低溫等離子靶點(diǎn)消融術(shù)與射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)聯(lián)合臭氧治療神經(jīng)根型頸椎間盤突出癥對(duì)比研究

瞿群威 沈玉杰 余長(zhǎng)江 朱峻松 柯洪奎 涂韶恒

低溫等離子消融術(shù)治療椎間盤突出癥是本世紀(jì)初開始出現(xiàn)的一種微創(chuàng)介入技術(shù)，但由于該技術(shù)開始的設(shè)計(jì)是針對(duì)椎間盤髓核進(jìn)行消融減壓，療效和適應(yīng)證都有局限，所以與幾乎同時(shí)開始起步的射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)相比，前者在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用遠(yuǎn)不如后者普及。隨著射頻等離子技術(shù)的日臻成熟和椎間孔鏡直視下等離子對(duì)髓核和纖維環(huán)成形的情況觀察，將靶點(diǎn)技術(shù)應(yīng)用于低溫等離子消融術(shù)的安全性也初步得到認(rèn)識(shí)和證實(shí)［1］。本文嘗試采用低溫等離子靶點(diǎn)消融術(shù)聯(lián)合臭氧注射治療神經(jīng)根型頸椎間盤突出癥（Radicular Cervical Disc Herniation，RCDH），并與射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)聯(lián)合臭氧治療進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案，篩選本院疼痛科2016年8月—2020年1月住院的RCDH病例148例，并與患者簽署知情同意書。主要癥狀為頸項(xiàng)僵硬酸痛132例，單側(cè)上肢痛麻111例，雙側(cè)上肢痛麻37例。全部按就診順序編號(hào)，并運(yùn)用DPS數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)完全隨機(jī)地分成2組，每組各74例，觀察組采用低溫等離子靶點(diǎn)消融聯(lián)合臭氧治療，對(duì)照組采用射頻靶點(diǎn)熱凝聯(lián)合臭氧治療。兩組間性別、年齡、病程及責(zé)任椎間盤分布節(jié)段情況見表1，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組間一般情況比較

1.2 治療方法

手術(shù)在西門子OEC 9900 Elite型C型臂X線透視機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行，治療設(shè)備使用西安高通公司生產(chǎn)的等離子多功能手術(shù)系統(tǒng)、北京北琪公司生產(chǎn)的R-2000B型射頻控溫?zé)崮饕约暗聡?guó)赫爾曼醫(yī)用臭氧發(fā)生器。

手術(shù)方法：術(shù)前認(rèn)真研讀患者CT、MRI片，并根據(jù)癥狀確定好最可能引起癥狀的椎間盤突出節(jié)段，即責(zé)任椎間盤，規(guī)劃好穿刺靶點(diǎn)，靶點(diǎn)位于神經(jīng)根前方的突出物隆起處，一般從透視側(cè)位像看位于椎體后緣附近，從正位像看位于鉤椎關(guān)節(jié)和棘突的水平連線中點(diǎn)。患者仰臥位，嚴(yán)格無菌操作下，局部浸潤(rùn)麻醉。在C型臂X線引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。①低溫等離子靶點(diǎn)消融術(shù)：將專用頸椎穿刺套針穿刺至靶點(diǎn)位置，然后再后退5 mm，拔出針芯，將頸椎等離子刀頭（DXR-G0900-A105型）用生理鹽水潤(rùn)濕，通過套管置入，在C型臂正位和側(cè)位透視下確認(rèn)刀頭前端位于術(shù)前規(guī)劃的靶點(diǎn)處時(shí)（圖1），連接等離子主機(jī)進(jìn)行測(cè)試。如無神經(jīng)刺激癥狀在2檔踩下消融開關(guān)并緩慢來回抽動(dòng)同時(shí)360°旋轉(zhuǎn)刀頭（注意刀頭來回抽動(dòng)的距離不超過5 mm，以免刀頭與套管針接觸致異常放電），9S為一個(gè)消融周期，消融2個(gè)周期，然后踩下熱凝開關(guān)2個(gè)周期共18S，邊熱凝邊將刀頭緩慢后退5 mm以對(duì)汽化通道固縮成型。緊接著將套針和刀頭同時(shí)后退1 cm并再次重復(fù)上述過程。如果突出物較大，將套針退到前纖維環(huán)內(nèi)再改變穿刺方向?qū)λ韬诉M(jìn)行多通道消融和成形，一般2～3個(gè)通道。對(duì)于責(zé)任椎間盤有2節(jié)段者可同時(shí)對(duì)2節(jié)段進(jìn)行靶點(diǎn)消融成形。注意在消融和熱凝過程中，刀頭上會(huì)有一層黑色碳粉附著，應(yīng)經(jīng)常用生理鹽水濕紗布?jí)K擦拭干凈。術(shù)畢取出刀頭，通過穿刺套針于每個(gè)椎間盤內(nèi)緩慢注入10 mL濃度為40μg/mL醫(yī)用臭氧，然后退出穿刺套針，穿刺點(diǎn)消毒貼無菌敷料。②射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)：將頸椎射頻穿刺針穿刺至靶點(diǎn)，按射頻熱凝術(shù)的操作規(guī)程測(cè)試安全后進(jìn)行射頻熱凝治療，60℃、70℃、80℃、85℃各60 s，最高可至90℃。當(dāng)患側(cè)頸肩及上肢部平日疼痛部位有溫?zé)岣械挥X得疼痛或灼熱時(shí)，重復(fù)3次。若突出物較大，可以按上述操作多次調(diào)動(dòng)針尖的位置，并使針尖距離上次的作用點(diǎn)在5 mm左右，直至所有靶點(diǎn)均行射頻消融術(shù)。對(duì)于責(zé)任椎間盤有2節(jié)段者可同時(shí)對(duì)2節(jié)段進(jìn)行射頻靶點(diǎn)熱凝。術(shù)畢取出電極，通過穿刺針于每個(gè)椎間盤內(nèi)緩慢注入10 mL濃度為40μg/mL醫(yī)用臭氧，最后退出穿刺針，穿刺點(diǎn)消毒貼無菌敷貼。

兩組患者術(shù)后均臥床休息12 h，注意觀察四肢運(yùn)動(dòng)及感覺，以確保沒有異常；頸托保護(hù)1周，并按計(jì)劃逐步進(jìn)行頸部康復(fù)訓(xùn)練，避免頸部過度疲勞的工作。

圖1 正側(cè)位透視顯示等離子刀頭到達(dá)椎體后緣靶點(diǎn)處

1.3 臨床療效評(píng)價(jià)

采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）和頸椎功能障礙指數(shù)（the neck disability index，NDI）［2］，并于半年后采用改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（優(yōu)：癥狀體征完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：癥狀輕微，活動(dòng)受限輕，不影響工作生活；可：癥狀有所改善，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：無改善，甚至加重）進(jìn)行綜合評(píng)定。優(yōu)和良所占百分比之和為優(yōu)良率。

1.4 白細(xì)胞介素-6（IL-6）和IL-8檢測(cè)方法

分別于治療前、治療后1天、3個(gè)月時(shí)清晨抽取空腹肘靜脈血4 mL，置含肝素抗凝劑的離心管中，搖勻、離心、分離血清，-70℃低溫保存?zhèn)錂z。采用ELISA法測(cè)定IL-6、IL-8活性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

全部患者順利完成手術(shù)，無脊髓及神經(jīng)根損傷，術(shù)后無感染、血腫等并發(fā)癥。兩組有效的患者當(dāng)中，術(shù)后第1天疼痛即有減輕（表2），但觀察組有28例患者（占37.8%）于術(shù)后第3～4天出現(xiàn)不同程度的疼痛反彈，對(duì)于疼痛反彈程度較輕者未行處理，程度較重者給予口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥或理療，均于10～15天后疼痛又趨緩解，遠(yuǎn)期效果仍較理想，對(duì)照組無反彈現(xiàn)象發(fā)生。表2顯示：在VAS評(píng)分和NDI指數(shù)方面，兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較均減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），觀察組在術(shù)后4天時(shí)高于對(duì)照組，但在術(shù)后3及6個(gè)月時(shí)均較對(duì)照組顯著減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05和0.01）。表3顯示：兩組患者術(shù)后IL-6、IL-8水平均較術(shù)前明顯下降（P＜0.01），術(shù)后3月時(shí)觀察組下降水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05和0.01）。表4顯示：臨床療效比較，觀察組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和NDI比較（±s）

表2 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和NDI比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較：1）P＜0.01；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較：2）P＜0.05，3）P＜0.01

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1天 術(shù)后4天 術(shù)后3月 術(shù)后半年VAS評(píng)分 觀察組 74 7.41±1.25 5.41±2.071） 6.03±3.371）3） 2.38±1.201）2） 2.18±1.091）3）對(duì)照組 74 7.34±1.31 5.35±1.881） 4.20±1.951） 2.77±1.171） 2.67±1.111）NDI（%） 觀察組 74 74.3±24.60 58.9±22.451） 61.8±25.221）2） 21.3±14.131）2） 18.5±10.771）3）對(duì)照組 74 76.1±26.20 60.6±21.331） 52.7±19.661） 26.4±13.751） 23.3±11.291）

表3 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)血清中炎癥因子IL-6、IL-8水平比較（±s）

表3 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)血清中炎癥因子IL-6、IL-8水平比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較：1）P＜0.01；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較：2）P＜0.05，3）P＜0.01

組別 例數(shù) IL-6（ng/L）術(shù)前 術(shù)后4天 術(shù)后3月IL-8（ng/L）術(shù)前 術(shù)后4天 術(shù)后3月觀察組 74 27.8±4.28 22.6±5.671） 7.8±2.551）2） 45.3±5.871） 38.7±6.331）3） 13.3±2.381）3）對(duì)照組 74 27.4±3.99 21.4±4.361） 8.7±2.831） 44.6±6.06 26.5±4.161） 15.6±2.571）

表4 兩組Macnab法臨床療效比較

3 討論

低溫等離子消融術(shù)和射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)都是利用射頻技術(shù)，但二者在治療椎間盤突出癥中的作用原理有所差別。射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)是通過熱凝達(dá)到解除或減輕神經(jīng)受壓的作用，而低溫等離子消融術(shù)則具有汽化消融和熱凝的雙重作用［1，3-4］。臭氧屬于強(qiáng)氧化劑，能氧化蛋白多糖，破壞髓核細(xì)胞，造成蛋白多糖合成及分泌減少，使椎間盤脫水、萎縮；同時(shí)臭氧具有抗氧自由基、消除神經(jīng)根水腫、鎮(zhèn)痛等作用［4-5］，與等離子消融或射頻熱凝聯(lián)合應(yīng)用可以發(fā)揮協(xié)同作用［6-7］，起到更好地減壓和緩解疼痛的作用。本研究的創(chuàng)新之處在于：將靶點(diǎn)技術(shù)引入到低溫等離子消融術(shù)，改進(jìn)了低溫等離子消融術(shù)的消融部位，將傳統(tǒng)的只對(duì)椎間盤的髓核部分進(jìn)行消融的方法改進(jìn)成：既對(duì)髓核消融，以降低椎間盤內(nèi)壓，并對(duì)壓迫神經(jīng)根的突出物靶點(diǎn)處進(jìn)行消融和熱凝，使突出物靶點(diǎn)的髓核組織汽化，膠原纖維收縮和固化，進(jìn)行纖維環(huán)再塑成型。

從本文觀察結(jié)果來看，低溫等離子靶點(diǎn)消融術(shù)應(yīng)用于RCDH并沒有出現(xiàn)因靶點(diǎn)消融和熱凝而導(dǎo)致神經(jīng)損害的并發(fā)癥，但有37.8%的患者術(shù)后3～4天出現(xiàn)暫時(shí)性的疼痛反彈現(xiàn)象，這一比例明顯高于對(duì)腰椎間盤突出癥的治療［1］，其可能的原因?qū)⒘砦奶接?。不過這種“反彈”一般持續(xù)10～15天都可以緩解，而且取得較射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)更好的長(zhǎng)期療效。Nau等［8］發(fā)現(xiàn)即使等離子刀頭位置不當(dāng)，也僅可能導(dǎo)致髓核以外小范圍的組織損傷。由于神經(jīng)根表面有神經(jīng)根鞘包裹保護(hù)，所以即使等離子刀頭誤觸到神經(jīng)，在瞬時(shí)的測(cè)試過程中也不會(huì)損傷到神經(jīng)。由此可見，低溫等離子射頻消融用于靶點(diǎn)治療，只要不長(zhǎng)時(shí)間直接與神經(jīng)根接觸，是安全可靠的方法。

研究認(rèn)為椎間盤突出患者的神經(jīng)根性疼痛與局部炎癥關(guān)系密切［9］，急性期存在促炎癥/抗炎癥因子網(wǎng)絡(luò)水平紊亂［10］。其中IL-6是一種具有多種生物學(xué)效應(yīng)的炎性細(xì)胞因子［11］，參與了脊髓神經(jīng)性疼痛的發(fā)病機(jī)制［12］。有研究表明IL-6升高與椎間盤突出引起的神經(jīng)根性疼痛有關(guān)［13］。IL-8是一種具有趨化性的細(xì)胞因子，對(duì)中性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞具有趨化作用，在免疫調(diào)節(jié)和炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著重要的調(diào)節(jié)作用［14］，能夠引起傷害性感受器敏化，誘導(dǎo)痛覺過敏從而導(dǎo)致疼痛［15］。在頸椎間盤中，由機(jī)械負(fù)荷導(dǎo)致的氧化/亞硝酸應(yīng)激和損傷可能是導(dǎo)致IL-8水平增高的重要原因［16］。因此，頸椎間盤引起疼痛的具體機(jī)制可能與椎間盤IL-8的表達(dá)水平密切相關(guān)。本文結(jié)果顯示，低溫等離子靶點(diǎn)消融術(shù)和射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)聯(lián)合臭氧注射都能顯著降低RCDH患者血清中IL-6、IL-8水平，但低溫等離子靶點(diǎn)消融術(shù)聯(lián)合臭氧注射在3個(gè)月后降低更加顯著，說明低溫等離子靶點(diǎn)消融術(shù)聯(lián)合臭氧在消除神經(jīng)根無菌性炎癥方面具有更好的遠(yuǎn)期效果。

本文中2種手術(shù)方法在術(shù)后VAS評(píng)分和NDI指數(shù)較術(shù)前都有極明顯下降，也說明這兩種方法都能較快地緩解RCDH疼痛和改善功能；其中觀察組的VAS評(píng)分和NDI在3個(gè)月和半年時(shí)與對(duì)照組比較有更顯著地下降，且觀察組療效優(yōu)良率高于對(duì)照組，證實(shí)了低溫等離子靶點(diǎn)消融術(shù)可以提高療效，優(yōu)于射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)。