PICC心電圖定位在臨床應(yīng)用中的研究進(jìn)展

黃 蕊，何本一，楊曉燕

經(jīng)外周靜脈置入中央靜脈導(dǎo)管(peripherally insertedcentral venous catheter,PICC)的位置對(duì)于避免置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生十分重要，異位置管可能導(dǎo)致導(dǎo)管漂移、靜脈血栓或心律失常。目前PICC置管的定位有多種方式，如傳統(tǒng)的胸部X線片定位、腔內(nèi)心電圖定位以及熒光染色定位等，而胸部X線片定位是最為廣泛的定位方式，被稱為PICC置管的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-2]。但是對(duì)于胸部X線片也存在一定的限制，異位導(dǎo)管由于需要調(diào)整，病人常反復(fù)暴露于X射線之下，同時(shí)對(duì)于置管后位置的定位會(huì)延遲病人疾病的治療，以及反復(fù)操作可能導(dǎo)致血源性感染概率增加[3]。

根據(jù)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)：目前PICC尖端理想的放置位置為上腔靜脈的下1/3，上腔靜脈與右心房連接處3～4 cm內(nèi)[4]。異位導(dǎo)管放置在臨床事件中達(dá)到9%～27%。如果導(dǎo)管尖端過(guò)高(位于上腔靜脈中1/3或上1/3)可出現(xiàn)管道功能障礙和增加靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，而導(dǎo)管尖端太低(位于右心房或心室)可導(dǎo)致心律失常、心臟壁損傷、三尖瓣功能損傷和障礙，以及心內(nèi)血栓[5]。所以，對(duì)于PICC尖端位置的確定對(duì)病人后期治療以及并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。

19世紀(jì)80年代心電圖(ECG)引導(dǎo)PICC置管首次用于麻醉手術(shù)病人中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)[6]，目前ECG引導(dǎo)PICC置管作為一種規(guī)范的技術(shù)手段，在各大醫(yī)療中心廣泛開(kāi)展。相對(duì)于傳統(tǒng)的PICC置管方式，ECG引導(dǎo)下PICC的置管具有明顯的優(yōu)勢(shì)，具體體現(xiàn)為精確度高、安全性高、費(fèi)用花費(fèi)少、操作時(shí)間短、學(xué)習(xí)周期短、后期可追蹤性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)[7]。本研究總結(jié)了ECG引導(dǎo)PICC置管在目前臨床上的應(yīng)用，綜述如下。

1 ECG定位下PICC置管的原理和意義

1.1 開(kāi)展ECG定位下PICC置管的操作方法及原理 選用配備打印功能的三導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)儀，波形顯示設(shè)置為Ⅱ?qū)?lián)，置管前檢測(cè)病人基礎(chǔ)體表心電圖。PICC專科護(hù)士嚴(yán)格按照置管流程，在B超引導(dǎo)下利用賽丁格技術(shù)穿刺成功，當(dāng)導(dǎo)管送至“預(yù)測(cè)長(zhǎng)度-5 cm”時(shí)，用一條兩端帶鱷魚(yú)夾的無(wú)菌連接線，一端鱷魚(yú)嘴夾RA導(dǎo)聯(lián)線，另一端頭夾住PICC支撐導(dǎo)絲尾端暴露處,把體表心電圖轉(zhuǎn)化為腔內(nèi)心電圖。抽取生理鹽水20 mL緩慢勻速推注，緩慢送入導(dǎo)管，每送0.5～1.0 cm觀察心電監(jiān)護(hù)所顯示的心電圖有無(wú)P波及P波的形態(tài)、大小。利用導(dǎo)絲和生理鹽水的導(dǎo)電性，以導(dǎo)絲作為探測(cè)電極可引導(dǎo)出腔內(nèi)心電圖。當(dāng)P波逐漸增高，導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈內(nèi)，P波達(dá)到最高增幅時(shí)，腔內(nèi)導(dǎo)管到達(dá)合適的位置[8]。P波是心房的除極波，其形態(tài)和振幅的改變可以反映出探測(cè)電極與竇房結(jié)起搏點(diǎn)之間的距離關(guān)系，借此達(dá)到對(duì)PICC尖端定位的目的[9]。

1.2 開(kāi)展ECG定位下PICC置管的意義 ECG定位技術(shù)是目前最為推廣的PICC置管方式，在心電監(jiān)護(hù)的檢測(cè)下可以及時(shí)了解置管整個(gè)過(guò)程的變化，同時(shí)相對(duì)于胸部X線片定位等傳統(tǒng)的置管方式，ECG定位具有更為精確的定位模式。在一項(xiàng)臨床ECG引導(dǎo)PICC置管定位的研究中，ECG引導(dǎo)的PICC置管較傳統(tǒng)的置管操作，敏感性可以達(dá)到99.12%，特異性可達(dá)到100%[4,10]。

1.2.1 在精確度方面 ECG定位技術(shù)在置管精確操作上具有極大的優(yōu)勢(shì)，在對(duì)ECG引導(dǎo)PICC置管的5年研究中，其精確度與胸部X線片定位無(wú)異，甚至優(yōu)于胸部X線片定位[11]。

1.2.2 在安全方面 ECG定位技術(shù)可以避免X射線的暴露，可以避免反復(fù)操作及胸部X線片導(dǎo)致的醫(yī)療資源浪費(fèi)及時(shí)間的浪費(fèi)。ECG引導(dǎo)PICC置管安全可靠，操作過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖變化，確保操作安全，同時(shí)心臟發(fā)生心房顫動(dòng)通常是因?yàn)槠餍荡碳ば姆勘谒拢珽CG引導(dǎo)PICC置管可以定位尖端是否接近心房，從而避免與心房接觸[5]。

1.2.3 其他方面 ECG定位技術(shù)操作迅速且簡(jiǎn)便，易于指導(dǎo)和學(xué)習(xí)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用和資源，可以在后期持續(xù)監(jiān)測(cè)PICC尖端位置是否正確，以及急性病人可以快速得以治療[12]。

2 ECG定位下PICC置管在臨床病人中的應(yīng)用

2.1 竇性P波病人PICC置管 PICC尖端的位置與ECG的變化呈現(xiàn)一定規(guī)律性。隨著PICC尖端從上腔靜脈不斷插入，P波的振幅將逐漸增寬/增高，當(dāng)?shù)竭_(dá)上腔靜脈與心房交界處時(shí)，P波達(dá)到最大振幅。如果PICC尖端繼續(xù)插入心房，會(huì)出現(xiàn)P波偏向、雙向以及反向表現(xiàn)[13](見(jiàn)圖1)。提示ECG可以反映出PICC尖端位置。

2.2 腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)ECG引導(dǎo)PICC置管的影響 在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)配方的病人，當(dāng)腸外營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高于1 100 mOsm/L時(shí)，通過(guò)ECG引導(dǎo)PICC置管，41%的病人PICC尖端在不滿意的位置，需要進(jìn)一步調(diào)整，提示腸外營(yíng)養(yǎng)液高滲狀態(tài)下可能影響P波的改變，導(dǎo)致PICC位置偏差，需要行胸部X線片進(jìn)一步明確PICC位置[15]。

2.3 心房顫動(dòng)病人行ECG引導(dǎo)PICC置管 心房顫動(dòng)病人因?yàn)镻波缺失，一直被認(rèn)為是ECG引導(dǎo)PICC置管的禁忌證。但大量研究顯示，在心房顫動(dòng)病人行ECG引導(dǎo)PICC置管時(shí)，隨著置管深度的變化，ECG可出現(xiàn)f波形改變；當(dāng)PICC尖端到達(dá)上腔靜脈與右心房交界處時(shí)，f波振幅最大；繼續(xù)深入至右心房時(shí)，f波可表現(xiàn)為雙向波(見(jiàn)圖2)。提示心房顫動(dòng)病人PICC置管同樣可以采用ECG引導(dǎo)[16-17]。

2.4 嬰幼兒行ECG引導(dǎo)PICC置管 正確的PICC尖端位置對(duì)嬰幼兒相當(dāng)重要，錯(cuò)誤的置管位置會(huì)導(dǎo)致大量的并發(fā)癥。置管尖端離心房太低，可能發(fā)生心肌梗死、心律失常；置管離上腔靜脈太高，可導(dǎo)致靜脈血栓和心包炎。在嬰幼兒中，胸部X線片過(guò)去被認(rèn)為是確定置管位置的標(biāo)準(zhǔn)，目前對(duì)胸部X線片的定位解讀上常存在困難，因?yàn)閷?duì)于置管的放射標(biāo)志線存在爭(zhēng)議，嬰兒氣管隆突的位置常不在心包處，所以以氣管隆突定位置管的尖端位置是不合適的。同時(shí)如果置管位置錯(cuò)誤，需要反復(fù)地進(jìn)行位置調(diào)整，增加射線的暴露。ECG引導(dǎo)PICC置管可代替胸部X線片定位置管，其準(zhǔn)確性已被證實(shí)。同時(shí)對(duì)嬰幼兒建議避免使用導(dǎo)絲引導(dǎo)法，鹽水柱引導(dǎo)法對(duì)嬰幼兒更為安全。有研究顯示，可使用高滲鹽水(4%氯化鈉注射液)代替生理鹽水(0.9%氯化鈉注射液)，嬰幼兒行ECG引導(dǎo)PICC置管需要進(jìn)一步的臨床數(shù)據(jù)支持[18-20]。

2.5 病態(tài)肥胖病人行ECG引導(dǎo)PICC置管 對(duì)于病態(tài)肥胖病人，通常需要特殊的護(hù)理措施以及特殊的體位，此時(shí)胸部X線片定位可能出現(xiàn)位置性偏差等。ECG引導(dǎo)PICC置管更有利于這類病人的置管，Bream等報(bào)道了1例ECG引導(dǎo)的PICC置管，通過(guò)比較前后病人ECG心電圖的變化，確定成功將PICC置入指定位置，說(shuō)明對(duì)于肥胖病人同樣可以通過(guò)ECG引導(dǎo)PICC置入正確位置[21]。

3 ECG定位下PICC置管的禁忌證

3.1 PICC置管禁忌證

3.1.1 絕對(duì)禁忌證 ①潛在穿刺部位出現(xiàn)嚴(yán)重?zé)齻?、燙傷或皮膚感染；②中央靜脈阻塞，如上腔靜脈綜合征，置于鎖骨下的起搏器可導(dǎo)致鎖骨下靜脈狹窄；③累及四肢的透析瘺；④血栓發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)疾病，如終末期腎病、慢性腎功能不全等。

3.1.2 相對(duì)禁忌證 ①先天性心臟病手術(shù)病人；②血液系統(tǒng)紊亂病人，包括血小板減少、凝血異常和高凝綜合征等；④菌血癥、敗血癥以及血培養(yǎng)陽(yáng)性病人；⑤ PICC置管處曾行淋巴結(jié)清掃的乳腺癌根治術(shù)病人；⑥血管順應(yīng)性差的病人[3,22]。

3.2 ECG定位下PICC置管禁忌證 ECG引導(dǎo)的PICC置管不適用于P波不明顯及無(wú)法辨認(rèn)情況下的病人，同時(shí)還有在置管時(shí)P波無(wú)明顯改變的病人[5]。目前大量臨床操作顯示心心房顫動(dòng)動(dòng)，由于無(wú)法辨別P波的出現(xiàn)，導(dǎo)致PICC操作困難，但越來(lái)越多的證據(jù)顯示，f波在置管過(guò)程中可由于置管的深度變化，出現(xiàn)振幅的增高以及雙向波，可以用于引導(dǎo)PICC的操作。心房撲動(dòng)影響P波的觀察，是ECG定位禁忌。在病人安裝起搏器的條件下，不適用于ECG定位下PICC置管。有擴(kuò)張型心肌病的病人也不適用于ECG定位下PICC置管。

4 結(jié)語(yǔ)

PICC置管的位置對(duì)于病人的治療和導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。傳統(tǒng)的置管方式采用胸部X線片定位，目前受到很多爭(zhēng)議，包括射線暴露、醫(yī)療資源浪費(fèi)、費(fèi)時(shí)以及嬰幼兒影像標(biāo)志線的確定等。在一項(xiàng)納入202例PICC置管病人中，其異位導(dǎo)管的臨床事件占比可高達(dá)9%～27%[23]。ECG引導(dǎo)PICC置管的推廣極大地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)置管方式的不足，其可操作性、精確性、安全性等特點(diǎn)使PICC在基層醫(yī)院廣泛的開(kāi)展成為可能。同時(shí)ECG引導(dǎo)PICC置管在救助病患的同時(shí)，可以顯著節(jié)約醫(yī)療成本，這些都體現(xiàn)出ECG引導(dǎo)PICC置管在臨床上的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)近年來(lái)對(duì)ECG引導(dǎo)PICC置管技術(shù)的臨床研究，目前ECG引導(dǎo)PICC置管方式更為規(guī)范以及應(yīng)用范圍更為廣泛，在臨床上衍生出導(dǎo)管電極法和鹽水柱法，在應(yīng)用上普及在嬰幼兒病人、病態(tài)肥胖病人以及心房顫動(dòng)病人等特殊人群中。然而ECG引導(dǎo)PICC置管的限制主要存在于P波顯示不清楚以及無(wú)法辨認(rèn)P波的病人，同時(shí)置管時(shí)P波無(wú)變化的病人。對(duì)于這類人群要達(dá)到更為廣泛的應(yīng)用，需要進(jìn)一步的臨床探索以及方法的改進(jìn)，使ECG引導(dǎo)PICC置管更具普遍性。