醫(yī)院舊環(huán)境中“智慧”門診系統(tǒng)的實現(xiàn)

張新龍 王建林 楊偉斌 丁雪乾

國家醫(yī)療體制經(jīng)歷多年的改革后，為滿足人們對健康需求，很多醫(yī)院已經(jīng)完成了規(guī)模的擴張，床位的增加，設備的增加，最大的醫(yī)院總床位數(shù)達到1萬余張。與此同時，門診容量也在不斷增加，從1萬的門診人次，增加到目前的2萬以上。因此，需要基于現(xiàn)有的建筑內，再進行智慧醫(yī)療的規(guī)劃，更可以顯得科技與現(xiàn)代的力量，能夠大大提升醫(yī)療服務的能力［1］。

然而，我們不得不面對現(xiàn)實問題，也有很多醫(yī)院由于地域的限制，不能輕易的進行大規(guī)模的基礎建設，只能在原有的建筑舊環(huán)境內盡可能的進行改造，來滿足日益增長的患者。以蘭州大學第一醫(yī)院為例，其門診樓是1994年建成投入使用的，對當時來說，是蘭州最好的門診大樓，20多年來，從每天2千人的門診量，到現(xiàn)在8千人的門診量，門診樓已經(jīng)遠不能滿足現(xiàn)在的容量，患者擁擠，醫(yī)護人員工作環(huán)境差，很難達到衛(wèi)計委門診管理的各項指標。但無論如何，還要盡可能的來滿足就醫(yī)需要，不能受制于基礎設施建設，要跟上“智慧醫(yī)療服務”的步驟，不斷提高服務質量，患者就醫(yī)體驗。

近年來“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的迅猛發(fā)展，特別是對門診服務提出更多、更高的要求。醫(yī)療業(yè)務流程就需要達到“線上線下有序交互、強勢整合”，實現(xiàn)“智慧”門診［4］。

2 智慧門診服務建設內容

2.1 舊環(huán)境中信息系統(tǒng)的基礎改造

為了滿足“智慧”門診建設的要求，首先要對門診的就醫(yī)服務環(huán)境進行改造，由于建筑結構的限制，又沒有合適的樓群替代完成改造，對門診樓的改造也只能是根據(jù)實際情況，做了一些現(xiàn)實的變化，對信息網(wǎng)絡需要的基礎設施進行統(tǒng)一的綜合布線處理，盡量擴展綜合服務大廳的空間，為患者提供足以滿足需要的地方，醫(yī)護人員盡可能的為患者讓路，解決排隊長的問題，在空間有限的情況下，為患者多的診間附近開辟處候診區(qū)，方便患者就診，同時配備信息標牌顯示，對醫(yī)生診間環(huán)境進行改造，更換功能齊全又節(jié)省空間的工作臺，讓患者和醫(yī)生都感覺舒適［2-3］。

對舊環(huán)境系統(tǒng)的改造，要滿足內外網(wǎng)對接要求，在做好對接的同時，重點做好信息網(wǎng)絡安全建設，為此要對醫(yī)院數(shù)據(jù)中心及整體網(wǎng)絡做必要的改進和完善。

2.2 建立生產(chǎn)中心和災備中心

醫(yī)院信息系統(tǒng)服務于醫(yī)療，24小時不停機運行，實時性要求高，特別是前臺（掛號收費、入出院、記帳等）的響應速度要快。系統(tǒng)穩(wěn)定性、安全性要求高［5-6］。

在考慮提高系統(tǒng)性能，保證系統(tǒng)的靈活性時，還必須保證系統(tǒng)的可靠和數(shù)據(jù)的安全。為此要求采用多種先進可靠的軟硬件技術，實現(xiàn)生產(chǎn)中心和災備中心的建設，在系統(tǒng)集成功能上，除產(chǎn)品本身的質量之外，提供進一步的安全保障，實現(xiàn)生產(chǎn)中心存儲故障，HIS業(yè)務系統(tǒng)無中斷、無數(shù)據(jù)丟失［7］。

對于關鍵業(yè)務采用高可靠群集技術保證系統(tǒng)的連續(xù)不間斷運行。無論是節(jié)點故障，還是事先有計劃的軟硬件升級，都不會造成業(yè)務的中斷。對操作系統(tǒng)、系統(tǒng)引導區(qū)、系統(tǒng)軟件等利用鏡像（Mirror）技術來進一步保證系統(tǒng)的安全可靠。為管理員提供友好的管理方式，使系統(tǒng)的管理維護工作簡單、易于操作，以降低系統(tǒng)的維護費用，充分利用系統(tǒng)資源。

（1）建設服務存儲集群部署方式

HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫計劃部署三臺小型機服務器。其中生產(chǎn)機房的兩臺小型機通過HA軟件實現(xiàn)雙機熱備，作為HIS系統(tǒng)的生產(chǎn)服務器，運行Caché數(shù)據(jù)庫。第三臺小型機部署于災備機房，用于對生產(chǎn)cache數(shù)據(jù)庫的異步數(shù)據(jù)庫shadow庫。當生產(chǎn)機房的cache所在主機發(fā)生操作系統(tǒng)或服務器硬件故障時，熱備服務器接管業(yè)務，如果生產(chǎn)服務器出現(xiàn)數(shù)據(jù)庫故障時，shadow鏡像服務器手動為客戶提供數(shù)據(jù)庫服務［8］。作為HIS系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)存儲的陣列如下圖所示：

圖1 數(shù)字化醫(yī)院平臺系統(tǒng)建設架構設計

圖2 HIS系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)存儲的陣列如下圖

（2）建設安全的備份系統(tǒng)

由于門診應急服務器、協(xié)同辦公服務器，Portal等應用服務器在工作機房并沒有采用雙機或集群的形式保護業(yè)務系統(tǒng)，在這些外圍應用服務器發(fā)生硬件或軟件故障發(fā)生宕機時，需啟動在備份服務器上對應的虛擬機，虛擬機接管時間小于2分鐘［9］；例如 Portal服務Portal發(fā)生宕機時，立刻在備用服務器上通過啟動PortalServer_Bak虛擬機。

（3）建立安全的網(wǎng)絡系統(tǒng)

為了有效的集成、整合信息系統(tǒng)，解決因內外部頻繁進行信息交換而面臨的數(shù)據(jù)和網(wǎng)絡問題，為業(yè)務提供更加方便、高效的支撐服務能力，在進行應用和數(shù)據(jù)有效共享的同時，亟需保證應用和數(shù)據(jù)的安全性［10］。這就要求建立一個具有安全縱身防御體系、整合能力強、擴展性良好的外網(wǎng)與內網(wǎng)數(shù)據(jù)連接通道，實現(xiàn)信息的快捷流通和有效共享。

圖3 安全備份系統(tǒng)圖

由于信息的敏感性，信息化快速建設的過程中，不僅考慮某個業(yè)務功能實現(xiàn)，同時應根據(jù)國家和行業(yè)的相關政策和規(guī)范，保護信息、數(shù)據(jù)的安全性。這就需要在登錄平臺系統(tǒng)的信息化建設過程中，逐步建立起適應業(yè)務發(fā)展要求的信息安全整體保障體系，面向今后的業(yè)務發(fā)展，進行全局的信息安全保障體系設計與規(guī)劃，將已建的安全設施逐步納入到保障體系中，減少重復安全投資，提高安全保障能力和效果。如下圖所示。

圖4 數(shù)字化醫(yī)院整網(wǎng)規(guī)劃圖

2.3 “智慧”門診服務從鮮明的信息提示開始

2019年，國家衛(wèi)健委出臺了關于智慧服務的若干要求，其中建立科學合理的智能導航導診服務系統(tǒng)，讓患者從家里就能開始享受醫(yī)療機構提供的預約診療，院前急救。在醫(yī)療機構內部，能實現(xiàn)智能導航導診，減少排隊次數(shù)，排隊時間，盡可能的降低反復排隊的現(xiàn)象。

數(shù)字導引的引入是智慧醫(yī)療的重要一環(huán)，可以利用手機導航的地圖，將醫(yī)院的布局，各檢查科室，標識到手機中，并配上語音提示，讓患者不再為找路發(fā)愁。醫(yī)療多媒體數(shù)字化導引系統(tǒng)在醫(yī)療行業(yè)除了用來進行醫(yī)療知識宣傳、醫(yī)院特色介紹、排隊叫號信息通知等，也可以在公共大廳、走道等區(qū)域起到電子地圖的作用。同時，還能在一定的范圍內整合媒體宣傳，在拓展資訊服務內容豐富性的基礎上，為醫(yī)院帶來一定的運營收益。此外，在有效的整合和運行計劃下，所部署的醫(yī)療多媒體數(shù)字化導引系統(tǒng)也可以作為醫(yī)院內部績效考核及滿意度評價的有效平臺，通過播出優(yōu)秀醫(yī)護人員信息等活動帶動醫(yī)護人員的工作積極性，在對外進行宣傳的同時也成為對內進行宣傳的平臺。

圖5 智慧醫(yī)院就診流程

2.4 整合醫(yī)院各種支付方式，是“智慧”門診服務的核心

為了實現(xiàn)醫(yī)院診療流程的智慧，醫(yī)療業(yè)務流程就需要達到“線上線下有序交互、強勢整合”，其實就是線上線下的整個業(yè)務流程的閉環(huán)，而讓各業(yè)務流程完成閉環(huán)，起橋接作用就是支付方式的整合，包括mispos（銀行卡，醫(yī)?？?，健康卡），支付寶，微信，ApplePay，帶有儲值功能的就診卡，要使電子支付在診療過程中各個業(yè)務執(zhí)行點落地，收費精準并有效杜絕線上退費快捷的漏洞。需圍繞電子支付醫(yī)院端的關鍵業(yè)務系統(tǒng)進行改造，對關鍵流程、關鍵節(jié)點細致梳理，從而真正實現(xiàn)診療流程的“智慧”［11］。

2.5 患者主索引是實現(xiàn)“智慧”門診服務流程的基礎

患者主索引（Enterprise Master Patient Index，EMPI）是二十世紀末出現(xiàn)的醫(yī)療信息化專業(yè)用語，簡單來說，它是患者基本信息檢索目錄。其主要用途是在一個復雜的醫(yī)療體系內，通過唯一的患者標識將多個醫(yī)療信息系統(tǒng)有效地關聯(lián)在一起。以實現(xiàn)各個系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通，保證對同一個患者，分布在不同系統(tǒng)中的個人信息采集的完整性和準確性。建立患者主索引是實現(xiàn)大型醫(yī)院內部系統(tǒng)集成，醫(yī)院集團內資源共享，以及建立居民健康檔案實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療共享的必要條件。

2.6 一卡通是“智慧”門診服務的載體

有了患者主索引，是解決了患者唯一標識的問題，而患者在醫(yī)院的所有診療流程的完成，得有個實物載體來實現(xiàn)，不可能讓患者再記憶自己的主索引，磁卡，銀行卡，射頻卡等）都可以和患者主索引綁定，不論在那個就診環(huán)節(jié)，只要刷一下卡，患者的信息就很快的獲取出來，方便的完成就診環(huán)節(jié)的信息確定。所以，“一卡通”是智慧醫(yī)療實現(xiàn)的載體［12］。

2.7 自助機是“智慧”門診服務的核心工具

智慧醫(yī)療的核心就是方便，靈活，患者在當前的就診的任何環(huán)節(jié)，任何地方，只要按身邊“自助機”提供的功能，方便的實現(xiàn)在醫(yī)院的就診環(huán)節(jié)，就體現(xiàn)出了方便，體現(xiàn)出了智慧，當然，我們可以做的更智能［13］。對于看過病的人而言，都有個就醫(yī)體驗，其實，最麻煩的還是各個就醫(yī)環(huán)節(jié)的確認工作，比如：掛號，繳費，取藥，檢查登記等，而醫(yī)生真正的診斷確認及診療過程其實時間并不長。那么，我們有了“主索引”，有了“一卡通”，末端的確認就可以通過“自助機”來完成，掛號，繳費，檢查登記，住院預交金，自助辦理登記，自助報告單獲取，就醫(yī)信息查詢等，減少了很多環(huán)節(jié)［14-15］。

當完善了以上的基礎工程后，支付寶，微信，mispos等支付方式閉環(huán)實現(xiàn)就變得可能，而線上醫(yī)療服務的實現(xiàn)在時間、空間、流程上打破了醫(yī)院的傳統(tǒng)格局，使醫(yī)院各診療環(huán)節(jié)線上、線下優(yōu)勢互補，極大方便了應用互聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)的患者，醫(yī)生，有效緩解“看病難”的問題，解決了患者在診前，診中，診后的信息傳遞與整合，真正實現(xiàn)智慧功能［16］。

3 在舊環(huán)境中進行“智慧”門診服務建設的步驟

3.1 深入調研分析就診人群數(shù)據(jù)，制定科學合理的就診流程

在舊環(huán)境中進行“智慧”門診服務建設不可能一蹴而就，在系統(tǒng)的改造過程中，要考慮患者的接受能力［17］，依據(jù)對以往門診就醫(yī)人群的年齡分布分析，年齡在16歲到40歲以及41歲到60歲的就診患者占比較大，這些人群中使用智慧門診服務設施的人員較多。所以智慧門診服務大多數(shù)人群是可以自己接受并可完成門診業(yè)務［18］。

圖6 門診就診人員年齡層次分布圖

3.2 舊環(huán)境中“智慧”門診建設的步驟

①第一階段，整合資源，完成信息系統(tǒng)內部架構及功能改造。

建立患者主索引，完成自助服務系統(tǒng)功能開發(fā)，完善“一卡通”系統(tǒng)，“一卡通”是智慧診療流程的載體，考慮實現(xiàn)居民電子健康卡的使用。實現(xiàn)診療過程閉環(huán)流程，完善線上，線下實施信息通訊，完善網(wǎng)絡預約平臺，支付寶，微信等互聯(lián)網(wǎng)+診療業(yè)務。

②第二階段，充分利用門診舊環(huán)境空間，散點布置自助設備。

建立自助機輔助掛號，輔助收費流程，完善自助機功能開發(fā)，滿足患者各種診療需求，在原有收費附近布放自助機，同步和窗口服務的業(yè)務，在初期減少窗口壓力。

③第三階段，運行2～4周后，整批布放自助機系統(tǒng)，關閉部分服務窗口。

建立門診應急流程，關閉掛號窗口，自助機接管主要窗口服務業(yè)務，建立引導員機制，合理安排人工服務窗口處理異常業(yè)務。

3.3 目前醫(yī)院的使用效果

充分利用現(xiàn)有的環(huán)境，為患者提供優(yōu)質“智慧”門診服務?？梢钥吹剑T診排隊得到明顯緩解。提升了患者掛號、交費、診治，檢查、取藥、取報告單等各環(huán)節(jié)的就醫(yī)體驗。

圖7 未改造之前各服務點服務人次占比圖

圖8 過渡期各服務點服務人次占比圖

圖9 “智慧”門診建設后使用自助設備人員年齡分布圖

圖10 “智慧”門診建設后服務人次占比圖

我們把服務過的每個人次作為統(tǒng)計點，以下是改造前，過度期，和“智慧”門診實施后的服務信息變化。由這些數(shù)據(jù)的可以分析出，隨著各種服務設施的不斷完善，人工服務窗口的服務占比會逐漸下降，其職能主要轉向異常業(yè)務處理。

圖11 門診量上線前后對比圖

可以看出，門診量的變化門診患者滿意度由原來的96%到目前的98%。

4 結束語

總而言之，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的智慧醫(yī)療建設已是目前醫(yī)院發(fā)展的重要趨勢［19-21］，醫(yī)院的規(guī)模建設也還在不斷進行，在信息化發(fā)展催生醫(yī)療方式變革的時代下，同樣可以在舊的醫(yī)療場所中實現(xiàn)“智慧”醫(yī)療建設，讓醫(yī)療服務變得更加方便、準確與智慧。