滑脫、局部感染等情況較為常見。國內(nèi)采用專病護(hù)理的個(gè)案管理模式對(duì)行PTCD的病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的文獻(xiàn)較少，本研究對(duì)行PTCD術(shù)的梗阻性黃疸病人采用專病護(hù)理的個(gè)案管理模式取得了明顯效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2017年12月和2018年2月—2018年12月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科一病區(qū)且首次診斷為梗阻性黃疸的病人130例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)、超聲等檢查確診為梗阻性黃疸；②能正常溝通；③知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的心肺腎功能不全；②合并嚴(yán)重的凝血功能障礙；③精神異常。將入選病人按照入院時(shí)間的先后順序分為對(duì)照組65例(2017年1月—2017年12月入院)，觀察組65例(2018年2月—2018年12月入院)。兩組病人年齡、性別及文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用專病護(hù)理的個(gè)案管理模式，即由專病護(hù)士對(duì)病人行專病護(hù)理，以個(gè)案管理的模式給予病人實(shí)施護(hù)理服務(wù)。

1.2.1 專病護(hù)理 即由專病責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的病情進(jìn)行全面評(píng)估，并了解病人的治療方案，掌握此類疾病病人的重要指標(biāo)如直接膽紅素、總膽紅素及肝功能檢查指標(biāo)，了解病人的心理狀況、術(shù)中配合體位及注意事項(xiàng)、術(shù)后病人的生命體征、并發(fā)癥等[12]。術(shù)前向病人詳細(xì)講解PTCD的具體操作步驟，實(shí)施PTCD的必要性與重要性，術(shù)中的配合及術(shù)后并發(fā)癥。給予病人觀看手術(shù)視頻，使病人更加形象地了解手術(shù)方式，并增加病人的配合度[13-14]。術(shù)后常見的并發(fā)癥包括發(fā)熱、膽道引流管的滑脫、穿刺處滲液、膽道出血、膽瘺、膽汁性腹膜炎等。

1.2.1.1 術(shù)前護(hù)理 ①避免皮膚的破潰感染。由于病人膽汁排泄障礙，導(dǎo)致膽鹽沉積，引起皮膚瘙癢，術(shù)前給予病人溫水擦浴，避免使用護(hù)膚用品再次引起皮膚刺激；給予病人剪短指甲，避免抓破皮膚引起皮膚感染。②做好飲食護(hù)理。給予病人高熱量、高維生素、清淡易消化的食物，避免油膩、辛辣刺激性食物。③指導(dǎo)病人進(jìn)行術(shù)前屏氣呼吸鍛煉。術(shù)前屏氣呼吸的鍛煉可明顯提高醫(yī)生的穿刺成功率，減少病人手術(shù)時(shí)間及射線輻射時(shí)間。

1.2.1.2 術(shù)后護(hù)理 ①一般護(hù)理：術(shù)后給予病人心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，臥床休息24 h，清淡飲食，2 h內(nèi)飲水量需大于500 mL，促進(jìn)造影劑排泄。②留置膽道引流管的護(hù)理：首先，分析總結(jié)膽道引流管容易滑脫的原因，至少采取二重或二重以上的方式固定，特別是在夜間休息時(shí)，外用腹帶再次固定。其次，觀察穿刺處的情況，針對(duì)穿刺處大量滲夜的病人，使用我科護(hù)士長發(fā)明的專利(一種可收集滲液的引流袋)加以解決。觀察組有一例大量滲液的病人使用該方法，收集膽汁效果很好。同時(shí)，觀察并記錄引流液的顏色及量。病人行PTCD術(shù)后2～3 d內(nèi)可引流出墨綠色或少量的血性膽汁。隨著淤積的膽汁不斷排出及膽道支架的置入，引流出深黃色直至金黃色的膽汁。③并發(fā)癥的觀察及處理：發(fā)熱[15]是PTCD術(shù)后最常見的并發(fā)癥，是由于穿刺損傷或者造影時(shí)壓力增高，淤積的膽汁中滋養(yǎng)的細(xì)菌反流進(jìn)入血液引起，一般發(fā)生于手術(shù)后即刻或者術(shù)后5 d內(nèi)。專病護(hù)士除密切觀察病人的體溫變化外，也要關(guān)注病人膽道引流液的顏色。當(dāng)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱時(shí)，開放膽道引流管，保持膽汁的引流通暢；同時(shí)給予抽取血培養(yǎng)，應(yīng)用小劑量的地塞米松對(duì)癥處理。依據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素，避免引起嚴(yán)重的感染。膽道出血也是PTCD術(shù)后并發(fā)癥之一，是由于穿刺時(shí)誤傷肋間動(dòng)脈，導(dǎo)致穿刺部位局部血腫、肝包膜下血腫甚至腹腔出血。專病護(hù)士術(shù)后應(yīng)密切觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，若膽道引流液為鮮紅色血性液體且量大于200 mL時(shí)，有可能動(dòng)脈出血，應(yīng)告知主管醫(yī)生積極處理，在臨床上比較少見。膽漏、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥[16-17]比較少見，即膽汁漏出膽道壁外，可通過外引流得到控制；若膽汁漏入腹腔引起腹膜炎，會(huì)引起病人嚴(yán)重腹脹，一旦發(fā)生該并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做好積極處理。

1.2.2 個(gè)案管理模式 ①我科的個(gè)案管理師為N3級(jí)，是膽道專科護(hù)士通過學(xué)習(xí)個(gè)案管理的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后成為的個(gè)案管理師。②由專病護(hù)士全面評(píng)估病人的病情，了解病人重要的檢查指標(biāo)及病人的生活質(zhì)量。由個(gè)案管理師按照個(gè)案管理檔案內(nèi)容評(píng)估病人信息內(nèi)容，并完善TPINO模板的填寫。T(time)指時(shí)間，P(problem)指問題，I(intervention)指干預(yù)措施，N(name)指完成措施的責(zé)任人或團(tuán)隊(duì)，O(outcome)指處理后的監(jiān)督與結(jié)果。③由專病護(hù)士在病人住院階段全程參與病人診療護(hù)理計(jì)劃的制訂與實(shí)施。根據(jù)病人的護(hù)理計(jì)劃，按照危急優(yōu)先解決的原則由專病護(hù)士主動(dòng)與主管醫(yī)生聯(lián)系，與專業(yè)科室聯(lián)系，解決相關(guān)問題。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人的檢查結(jié)果，督促主管醫(yī)生制定治療方案及手術(shù)時(shí)間，做好病人的圍術(shù)期護(hù)理。④出院后做好病人的延續(xù)護(hù)理[18]?？剖医y帶膽道引流管醫(yī)護(hù)微信群，成員由主管醫(yī)生、護(hù)士長、專病護(hù)士、病人及病人家屬組成。專病護(hù)士每周在微信群講解1次或2次攜帶引流管的相關(guān)知識(shí)，并發(fā)送視頻，及時(shí)告知在家的病人更換引流管。根據(jù)出院情況提醒病人來院復(fù)查的時(shí)間，并與主管醫(yī)生聯(lián)系，提前為病人預(yù)約床位。如病人有畏寒、腹痛、引流管完全或不完全脫出、穿刺處疼痛等癥狀時(shí)，及時(shí)通過微信群與主管醫(yī)生聯(lián)系，給予相應(yīng)的處理，如病人或家屬在家無法處理應(yīng)盡早來院治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)兩組病人疾病知識(shí)知曉率、并發(fā)癥的發(fā)生率及護(hù)理滿意度。病人疾病知識(shí)知曉率和護(hù)理滿意率采用問卷調(diào)查方式收集資料。兩組病人并發(fā)癥的發(fā)生情況主要包括膽道感染、穿刺處滲液、疼痛、導(dǎo)管滑脫或阻塞、膽道出血等方面。

2 結(jié)果

表2 兩組病人疾病知識(shí)知曉率及護(hù)理滿意度比較 單位：例

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例

3 討論

梗阻性黃疸是由不同原因引起的膽汁淤積，對(duì)于良性的梗阻性黃疸行PTCD后可有效減輕黃疸和預(yù)防膽道感染[19]；對(duì)于惡性的梗阻性黃疸，大部分病人出現(xiàn)癥狀時(shí)已屬于中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，PTCD已成為梗阻性黃疸病人重要的姑息治療方法。PTCD是經(jīng)皮肝穿刺膽道引流管置入，穿刺針置入引流管非常簡(jiǎn)單，但是術(shù)后如何做好引流管的護(hù)理，以及教會(huì)病人攜帶引流管的注意事項(xiàng)是護(hù)理的重中之重。在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的大框架下，根據(jù)不同疾病的?？铺攸c(diǎn)培養(yǎng)專病護(hù)士是必然趨勢(shì)，也是對(duì)病人優(yōu)質(zhì)服務(wù)更深一步的拓展，因此培養(yǎng)綜合素養(yǎng)高且精通梗阻性黃疸的專病護(hù)士來承擔(dān)個(gè)案管理師符合更高質(zhì)量的護(hù)理需求。

專病護(hù)士對(duì)個(gè)案管理對(duì)象進(jìn)行充分的評(píng)估，制訂個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，按照急危問題優(yōu)先解決的原則根據(jù)動(dòng)態(tài)檢查結(jié)果，主動(dòng)與主管醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案及手術(shù)安排。做好病人引流管的護(hù)理，尤其是病人出院期間，必須教會(huì)病人做好引流管的護(hù)理，并能夠辨識(shí)不正常的癥狀及體征。專病護(hù)士通過科室的膽道微信群，定期發(fā)送一些膽道疾病方面的知識(shí)，并發(fā)送關(guān)于更換膽道引流袋的視頻，定期鞏固病人的知識(shí)及居家護(hù)理的注意事項(xiàng)，提高病人的自護(hù)水平[20]。通過微信群專病護(hù)士可以及時(shí)對(duì)病人及家屬提出問題答疑解惑；對(duì)于病人描述不清時(shí)，可以發(fā)送圖片或者視頻表述，能及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)問題并解決病人在家可以解決的問題，對(duì)于病人在家不能解決的問題需讓病人來院復(fù)查，避免了病人因大小問題往返于醫(yī)院而導(dǎo)致時(shí)間及經(jīng)濟(jì)的浪費(fèi)。本研究結(jié)果顯示，專病護(hù)理的個(gè)案管理模式實(shí)施后觀察組病人疾病知識(shí)知曉率及護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，專病護(hù)理的個(gè)案管理模式應(yīng)用于行PTCD的梗阻性黃疸病人，明顯提高了病人疾病知識(shí)知曉率，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)提高了病人的護(hù)理滿意度。