自我管理對首次PCI術(shù)后病人出院準備度的影響及中介因素分析

殷 月，張紅梅，王梅杰，鄭改改，鄧雨芳，王培席

冠心病作為心血管系統(tǒng)最常見的一種疾病,病死率占67.1%[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)已成為治療冠心病的主要手段[2]，但病人PCI術(shù)后30 d的再住院率為8.0%～17.9%[3]，且術(shù)后半年內(nèi)冠狀動脈再狹窄的發(fā)生率高達40%,使用藥物洗脫支架后再狹窄率仍達6.4%[4]。出院準備度由Fenwick[5]于1979年最早提出，是醫(yī)護人員判斷病人是否具備出院能力的一種綜合評估手段。病人做好出院準備不僅可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率及再住院率，而且能夠減輕病人、家庭和社會的負擔(dān)[6]。因此，探討首次PCI術(shù)后病人的出院準備度尤為關(guān)鍵。良好的自我管理能力既能提高冠心病病人的心功能、降低并發(fā)癥的發(fā)生率，又能延長病人出院后再次發(fā)病的時間[7-8]。本研究旨在調(diào)查首次PCI術(shù)后病人的出院準備度現(xiàn)狀和影響因素，分析出院準備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量、自我管理三者之間的關(guān)系，為臨床制訂有效的干預(yù)措施提供參考依據(jù)，以保障病人出院后的安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2019年8月—2019年12月鄭州市兩所三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科收治的193例首次行PCI術(shù)病人為調(diào)查對象。納入標(biāo)準：①符合我國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016年簡本)中冠心病行PCI術(shù)的適用標(biāo)準[9]；②首次行PCI術(shù)治療，且術(shù)后病情穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生；③自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準：①合并重要器官功能障礙者；②患有精神疾病，理解、認知功能障礙者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 研究者自行設(shè)計，主要包括性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、出院原因、疾病病程等。

1.2.2 出院準備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS) 采用Lin等[10]翻譯和修正的出院準備度量表，該量表由個人狀態(tài)、適應(yīng)能力和預(yù)期性支持3個維度12個條目構(gòu)成，采用0～10分評分法，總分120分，得分越高說明出院準備度越好。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為0.88。

1.2.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(Quality of Discharge Teaching Scale,QDTS) 采用王冰花等[11]翻譯的出院指導(dǎo)質(zhì)量量表，該量表由出院前需要的內(nèi)容、實際獲得的內(nèi)容和指導(dǎo)技巧及效果3個維度24個條目構(gòu)成，采用0～10分計分法，其中量表總分等于“實際獲得的內(nèi)容”和“指導(dǎo)技巧及效果”兩維度得分之和，總分180分，得分越高說明出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.924，內(nèi)容效度指數(shù)為0.980。

1.2.4 冠心病自我管理量表(Coronary artery disease Self-Management Scale,CSMS) 采用任洪艷[12]編制的冠心病自我管理量表，由日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理和情緒管理3個維度27個條目構(gòu)成，各條目采用Likert 5級評分法，得分越高說明自我管理越好，其中自我管理總分的計算方法為：轉(zhuǎn)化分=(實際粗分-理論最低粗分)/(理論最高粗分-理論最低粗分)×100。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.91，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.70～0.90。

1.3 資料收集方法 3名研究生獲得病人知情同意后，于病人出院當(dāng)天采用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)病人獨立填寫，對于填寫困難者，可在家屬或調(diào)查員的協(xié)助下完成問卷填寫。當(dāng)場發(fā)放問卷220份，回收有效問卷193份，有效回收率為87.7%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，統(tǒng)計方法包括統(tǒng)計描述、單因素方差分析、Pearson相關(guān)性分析、多元線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 首次PCI術(shù)后病人出院準備度情況 研究結(jié)果顯示，首次PCI術(shù)后病人出院準備度總分為(81.94±12.91)分，條目均分為(6.83±1.08)分；3個維度得分依次為適應(yīng)能力總分為(39.18±7.37)分，條目均分為(7.84±1.47)分；個人狀態(tài)總分為(19.75±14.73)分，條目均分為(6.58±4.91)分；預(yù)期性支持總分為(25.56±7.65)分，條目均分為(6.39±1.91)分。單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、文化程度、家庭人均月收入、病程、患病總數(shù)的首次PCI術(shù)后病人的出院準備度評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 首次PCI術(shù)后病人出院準備度的單因素分析 單位：分

(續(xù)表)

2.2 首次PCI術(shù)后病人出院準備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量、自我管理的相關(guān)性分析 研究結(jié)果顯示，首次PCI術(shù)后病人的出院準備度評分與出院指導(dǎo)質(zhì)量、自我管理評分呈正相關(guān)(P<0.05)，詳見表2。

表2 首次PCI術(shù)后病人出院準備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量、自我管理的相關(guān)性分析(r值)

2.3 首次PCI術(shù)后病人出院準備度的影響因素分析 以首次PCI術(shù)后病人出院準備度為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量進行多元逐步線性回歸分析，結(jié)果顯示，5個變量進入了方程，可解釋總變異的56.0%，詳見表3。

表3 首次PCI術(shù)后病人出院準備度影響因素的多元逐步線性回歸分析

2.4 自我管理在首次PCI術(shù)后病人出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準備度間的中介作用 根據(jù)中介效應(yīng)檢驗方法，以出院指導(dǎo)質(zhì)量得分為X，自我管理得分為M，出院準備度得分為Y，進行分層回歸分析，4個t值均有顯著性統(tǒng)計差異(P<0.01)，提示三者之間的中介效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義且為部分中介作用，且直接效應(yīng)為0.389，間接效應(yīng)為0.531，總效應(yīng)為0.920，其中中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比值為57.7%,詳見表4和圖1。

表4 自我管理在出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準備度間的中介作用

3 討論

3.1 首次PCI術(shù)后病人出院準備度現(xiàn)狀及影響因素 首次PCI術(shù)后病人感知的出院準備度一般，得分為(81.94±12.91)分，低于金露等[13]的研究結(jié)果。分析原因可能為：本研究中老年病人占61.7%，其感知和理解能力下降，機體適應(yīng)能力差，且術(shù)后恢復(fù)較慢，所以出院準備度不高；此外，首次PCI術(shù)后病人擔(dān)心疾病反復(fù)發(fā)作、逐漸加重會給家人帶來經(jīng)濟、身體等方面的壓力而產(chǎn)生內(nèi)疚、焦慮等一系列心理反應(yīng)，從而影響其出院準備情況[14]。多元線性回歸方程顯示，出院指導(dǎo)質(zhì)量、自我管理、家庭人均月收入、患病總數(shù)、文化程度影響首次PCI術(shù)后病人的出院準備度。其中首次PCI術(shù)后病人的出院指導(dǎo)質(zhì)量越高，出院準備度也就越好，與王冰花等[15]的研究結(jié)果一致。分析原因可能為：出院指導(dǎo)質(zhì)量越好，意味著病人掌握的出院指導(dǎo)知識和技巧越多，出院后病人自我護理和適應(yīng)能力越好。自我管理能力較好的病人既重視疾病的治療與康復(fù)，又重視日常生活管理和情緒調(diào)節(jié)，因此其出院準備度較好，這與王家美等[16]的研究結(jié)果一致。家庭經(jīng)濟條件是出院準備度的保護因素，較高的經(jīng)濟收入保障了病人住院治療和出院后各類需求的滿足，從而改善了其出院準備情況[17]。本研究結(jié)果顯示，首次PCI術(shù)后病人患病總數(shù)越多，出院準備度越低，與歐陽一雪等[18]的研究結(jié)果相似。合并多種疾病的病人身體狀況相對較差，且術(shù)前準備復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，因而其出院準備水平較低。研究發(fā)現(xiàn)，文化程度越高的病人出院準備度越好[19]。本研究中初中及以下文化程度的病人所占比例較大，其獲得知識的主要途徑依靠醫(yī)護健康宣教，對相關(guān)知識理解和掌握欠佳，缺乏居家護理的信心，從而使其出院準備度不高。

3.2 首次PCI術(shù)后病人出院準備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量、自我管理呈正相關(guān)關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，首次PCI術(shù)后病人的出院指導(dǎo)質(zhì)量得分處于中等水平，可能與病人獲取疾病知識能力不足有關(guān)，出院指導(dǎo)質(zhì)量總分與出院準備度各維度評分均呈正相關(guān)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[20]。Susan等[21]研究發(fā)現(xiàn)，病人的出院指導(dǎo)質(zhì)量越高，出院準備度越好，提示出院指導(dǎo)質(zhì)量能夠正向預(yù)測出院準備度。自我管理是指冠心病病人控制疾病危險因素和矯正不良生活方式的能力。結(jié)果顯示，首次PCI術(shù)后病人自我管理得分處于中等水平，可能與病人首次行PCI術(shù)缺乏自我護理經(jīng)驗有關(guān)，自我管理總分與出院準備度各維度評分均呈正相關(guān)，提示病人自我管理能力越好，出院準備度越好，與 Lerret等[22]的研究結(jié)果相似。我國冠心病病人的自我管理水平不佳[16]，此外大部分首次PCI術(shù)后病人出院時仍對疾病管理的重要性認識不足，且不夠重視自我管理在疾病治療和預(yù)防中的關(guān)鍵作用，因此其出院準備度水平不高。

3.3 自我管理在首次PCI術(shù)后病人出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準備度間的中介作用 本研究發(fā)現(xiàn)，自我管理在首次PCI術(shù)后病人出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準備度間的中介作用顯著，且中介效應(yīng)為57.7%，說明出院指導(dǎo)質(zhì)量不僅可以直接影響首次PCI術(shù)后病人的出院準備度，而且能夠通過自我管理間接影響病人的出院準備度，且良好的自我管理有助于增強出院指導(dǎo)質(zhì)量對出院準備度的作用。該結(jié)果提示醫(yī)護人員要提高首次PCI術(shù)后病人的出院準備度水平，一方面可以提高病人的出院指導(dǎo)質(zhì)量，如完善院內(nèi)健康宣教等；另一方面可以提高病人的自我管理能力，如制定有效的干預(yù)方案等。研究結(jié)果表明，自我管理調(diào)節(jié)了出院準備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量之間的關(guān)系，支持了出院指導(dǎo)質(zhì)量是冠心病PCI術(shù)后病人出院準備度的預(yù)測因子[15]及自我管理改善了病人出院準備度的觀點[16]。因此，首次PCI術(shù)后病人可以通過提高自我管理能力來提高其出院準備度水平。

4 小結(jié)

綜上所述，首次PCI術(shù)后病人出院準備度水平有待提高且受多種因素影響，同時自我管理在出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準備度間起部分中介作用。因此，建議臨床護理人員應(yīng)關(guān)注首次PCI術(shù)后病人的出院準備質(zhì)量，實施針對性的護理干預(yù)措施提高病人的自我管理能力，幫助其提高出院準備度水平，從而降低出院后不良事件的發(fā)生率。