醫(yī)院感染控制理念融入平戰(zhàn)結(jié)合綜合醫(yī)院的實(shí)證研究

陶燕霞 宋 巍 秦善春 楊又力 李洪濤

近年來(lái)，各類(lèi)傳染病不斷涌現(xiàn)，如 SARS、H1N1、H7N9、MERS、埃博拉病毒的大規(guī)模流行，2019年底爆發(fā)至今仍在全球流行的的新型冠狀病毒COVID-19，給人民生命財(cái)產(chǎn)和社會(huì)穩(wěn)定帶來(lái)巨大的影響［1］。在面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，單純依靠傳染病專(zhuān)科醫(yī)院的收治力量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，無(wú)法將患者應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治［2-3］。綜合醫(yī)院作為發(fā)現(xiàn)和救治傳染病的關(guān)鍵場(chǎng)所和前哨陣地，是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急體制中非常重要的組成部分［4］。同時(shí)綜合醫(yī)院具有技術(shù)和人才優(yōu)勢(shì)，是醫(yī)療救治的主力軍，在應(yīng)對(duì)和控制傳染病疫情中發(fā)揮著不可替代的作用［5］。但是，綜合醫(yī)院平時(shí)主要用于為基礎(chǔ)性疾病和危重患者提供診療救治服務(wù)，其建筑布局很難滿(mǎn)足收治經(jīng)呼吸道傳播疾病的建筑分區(qū)要求，故應(yīng)在建設(shè)醫(yī)院初期即考慮到平戰(zhàn)結(jié)合的功能，將醫(yī)院感染控制理念融入到設(shè)計(jì)建設(shè)中，保障綜合醫(yī)院能快速轉(zhuǎn)換為“戰(zhàn)時(shí)”狀態(tài)，應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件［6］。本研究針對(duì)天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院（簡(jiǎn)稱(chēng)空港醫(yī)院）將醫(yī)院感染控制理念融入到醫(yī)院設(shè)計(jì)建設(shè)初期，以及在應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情期間指導(dǎo)醫(yī)院布局改造等內(nèi)容進(jìn)行闡述。

1 醫(yī)院整體建筑布局

空港醫(yī)院在醫(yī)院設(shè)計(jì)初期便將預(yù)防與控制醫(yī)院感染作為首要目標(biāo)，醫(yī)院感染管理專(zhuān)家全程參與，將醫(yī)院感染控制理念滲透到每一個(gè)環(huán)節(jié)，包括設(shè)計(jì)規(guī)劃、建設(shè)、竣工、裝修、驗(yàn)收等各個(gè)環(huán)節(jié)［7-8］。按照潔污分區(qū)、潔污分流的原則，將醫(yī)院各區(qū)域合理分區(qū)。住院部設(shè)計(jì)為“H”型，有專(zhuān)門(mén)的患者通道、醫(yī)護(hù)通道、污物轉(zhuǎn)運(yùn)通道，減少交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)；門(mén)診區(qū)域設(shè)計(jì)為以系統(tǒng)疾病為主的“U”型診療區(qū)域，將相關(guān)專(zhuān)業(yè)的科室放置于一個(gè)診療區(qū)域，比如神經(jīng)系統(tǒng)為主體的神經(jīng)中心，以心血管為主體的心血管中心，同時(shí)在中間設(shè)置輔助檢查室，方便患者在一個(gè)診療區(qū)域即可完成就醫(yī)需求，縮短其行走路徑；急診科堅(jiān)持集中式分布與相對(duì)獨(dú)立分區(qū)相結(jié)合，設(shè)有醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)，醫(yī)療區(qū)包括分診處、就診室、治療室、處置室、搶救室、觀察室、手術(shù)室和重癥監(jiān)護(hù)室，支持區(qū)包括掛號(hào)、收費(fèi)、藥房、化驗(yàn)、B超及CT檢查室，按照污染程度對(duì)區(qū)域進(jìn)行多層次的分區(qū)。

醫(yī)院感染管理專(zhuān)家參與空調(diào)通風(fēng)工程設(shè)計(jì)，合理劃分空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)，并保證良好的壓力梯度，單個(gè)空調(diào)風(fēng)系統(tǒng)禁止跨科室和功能區(qū)，壓力梯度嚴(yán)格按照從潔凈度高的房間向潔凈度低的房間逐步遞減，嚴(yán)格控制交叉污染［9］。病室和診室采用獨(dú)立風(fēng)機(jī)盤(pán)管進(jìn)行加熱制冷，并設(shè)有獨(dú)立的新風(fēng)和排風(fēng)口，預(yù)防病室或診室間空氣流通，造成交叉感染。門(mén)診、急診和住院部大廳等區(qū)域采用集中空調(diào)系統(tǒng)，系統(tǒng)均設(shè)有粗、中效過(guò)濾器。

2 應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，醫(yī)院緊急轉(zhuǎn)型

為了更好地應(yīng)對(duì)新冠肺炎，做到有備無(wú)患，天津市新冠肺炎防控指揮部對(duì)天津市多家醫(yī)院進(jìn)行分析評(píng)估，最終確定空港醫(yī)院作為四家“小湯山”醫(yī)院之一，48 h完成改造，并能接收確診患者。

因新冠肺炎主要通過(guò)呼吸道飛沫、接觸傳播和氣溶膠傳播，污染的物品也可導(dǎo)致傳播［10］，新冠肺炎患者最適合安置在負(fù)壓病房，但我院病房均為普通病房，無(wú)負(fù)壓設(shè)施［11］。為了達(dá)到收治新冠肺炎患者的建筑要求，保障醫(yī)務(wù)人員的安全，按照“三區(qū)兩通道”的原則，將醫(yī)院改造成具有污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)，以及患者通道、醫(yī)務(wù)人員通道的的隔離病區(qū)［12-13］。醫(yī)院感染管理科根據(jù)醫(yī)院布局特點(diǎn)，深入做好醫(yī)患分流、潔污分流，梳理人（醫(yī)務(wù)人員及患者）、物（潔凈及污染）、空氣（潔凈及污染）的進(jìn)出流線(xiàn)，明確醫(yī)院改造方案。

結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)，提出改造方案，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)同意，將醫(yī)院分為紅、黃、綠、白四區(qū)［14］。紅區(qū)為污染區(qū)，是患者就診、住院區(qū)域；黃區(qū)為半污染區(qū)，是工作人員脫防護(hù)用品區(qū)域，綠區(qū)為清潔區(qū)，是工作人員辦公、休息區(qū)域；白區(qū)為未使用區(qū)域，通過(guò)關(guān)閉通道門(mén)，降落防火卷簾，設(shè)立禁止通行標(biāo)識(shí)，禁止人員擅自出入，減少醫(yī)院污染的面積。因我院分區(qū)明確、通道較多，48小時(shí)即完成了改造，并對(duì)相關(guān)就診流程進(jìn)行梳理，主要涉及病房改造、發(fā)熱門(mén)診改造、空氣流向管理、流程改造四方面。

2.1 病房改造

空港醫(yī)院住院部的布局為“H”型設(shè)計(jì)，醫(yī)院感染管理專(zhuān)家嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范要求［15-16］，落實(shí)“三區(qū)兩通道”，對(duì)建筑布局流程進(jìn)行梳理，見(jiàn)圖1。將護(hù)士站后方通向醫(yī)護(hù)內(nèi)走廊的通道封閉，同時(shí)在隔斷墻上加裝傳遞窗，內(nèi)置紫外線(xiàn)燈管，方便物品的傳輸；將原來(lái)的庫(kù)房通道進(jìn)行封閉，作為穿防護(hù)用品的緩沖間；原治療室有兩個(gè)門(mén)，旁邊即為男女淋浴間，直接作為脫防護(hù)用品的緩沖間；將護(hù)士長(zhǎng)和主任辦公室作為男女更衣室；將清潔區(qū)與污染區(qū)的直接通道門(mén)用密封條進(jìn)行封閉。

2.2 發(fā)熱門(mén)診改造

因原發(fā)熱門(mén)診面積較小，功能不健全，無(wú)獨(dú)立的CT檢查設(shè)備，故將原急診改造為發(fā)熱門(mén)診，見(jiàn)圖2。將化驗(yàn)室外通道封閉，與醫(yī)務(wù)人員的通道完全分開(kāi)；搶救大廳作為穿防護(hù)用品的緩沖間；將原急診搶救監(jiān)護(hù)室作為脫防護(hù)用品的緩沖間；將其他通道門(mén)關(guān)閉，清潔區(qū)與污染區(qū)的直接通道門(mén)用密封條進(jìn)行封閉。

圖1 隔離病房布局圖

圖2 發(fā)熱門(mén)診布局圖

2.3 空氣流向管理

一般來(lái)說(shuō)，人和物的流線(xiàn)容易通過(guò)改造物理屏障加以實(shí)現(xiàn)，而組織正確的空氣流線(xiàn)卻是改造的難點(diǎn)和重點(diǎn)，主要受限于醫(yī)院本身的空調(diào)通風(fēng)設(shè)計(jì)。目前，綜合醫(yī)院很多區(qū)域的通風(fēng)采用集中空調(diào)和自然通風(fēng)相結(jié)合的方式，容易造成交叉感染，改造中只能將部分集中空調(diào)關(guān)閉［17］。而空港醫(yī)院的空調(diào)系統(tǒng)設(shè)計(jì)初，便嚴(yán)格把關(guān)空氣潔凈度的問(wèn)題，合理分區(qū)設(shè)置空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)，這也為后期改造提供便利。醫(yī)院接到轉(zhuǎn)型成定點(diǎn)醫(yī)院的任務(wù)時(shí)，醫(yī)院感染管理科便同工程專(zhuān)家針對(duì)醫(yī)院各區(qū)域的送排風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行研討，在各病房窗戶(hù)處加裝外排風(fēng)扇，加大室內(nèi)排風(fēng)力度，排風(fēng)扇長(zhǎng)期保持開(kāi)放狀態(tài)，保證空氣流向是從清潔區(qū)向污染區(qū)。具體操作包括：病室采用獨(dú)立風(fēng)機(jī)盤(pán)管，經(jīng)空調(diào)水系統(tǒng)制冷供熱；辦公室區(qū)內(nèi)風(fēng)機(jī)盤(pán)管送風(fēng)和回風(fēng)屬于自循環(huán)，開(kāi)啟排風(fēng)系統(tǒng)；開(kāi)啟病房醫(yī)務(wù)人員樓道（清潔區(qū)）送風(fēng)管道，形成正壓；病室內(nèi)設(shè)獨(dú)立排風(fēng)設(shè)備（衛(wèi)生間和病室窗戶(hù)處排風(fēng)扇），與樓道形成微負(fù)壓。發(fā)熱門(mén)診大廳采用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)，因空調(diào)的回風(fēng)口在清潔區(qū)，會(huì)造成污染［9］，故將集中空調(diào)系統(tǒng)關(guān)閉；診室為獨(dú)立的風(fēng)機(jī)盤(pán)管制冷加熱，開(kāi)啟診室獨(dú)立的空調(diào)和排風(fēng)系統(tǒng)，關(guān)閉樓道的新風(fēng)和回風(fēng)系統(tǒng)，診室與樓道形成壓差。醫(yī)院所有的排風(fēng)口均在樓頂，新加裝的排風(fēng)扇在住院部樓體側(cè)面，遠(yuǎn)離人群。見(jiàn)圖3-4。

圖3 隔離病房空調(diào)送排風(fēng)系統(tǒng)的控制圖

圖4 發(fā)熱門(mén)診空調(diào)送排風(fēng)系統(tǒng)的控制圖

2.4 流程改造

將醫(yī)院內(nèi)所有通道分為污染和清潔通道，用紅色（污染）和綠色（清潔）標(biāo)識(shí)進(jìn)行區(qū)別，予以警示，兩通道不存在交匯和重疊；污染通道主要用于標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)、患者轉(zhuǎn)運(yùn)、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)等，清潔通道主要用于清潔物品的轉(zhuǎn)運(yùn)，職工上下班等。

2.4.1 工作人員通道 行政、后勤等輔助人員從行政人員入口出入醫(yī)院，紅區(qū)工作人員通過(guò)門(mén)診側(cè)門(mén)進(jìn)入到醫(yī)院負(fù)一層，按照標(biāo)識(shí)乘坐醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)用電梯（醫(yī)務(wù)人員出入口）到達(dá)指定區(qū)域，在更衣區(qū)更換刷手服后，在穿入緩沖間穿戴好防護(hù)用品后，進(jìn)入紅區(qū)工作。工作人員工作結(jié)束后，在脫出緩沖間按照流程正確脫防護(hù)用品后，隨即進(jìn)入淋浴間洗澡，更換個(gè)人衣物，原路返回離開(kāi)醫(yī)院。

2.4.2 患者通道 患者在發(fā)熱門(mén)診完成相關(guān)檢查后，通過(guò)9號(hào)電梯進(jìn)入相應(yīng)病區(qū)，2或3號(hào)電梯為患者外出檢查、手術(shù)等的通道，5號(hào)電梯為出院患者的通道。為了保障安全，防止患者擅自離開(kāi)病區(qū)，所有電梯口均為電磁門(mén)，刷卡方可離開(kāi)。穿入緩沖區(qū)通向污染區(qū)的門(mén)為單向門(mén)，只能進(jìn)入，不能反向出去，脫出緩沖區(qū)的門(mén)為密碼鎖，工作人員輸入密碼方可打開(kāi)進(jìn)入。為了降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，電梯間安裝紫外線(xiàn)燈，派專(zhuān)人負(fù)責(zé)定期消毒，并做好消毒記錄。

2.4.3 醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)通道 隔離病房的醫(yī)療廢物通過(guò)9號(hào)電梯轉(zhuǎn)運(yùn)至一樓，通過(guò)醫(yī)院大院轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療廢物暫存處，發(fā)熱門(mén)診的醫(yī)療廢物直接通過(guò)門(mén)廳轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.4.4 化驗(yàn)標(biāo)本的轉(zhuǎn)運(yùn)通道 化驗(yàn)標(biāo)本按照要求處理后放置在轉(zhuǎn)運(yùn)箱，由專(zhuān)人通過(guò)9號(hào)電梯轉(zhuǎn)運(yùn)至發(fā)熱門(mén)診內(nèi)的化驗(yàn)室。

3 小結(jié)

合理的醫(yī)院建筑布局和流程是降低醫(yī)院感染的重要因素之一［17］，感控人員應(yīng)全程參與到醫(yī)院的建設(shè)中，尤其在疫情期間，感控人員應(yīng)深入醫(yī)院布局改造，流程梳理，保證疫情防控工作全局化、整體化、規(guī)范化，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

因醫(yī)院設(shè)計(jì)初期，便將醫(yī)院感染控制理念融入到設(shè)計(jì)施工過(guò)程中，多設(shè)立通道，多設(shè)防火門(mén)，相應(yīng)區(qū)域屋頂均安裝防火卷簾，按照感染防控要求合理分區(qū)，區(qū)域間有明顯的物理隔離，保障醫(yī)院在日常工作中醫(yī)院感染的發(fā)生率低，也保障醫(yī)院在對(duì)應(yīng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中能快速反應(yīng)，及時(shí)改造，減少施工難度，達(dá)到收治經(jīng)空氣、飛沫傳播疾病患者的建設(shè)要求，最大限度的發(fā)揮醫(yī)療場(chǎng)地的功能。

建議政府應(yīng)根據(jù)區(qū)域發(fā)展，將綜合醫(yī)院“平戰(zhàn)結(jié)合”納入到公共衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一謀劃管理，明確區(qū)域內(nèi)用于應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的后備醫(yī)院；綜合醫(yī)院根據(jù)自身的定位和職能，應(yīng)有憂(yōu)患意識(shí)，做好應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)院轉(zhuǎn)型準(zhǔn)備；在醫(yī)院新建、改建和擴(kuò)建過(guò)程中，應(yīng)由專(zhuān)業(yè)的醫(yī)院感染管理專(zhuān)家參與其中，將醫(yī)院感染控制理念融入到設(shè)計(jì)施工中，合理布局施工，以日常使用為主，以平戰(zhàn)結(jié)合為原則，做好平時(shí)與戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)的快速有效轉(zhuǎn)換。