淺談基于疾病發(fā)展鏈的重癥疾病并發(fā)癥編碼模式

何 毅 盧 瑤 黎日銘 譚文丹 蔣小花

病案首頁是醫(yī)療行為的匯總記錄，無論是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》還是《等級醫(yī)院評審細(xì)則》都對病案首頁的填寫進(jìn)行了要求，其中，首頁最重要的信息就是患者就診的診斷和手術(shù)信息，其直接影響了醫(yī)院的疾病譜和疾病相關(guān)統(tǒng)計指標(biāo)的結(jié)果，能在很大程度上反映醫(yī)院的診療能力，隨著公立醫(yī)院績效考核工作在二級醫(yī)院全面鋪開和DRGs在試點城市中的開展，如何正確和完整的對病案首頁疾病進(jìn)行編碼是病案編碼人員必須關(guān)注的重要問題，病案編碼的正確和完整與否，直接關(guān)系到了病案是否能夠獲得正確合理的分組，也直接影響了DRGs的費(fèi)用撥付，更能夠影響醫(yī)院的CMI值和低風(fēng)險死亡的結(jié)果［1］。在編碼實踐中，編碼的質(zhì)量很大程度上取決于醫(yī)生診斷的質(zhì)量，但由于培養(yǎng)方式和診斷思維的差異，臨床往往選擇通過重癥、重度、失代償期等修飾詞對疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行區(qū)分，在對此類疾病進(jìn)行編碼時，若只對重癥疾病本身進(jìn)行編碼，不僅無法體現(xiàn)疾病危重程度，更會遺漏其他疾病信息［2-3］。

疾病發(fā)展鏈指的是疾病，特別是慢性疾病，其發(fā)展一般由輕癥向重癥發(fā)展，隨著疾病的發(fā)展，除了疾病不斷嚴(yán)重以外，在疾病發(fā)展的不同階段，原發(fā)疾病還會引發(fā)其他的疾病。相比較而言，疾病處于重癥或重度階段時，其所引發(fā)的其他疾病往往比輕癥時更多更嚴(yán)重。所以單純在疾病名稱前加以重度、重癥等修飾，往往只起到文字上的區(qū)分作用，且重癥疾病之間，也有不同程度和種類的并發(fā)癥的區(qū)別。所以，僅以重度、重癥等修飾的單一診斷，難以在編碼上體現(xiàn)疾病的嚴(yán)重復(fù)雜程度。國際疾病分類ICD-10目前并未對絕大多數(shù)疾病的嚴(yán)重程度予以區(qū)分，所以對重癥疾病進(jìn)行編碼后，其編碼內(nèi)涵仍未能體現(xiàn)疾病的嚴(yán)重程度。雖然目前疾病編碼臨床版2.0擴(kuò)展了部分重癥、重度、失代償期疾病的編碼，但其仍僅是中文的擴(kuò)展，其編碼內(nèi)涵仍然無法和一般疾病相區(qū)分。

1 重癥、重度疾病對編碼和DRGs的影響

1.1 重癥、重度疾病對編碼的影響

1.1.1 錯誤編碼 疾病編碼中，部分診斷是需要進(jìn)行合并編碼的，在編碼中，如忽視了病案診斷的部分信息，則可能造成編碼錯誤。如部分醫(yī)生在對嚴(yán)重肝硬化進(jìn)行診斷時，往往籠統(tǒng)書寫為肝硬化失代償期，診斷編碼在臨床版2.0編碼為K74.607；但在實際編碼工作中，引起患者肝硬化的病因和肝硬化是否存在消化道的靜脈曲張和出血，這些因素均對肝硬化的具體編碼產(chǎn)生影響［4］，同樣的，艾滋病是否合并其他并發(fā)癥以及急性病毒性肝炎是否合并肝性腦病等，均會對疾病的編碼產(chǎn)生影響（表1）。

1.1.2 遺漏編碼 在ICD-10類目表中，僅對營養(yǎng)不良（E43-E44）、應(yīng)激反應(yīng)及適應(yīng)障礙（F40-F43）、精神發(fā)育遲緩（F70-F73）三類疾病進(jìn)行了輕重分度的編碼區(qū)分；但在臨床實際中，很多疾病都具有嚴(yán)重或終末期情況，為了解決這一問題，在疾病編碼臨床版2.0中細(xì)化了140個重度、重型和失代償期診斷編碼，這在一定程度上豐富了編碼的可選擇性，也在一定程度上提高了重癥疾病的檢索能力，但也是由于其將重度重癥等修飾詞用于疾病，臨床醫(yī)生容易將重度疾病的并發(fā)癥省略診斷，而編碼員在對疾病進(jìn)行編碼時，也很容易遺漏重癥疾病的一些并發(fā)癥編碼［5-6］（表2）。

表1 遺漏診斷造成編碼錯誤的常見疾病舉例

表2 常見重癥疾病容易遺漏的并發(fā)癥舉例

1.2 對DRGs分組的影響

其他診斷在DRGs分組中雖然對ADRG分組沒有太大影響，但其對ADRG下的具體DRGs分組有影響，其他診斷是決定病例進(jìn)入重要合并癥組或者一般合并癥或者無合并癥組的重要條件之一，進(jìn)入高一級合并癥分組，不僅可以獲得更高的分組標(biāo)桿，還能獲得更高的病組分組權(quán)重，特別是部分分組之間的費(fèi)用標(biāo)桿和權(quán)重的差異較大時，更多的進(jìn)入重要合并癥分組能給醫(yī)院或科室的DRGs帶來巨大的提升，雖然CHS-DRGs公布了CC和MCC的納入和排除表，但部分城市中，DRGs運(yùn)行機(jī)構(gòu)選擇不公開DRGs分組的CC和MCC列表，在這種情況下，就應(yīng)該盡可能的將患者罹患的疾病和其并發(fā)癥一并書寫并編碼。提高病例的分組質(zhì)量，使更多的病例進(jìn)入重要合并癥分組，進(jìn)而提高科室乃至醫(yī)院的CMI水平。

2 重癥疾病診斷缺漏的原因

部分疾病如貧血、慢性腎臟病在臨床上是采用血紅蛋白指數(shù)來劃分輕中重度，這類依據(jù)指標(biāo)數(shù)值進(jìn)行分類的疾病，目前ICD-10中無法通過編碼來區(qū)分這類疾病的病情程度；而部分疾病如重癥肺炎、重癥胰腺炎等在臨床工作中，是依據(jù)其是否發(fā)生了相應(yīng)并發(fā)癥來判斷是否屬于重癥情況。臨床醫(yī)生在書寫診斷時，一般習(xí)慣采用重癥/重度***此類名稱對此類疾病進(jìn)行診斷，如重癥肺炎、重癥胰腺炎等診斷，或者采用失代償期、終末期等詞對診斷進(jìn)行修飾。由于醫(yī)生缺少對國際疾病分類的了解，所以醫(yī)生認(rèn)為這些診斷已經(jīng)從字面上反映了患者疾病的嚴(yán)重程度，將重癥患者和一般輕癥患者予以文字上的區(qū)分；也認(rèn)為這些診斷可以代表患者所患重癥疾病的多個相關(guān)疾病或者癥狀。

由于ICD-10疾病編碼不能針對疾病的具體指標(biāo)數(shù)值進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度的編碼，也不像ICD-11一樣能夠通過簇編碼的方式對疾病嚴(yán)重程度予以區(qū)分，所以重癥疾病診斷在編碼后，就會存在部分診斷信息的缺失，造成診斷編碼描述的不完整；即使臨床版2.0擴(kuò)展了部分常見疾病診斷的重癥、重度編碼，實現(xiàn)了這些重度重癥診斷的快速編碼和檢索，但由于重度、重癥疾病在不同階段還存在一定的特異性的并發(fā)癥，所以擴(kuò)展的細(xì)化的重度、重癥編碼仍無法完整的體現(xiàn)重度、重癥疾病的整體情況，更無法與國際進(jìn)行交流和統(tǒng)計。

3 疾病發(fā)展鏈在臨床和編碼中的作用

3.1 完善診斷和編碼、確保疾病信息的完整

國際疾病分類指導(dǎo)手冊（第二卷）中，對死亡患者死亡證明的填寫給與了詳細(xì)的說明，其中就包括了填寫死亡證明時，必須遵循按疾病發(fā)展的順序和因果原因?qū)颊叩乃劳鲈蜻M(jìn)行說明，雖然指導(dǎo)用書第二卷并未指出患者首頁診斷也需遵循疾病發(fā)展的順序這一疾病發(fā)展鏈理念，但疾病的發(fā)生和發(fā)展，一般都是經(jīng)歷由輕癥到重癥的過程，隨著疾病的加重，患者就會產(chǎn)生越來越多的相應(yīng)的并發(fā)癥，運(yùn)用疾病發(fā)展鏈理念對患者的其他合并癥進(jìn)行書寫和編碼，能更完整的記錄患者的疾病并對其予以正確和完整的編碼。避免出現(xiàn)首頁上的診斷和編碼遺漏。

如肝硬化失代償期，除食管和胃的靜脈曲張和出血以外，在其疾病發(fā)展中，還存在諸多的其他非特異性的合并癥，如①貧血，肝硬化患者，由于肝臟合成能力下降，會出現(xiàn)貧血等合并癥，由于貧血的加重，脾大、貧血性心臟病也可能相繼出現(xiàn)，進(jìn)一步加重患者病情；同時，由于食管胃底靜脈曲張出血，患者還可能出現(xiàn)失血性貧血甚至失血性休克；②腹水，肝硬化晚期的患者，由于蛋白合成能力下降，容易出現(xiàn)低蛋白血癥，故易產(chǎn)生腹水，且隨著腹水的增加，還可能出現(xiàn)臍疝、呼吸困難、局部或全身性的水腫、心悸、胸水甚至是心力衰竭等情況出現(xiàn)；③毒性反應(yīng)：肝硬化患者由于肝臟分解能力下降，患者體內(nèi)毒素不能有效的分解而累積，會引起不同程度的肝性腦病［7］。可見，隨著肝硬化發(fā)展程度的不同，患者所產(chǎn)生的相關(guān)合并癥也不相同，在肝硬化相關(guān)編碼K70、K71和K74類目中，僅囊括了引發(fā)肝硬化的病因，臨床版2.0擴(kuò)展的星劍號編碼也僅體現(xiàn)了肝硬化食管胃底靜脈曲張這一典型的并發(fā)癥，單以K70、K71和K74類目中的個別診斷，不足以體現(xiàn)肝硬化的各個階段的并發(fā)疾病，更無法體現(xiàn)肝硬化的嚴(yán)重程度（圖1）。與此類似，如重癥肺炎、重癥肝炎、重癥胰腺炎等重癥疾病，醫(yī)生和編碼員也應(yīng)該共同將患者的特異性的診斷書寫并進(jìn)行編碼，將嚴(yán)重疾病與一般疾病予以區(qū)別，避免出現(xiàn)診斷信息的缺失，保證病案診斷信息的完整。

圖1 肝硬化疾病發(fā)展鏈

3.2 完善疾病流行病學(xué)，協(xié)助疾病治療

疾病的發(fā)生和發(fā)展往往存在一果多因或者一因多果的情況，同一個疾病，往往存在多個疾病前因，通過疾病鏈對治療疾病進(jìn)行追查，既能夠反映疾病的病因，又能反映疾病的嚴(yán)重程度，更能為疾病留下完善的流行病學(xué)資料，為疾病的發(fā)生發(fā)展以及治療提供詳實完善的流行病學(xué)資料。

如腦出血，其最常見病因是高血壓合并細(xì)小動脈硬化，但其他病因如動靜脈畸形、腦血管淀粉樣病變以及白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病、紅細(xì)胞增多癥和鐮狀細(xì)胞病等血液病也均可能造成腦出血；對于非高血壓性的腦出血患者，根據(jù)腦出血的相關(guān)危險因素對患者的腦出血病因進(jìn)行追述和補(bǔ)充，不僅能夠體現(xiàn)腦出血的病因，也能通過病因查找，找到腦出血診療的其他側(cè)重點，如對血友病患者調(diào)整止血劑用量，對動靜脈畸形、腦血管淀粉樣病變等進(jìn)行病變血管的切除等措施，提高腦出血的救治能力［8］。

又如營養(yǎng)不良的患者，其常見病因包括喂養(yǎng)不當(dāng)、不良飲食習(xí)慣、家庭收入及虐待等導(dǎo)致的攝入不足，或因長期腹瀉、吸收不良或糖不耐受等導(dǎo)致的吸收不足；也有可能是因為一些代謝和內(nèi)分泌疾病而引起的。另外唇顎裂、食管狹窄等先天性畸形以及惡性腫瘤均會導(dǎo)致營養(yǎng)不良。單純的對患者進(jìn)行營養(yǎng)物質(zhì)、電解質(zhì)的補(bǔ)充只能在短期糾正營養(yǎng)不良的癥狀，只有針對性的對營養(yǎng)不良的病因進(jìn)行干預(yù)，才是治療營養(yǎng)不良的有效措施［9］。

4 疾病發(fā)展鏈在臨床診斷和編碼中的問題

采用疾病發(fā)展鏈對疾病各個發(fā)展階段進(jìn)行診斷梳理，能有效的將疾病各個階段發(fā)生的并發(fā)癥填寫完整，但運(yùn)用疾病發(fā)展鏈追查疾病時，仍需要注意以下幾個問題：

4.1 運(yùn)用疾病發(fā)展鏈對重癥疾病的并發(fā)癥進(jìn)行追查時，除了和重癥疾病相關(guān)的其他并發(fā)疾病以外，還有很多與原發(fā)疾病和并發(fā)疾病相關(guān)的癥狀和體征，若對一個疾病終末期患者的全部進(jìn)行疾病和癥狀體征編碼，其編碼數(shù)量將極大上升，不利于醫(yī)院的數(shù)據(jù)管理，所以在對疾病不同階段的并發(fā)疾病進(jìn)行編碼時，主要應(yīng)該針對當(dāng)前階段疾病出現(xiàn)的特異性的并發(fā)疾病和無法被當(dāng)前疾病所包含的癥狀進(jìn)行編碼；對于一些典型的共性疾病體征，則可以少編碼或者不編碼。如肝硬化患者，早期即普遍存在食欲減退的癥狀，并且隨著疾病的發(fā)展，食欲減退這一癥狀不僅不會消除，而且會隨著疾病的發(fā)展而更加嚴(yán)重，對于這種貫穿疾病發(fā)展全時期的非特異性癥狀體征，可以不進(jìn)行診斷和編碼；

4.2 運(yùn)用疾病鏈理念進(jìn)行診斷和編碼的補(bǔ)充，只是為疾病診斷編碼提供合理有效的完整性質(zhì)量提升路徑，但在具體的診斷編碼工作中，必須以患者疾病發(fā)展的事實為依據(jù)，以患者實際發(fā)生的疾病來進(jìn)行診斷和編碼，不可脫離患者實際情況憑空對患者進(jìn)行診斷和編碼的增補(bǔ)；遇到記錄不明的危重患者，需及時與臨床醫(yī)生溝通患者病情和診斷，提高醫(yī)生的診斷精度和編碼員的編碼完整度。不能為了“套高”DRGs嚴(yán)重合并癥分組而對疾病診斷和編碼進(jìn)行不實際符合患者當(dāng)前疾病事實的增加，特別是一些如心力衰竭、呼吸衰竭、急性腎功能衰竭或休克等器官衰竭或嚴(yán)重危害患者生命健康的診斷。無論是醫(yī)生還是編碼員，所增加的診斷和編碼都必須要有查體記錄或者相應(yīng)的檢查化驗報告單作為佐證［10］。

4.3 疾病編碼校驗系統(tǒng)作為編碼員工作的有效補(bǔ)充能極大的提高編碼員的編碼正確率，目前疾病校驗程序多采用國際疾病分類第一卷的相關(guān)規(guī)則作為校驗依據(jù)，多為編碼正確性的檢驗，缺少編碼完整性，特別是重癥疾病編碼完整性的校驗；將疾病鏈理念作為編碼校驗規(guī)則，對疾病編碼進(jìn)行校驗，當(dāng)存在重癥疾病編碼但缺少相關(guān)其他疾病時予以提醒，能更有效的提高編碼的完整性［11］；還可以將檢查化驗等以及報告進(jìn)行智能化的設(shè)置，當(dāng)患者出現(xiàn)危急值或者?？普J(rèn)為必須進(jìn)行干預(yù)處理的陽性檢查檢驗報告，醫(yī)院系統(tǒng)自動提醒醫(yī)生對此類報告內(nèi)容進(jìn)行診斷，提高患者的疾病診斷完整性［12］。

4.4 醫(yī)生作為臨床診斷的第一責(zé)任人［13］，在診斷中就應(yīng)將患者的全部疾病診斷完整，但由于醫(yī)生缺少疾病分類和疾病統(tǒng)計工作的相關(guān)知識，在書寫診斷時就可能會遺漏特異性的重癥疾病并發(fā)癥，若病案編碼人員缺少疾病發(fā)展鏈的概念，則很難對疾病的發(fā)展進(jìn)行追查，也就難以避免的出現(xiàn)診斷和編碼缺漏，若直接由醫(yī)生參與診斷編碼，則疾病編碼的錯誤率會極大地提高［14-15］。所以在工作中，醫(yī)生和編碼人員更應(yīng)該增加雙向溝通，編碼員需向臨床醫(yī)生傳授疾病分類和疾病編碼的相關(guān)知識和概念，使其了解文字上的重癥等修飾詞并不能替代掉重癥疾病的并發(fā)癥，也需要向醫(yī)生了解疾病的發(fā)生和發(fā)展的過程特點，提高對重癥疾病診斷編碼的敏感度，達(dá)到醫(yī)生和編碼員的共同促進(jìn)。提高醫(yī)院診斷編碼精度準(zhǔn)度并提高醫(yī)院病案診斷信息的利用能力［16］。

通過疾病發(fā)展程度規(guī)律的疾病鏈，編碼員能夠更加合理有效的對首頁診斷加以檢查，查找出臨床診斷上的診斷缺漏，通過及時反饋和溝通，讓醫(yī)生及時增補(bǔ)患者的其他診斷，以便更好的對疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，彌補(bǔ)了ICD-10不區(qū)分疾病嚴(yán)重程度的不足；而通過完善疾病合并癥診斷，更能進(jìn)一步提升DRGs的分組質(zhì)量，提高醫(yī)院的DRGs收益，提升醫(yī)院的CMI水平，降低醫(yī)院的低風(fēng)險死亡比例。