降階梯思維結合標準化溝通模式在急診護士培訓中的應用

張 杰 王志彬 林小娟 胡東東

我院坐落于南京橋北，歷經(jīng)70年的成長，現(xiàn)已發(fā)展為一所知名的研究性教學醫(yī)院。醫(yī)院擬設床位1 500張，一院三區(qū)，四個醫(yī)聯(lián)體社區(qū)衛(wèi)生服務中心緊密相聯(lián)，再加上獨特的地理位置，較好的醫(yī)療服務，醫(yī)院門急診量逐年增加，為此醫(yī)院每年都會招收大量新護士，而急診科和ICU輪轉時必須二選一，由于她們剛工作對專科知識掌握欠缺，操作技能難以滿足操作規(guī)范要求，缺乏一定的臨床工作經(jīng)驗，這些都會影響急診工作的順利開展。如何在短時間內增強臨床急救能力，是護理管理者需要重點研究的問題，也是護理教學工作者努力的方向。急救醫(yī)學是一門跨科目跨專業(yè)的新興的獨立綜合性課程，涉及急診內外婦兒方方面面，在任何一個國家和地區(qū)的醫(yī)療體制中，急診科都是一個處理所有有緊急需求患者的一線陣地，而急診病人的情況往往又是復雜和突發(fā)的，不可預測的，易遺漏和診錯，護士如何從容應對，這需要一種有效的急診臨床思維指導我們的行動，自2019年8月起，我科將降階梯思維［1］結合SBAR教學運用于入科新護士培訓，極大提升了我科急診護士的應急搶救水平，升華了急診優(yōu)質護理服務的內涵，收到了良好的教學效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采取方便抽樣，選擇2018年8～12月參加工作不到3年的入科新護士26人作為對照組，選擇2019年8-12月參加工作不到3年的入科新護士28人作為觀察組，所有護士工作后均是第一次被分到急診科，未接受過?？婆嘤?，兩組基本信息對比無明顯差異（P＞0.05）。選擇的帶教老師均是知識、技能、人品兼具的復合型人才。

1.2 方法

1.2.1 培訓老師選擇及帶教模式 培訓實行一對一、老帶新、傳幫帶帶教模式。在培訓前帶教老師接受護士長統(tǒng)一培訓，同時邀請急診醫(yī)療和護理專家、專科護士為帶教老師培訓，目的是使帶教老師能深刻領悟急診降階梯臨床思維和SBAR并會靈活運用。

1.2.2 培訓方式 培訓長達4月。培訓方式包括三個階段：第一階段集中理論和技能培訓，通過幻燈片傳授急診?？浦R和院前急救等，技能側重于靜脈留置針穿刺，轉運床氧氣瓶吸氧，吸痰，cpr，電動洗胃，心電圖，心電監(jiān)護報警值設定，呼吸機使用，動脈穿刺等。第二階段精心挑選幾個典型案例進行現(xiàn)場情景模擬實戰(zhàn)［2］，然后分小組進行，根據(jù)演練背景進行現(xiàn)場布置，自行準備用物，角色分配，互換演練，直到對每個角色都很熟悉。第一第二階段為常規(guī)培訓。第三階段技能鞏固和考核階段，觀察組在第三階段培訓中引進了降階梯式思維結合SBAR溝通模式的教學方法，由于培訓時間短，為了使觀察組每位成員深刻領會此次培訓內容并會靈活運用，我特地建立一個微信群，并建議大家設置置頂聊天，對工作中疑難問題可通過微信平臺進行文字、圖片、語音等進行交流互動［3］，當然不想群聊的也可私聊，目的是為了順利完成此次培訓。

觀察組降階梯思維培訓我會從概念、流程、臨床運用等方面展開。降階梯思維運用于急診醫(yī)學［1］，即在患者突然病情變化，也可為危重患者入院開始搶救時，護士通過有限的表現(xiàn)和檢查結果從嚴重疾病到一般疾病，從火速致命疾病到發(fā)展較慢疾病依次辨別并給予合理地干預的思維要領，同時在雜亂地現(xiàn)場急救中護士還應靈活掌握先救人后診治、先重癥后輕癥、先穩(wěn)定生命體征后病因治療的急救原則［4］，優(yōu)先選用最有效的護理措施，以便最大限度地提高工作效率，并為后續(xù)的搶救與治療贏得寶貴時間?；谶@個原因，我們整理出了一個簡單且易于記憶的方案：①評估：推行ABC流程，即氣道呼吸循環(huán)，遇到生命危險，立即搶救。②判斷：無須知道它是什么病，關鍵要估計最可能的和最壞的預后。③搶救：根據(jù)患者情況采取前瞻性護理。④病情再評估：補充病史詢問和針對性體檢，進一步觀察病情變化，掌握治療過程中的主要癥狀和異常生理指標，隨時更改護理措施。⑤思考：該患者有哪些潛在的危險，我們應怎樣防范，并發(fā)癥有哪些，我們需要著力關注什么（采用逐級下降的思維方法）。⑥跟蹤觀察。在培訓過程中，帶教老師不定時的對培訓結果進行點評，總結薄弱環(huán)節(jié)，制定整改路徑，為的是更好地落實培訓工作［1，5］。有一典型案例，患者男，48歲，入室時口干，肢體乏力，伴惡心嘔吐，深大呼吸，呼氣有爛蘋果味，接診護士從降階梯角度首先考慮他患 DKA（糖尿病酮癥酸中毒），因為此病延誤治療，會引發(fā)昏迷嚴重致死，于是立測手指末梢血糖，顯示 Hi，推搶救車，迅速建立兩條以上輸液通道，同時報告醫(yī)生，遵囑急查血尿，結果示血糖、血酮明顯升高，尿糖和酮體強陽性，確診為DKA，經(jīng)快速大量補液后仍訴口渴，予以口服補液，治療一段時間后，患者的酮癥、酸中毒都已糾正，隨后，在恢復期，病人突然呼吸更加困難，肺部出現(xiàn)分散的濕性啰音，無明顯胸痛，在這種情況下危及生命的疾病再次呈現(xiàn)，應對患者再次行降階梯思維辨別，應首先依次想到 ACS、主動脈夾層，心功能不全，雖說患者癥狀不典型，但仍要從最壞的考慮，于是立即予以床邊心電圖，抽血快查心肌標注物，床旁心臟彩超，手段雖簡單，卻可了解患者有無生命危險，結果顯示患者急性心梗，予以調節(jié)滴速和控制入量，減輕心臟負荷，密切監(jiān)測患者的生命體征等情況，必要時靜脈推注利尿劑。病情再評估時詢問患者既往有無心衰病史，思考為什么患者無胸痛卻是心梗，經(jīng)查閱文獻，發(fā)現(xiàn)周致遠研究［6］表明 AMI病人早期無明顯胸痛等癥狀，導致誤診約達30%，因此工作中我們要不斷思考總結分析原因，降低疾病的漏診誤診，保證病人的安全第一。

當然好的思維離不開良好的溝通，不是所有的病人愿意暴露他的信息，有的甚至會隱瞞病情，提供虛假信息，這樣會影響我們對病人病情的直觀判斷，因此溝通在急診這個特殊科室顯得極為重要。研究證實［7］，80%的糾紛是由溝通障礙或溝通不暢衍生。中國醫(yī)院協(xié)會《患者十大安全目標》第5條明確指出“加強醫(yī)務人員之間的有效溝通”［8］，而SBAR卻是很好地標準化溝通工具，它以結果為導向，以證據(jù)為基礎，符合醫(yī)院的臨床實踐。徐雙燕等［9］進行臨床應用SBAR模型后成效顯著，醫(yī)護患三者間溝通明顯改善，工作效率得到提高，減少了患者投訴，使護士能夠很好地面對當今復雜的工作環(huán)境。實驗組SBAR培訓我會從為什么推行SBAR溝通模式、SBAR的概念和內涵、SBAR交班案例、要領示范等方面進行深入淺出的講解。SBAR模式主要由四部分組成，即目前發(fā)生了什么？什么原因導致的？我認為問題是什么？這個問題怎樣才能順利解決？SBAR模式的思路是從現(xiàn)狀到本質再到解決路徑層層推進，是科學的先進的溝通方式，保證了病人的生命安全，應大力推廣。我們該如何用SBAR標準化溝通方式［10］報告病人的情況呢？我會從四個英文字母依次展開，S（狀況）：即患者基本信息、身體癥狀及監(jiān)測數(shù)據(jù)等；B（背景）：包括既往病史、藥敏史、陽性指標、入室時間、初步診斷、患者的主訴等；A（評估）：圍繞生命體征、意識、瞳孔、最近異常檢查值及所存問題的歸因分析和潛在因素等。R（建議）：包括已采取的護理措施，以及如何更好處理問題的建議和想法。如臨床中應用：（S）13：30，護士：X醫(yī)生您好，3床患者張X，男，55歲，述胸口有點疼，心電監(jiān)護示右上肢血壓測不出，您能過來看一下嗎？X醫(yī)生：病人什么情況？（B）X護士：患者因心前區(qū)疼痛1小時于11：10入搶救室，既往有高血壓，冠心病病史。入室 BP135/80 mmHg，HR70次/分，SpO2為 96%，R15次/分，請首診醫(yī)生診治后予生理鹽水開通靜脈通道，10分鐘內完成ECG、心梗三項檢查?，F(xiàn)胸口疼痛加劇。（A）X護士：患者現(xiàn)神志清，精神差，HR55次/分，SpO2為95%，R30次/分，血壓右上肢測不出，自述胸口疼能忍，疼痛評分6分，有點焦慮，入室抽血查心肌標記物值正常，心電圖正常。（R）我認為病人可能是發(fā)生主動脈夾層，您看是否需要復查 ECG，心肌標記物，同時行床旁心臟彩超？在您來之前我已減慢輸液速度，給予提高吸氧流量，抬高床頭，病人右上肢血壓經(jīng)反復測量4次后仍無結果，而病人左上肢血壓為136/82 mmHg，說明血壓計沒問題，患者沒休克，改為水銀血壓計測右上肢，依然搏動微弱約40/20 mmHg。我還需要做什么？護士匯報病情要有重點，此病人清醒，瞳孔不是匯報重點，可以不說。通過SBAR學習培訓調動了護士主觀能動性，促使其及時發(fā)現(xiàn)問題并想方設法去解決，而不是被動等醫(yī)生下醫(yī)囑。眼下，臨床很多護士向值班醫(yī)生報告病況時通常不會對深層問題進行思考分析而只是停留在一些表象，不能將所有相關信息準確地報告給醫(yī)生，醫(yī)生也會很反感，怎么講的都不是重點，配合怎么這么沒有默契，這個護士的水平有限。而此次研究將SBAR運用臨床后，護士和醫(yī)生、患者、護士間的語言溝通更加高效，思路更加清晰，以免沒層次、要點不突出或者關鍵信息漏掉，溝通形式也更加合理規(guī)范，促成了有效溝通，減少了護理錯誤，豐富了優(yōu)質護理的內涵，讓護士有更多時間準確地運用降階梯思維，有效提高護士急診搶救水平。此外，另有研究［11］將 SBAR標準模式結合降階梯思維特點，轉變?yōu)锽ARS次序，把 B（背景）模塊前置，事先交接目前或隱藏危及病人生命的病況、關鍵治療手段等，隨后評估氣道、呼吸、循環(huán)、神志等，再針對評估風險提出交接意見，最后提及未危及生命的基本信息。

1.3 評價方法

1.3.1 護士滿意度調查 統(tǒng)一發(fā)放自行設計滿意度問卷，共計6個問題，選取 Likert5級評分法，1至5分分別是“十分不滿意”、“不滿意”、“滿意”、“比較滿意”、“十分滿意”，3到5分計為滿意，3分以下為不滿意。問卷由設計者現(xiàn)場親身分發(fā)，首先向調查人員告知本次研究的目的和要求，所有問卷的填寫都不記名，當場統(tǒng)一收卷，2018年共發(fā)放問卷26份，回收26份。2019年共發(fā)放問卷28份，回收28份。回收有效率100%。

1.3.2 理論考核 選用考試范圍相同的急診專科和相關理論知識進行出卷，滿分100分，占綜合總成績的30%。

1.3.3 技能考核 采用現(xiàn)場隨機抽簽的方式，模擬胸痛、突發(fā)呼吸心搏驟停、口服藥物過量、急性消化道出血、腦疝等急診就診案例，對護士進行考核。評分項目包括：案例病情評估、提出護理診斷及依據(jù)、仿真模擬護理操作。滿分100分，占綜合總成績的40%。

1.3.4 臨床綜合素養(yǎng)考核 由護士長和帶教老師對護士的病史采集、護理評估、語言表達、醫(yī)護患三者的評價等方面作出打分，滿分100分，占綜合總成績的30%。

1.4 數(shù)據(jù)處理

使用SPSS21.0軟件行雙份獨立錄入數(shù)據(jù)處理。兩個獨立樣本t檢驗被用于數(shù)據(jù)計量，列聯(lián)表資料中的χ2檢驗被用于數(shù)據(jù)計數(shù)，P＜0.05表明差異顯著，有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組對降階梯式思維結合SBAR培訓后的總體滿意度要明顯高于對照組，主要表現(xiàn)在對個人與專業(yè)發(fā)展機會、病情觀察能力、應變及配合能力、語言表達能力等方面有較高的滿意度（P＜0.05），兩組對勞動強度和壓力方面無明顯差異（P＞0.05），見表1。在培訓結束考試結果中，觀察組在技能考核、臨床綜合素養(yǎng)考核及總分均明顯高于對照組（P＜0.01），而二組在理論考核方面沒有明顯的區(qū)別（P＞0.05），見表2。

表1 觀察組和對照組護士對急診培訓滿意度調查 n（%）

3 討論

準確識別和解決危重疾病，培養(yǎng)醫(yī)患溝通技能是急診醫(yī)學教學的發(fā)展方向［12］，而降階梯式思維使理論和實踐結合地更加緊密，是科學的急診臨床思維方法，SBAR是國際認可的標準化溝通方式，二者的完美結合，使急診護士的應急能力和綜合素養(yǎng)得到了很大的提升。

3.1 培養(yǎng)急診新入護士降階梯思維結合SBAR溝通模式的臨床意義

3.1.1 提高了醫(yī)生、病人及家屬對急診新護士的搶救能力滿意度 臨床工作是高度不可預測和不確定的，特別是在急診部門，那里聚集著大量急性和危重病人，他們所患疾病復雜善變，救護困難，進行高效的診治決策對于醫(yī)務人員就顯得非常關鍵。而筆者通過降階梯思維結合SBAR溝通模式的臨床培訓發(fā)現(xiàn)這種流程化思維讓我們年輕護士也能輕松應付急診的工作，做到忙而不急，慌而不亂，全面掌握患者病情，思路清晰，抓住關鍵環(huán)節(jié)中的重點問題，把問題解決在未發(fā)生之時或者對現(xiàn)有問題防止問題擴大或持續(xù)惡化，結構化梳理有效護理措施并按步驟實施，減輕了思維負擔，扭住了根本點，提高了工作效率，有利于護士多方面把握病人病情的關鍵點［13］，為進一步專科治療贏得寶貴時間，降低了護理缺陷及醫(yī)患糾紛，提高了醫(yī)生、病人及家屬對新護士的搶救滿意度。

3.1.2 提高新護士的自我滿意度 本次研究發(fā)現(xiàn)流程化思維和規(guī)范化溝通方式的培養(yǎng)讓我們對自己的護理職業(yè)生涯更有信心，包括未來的發(fā)展機會和對自己的工作能力滿意度等方面。規(guī)范科學的工作方法讓我們的工作表現(xiàn)更加出色，病人對我們的認可度也隨之提高，我們心中的喜悅便會油然而生，護士自我職業(yè)認同感也會提高，有很多年輕有為護士還為自己設立?？谱o士方向發(fā)展目標并為之拼搏，她們強烈的學習意識和上進意識無不感染科內每一位，在這種環(huán)境中工作，我們不僅能身心愉悅，同時也能讓我們更好的平衡家庭，減少了工作-家庭沖突，真正做到了事業(yè)生活兩不誤。Greenhaus等［14］研究表示工作與家庭間的沖突具有雙向性，和睦有愛的家庭環(huán)境反過來會促使我們更加努力工作，提高工作績效，晉升更高職稱，降低了護士的辭職率，確保了護理團隊的穩(wěn)定性，降低了醫(yī)院的人力資源成本支出，助力醫(yī)院開創(chuàng)新高度。

3.2 降階梯思維結合SBAR溝通模式國內現(xiàn)狀

世界有很多未知的疾病，這也真是醫(yī)學的局限性，疾病之間的似曾相識，往往會讓我們誤診誤分，如時下流行的新冠肺炎和流感，我們在接診此類病人時除了用降階梯思維把病人的生命安全放在第一位，還要加強個人的職業(yè)防護，防止傳染源的擴散和交叉感染，如戴外科口罩、勤洗手、不用接觸病人的手抹眼擦鼻，業(yè)余時間要加強健康養(yǎng)身，堅決落實健康中國2030的行動［15］，如個人要主動汲取一些健康知識，可通過報紙、雜志、廣播、電視、微信公眾賬號等獲得，飲食上要平衡膳食，不挑食，不節(jié)食，不過食，身體活動要適量并持之以恒，生活習慣方面要戒煙限酒并遠離毒品，與他人建立良好的人際關系，促進心理健康，政府也要努力建設促進健康的環(huán)境，為小區(qū)多配運動器材。還有明小艷等人［16］對健康中國行動中的健康環(huán)境促進內容做了具體分析，明確提出建設健康的環(huán)境需要個人、家庭、社會乃至政府的共同努力方可實現(xiàn)。但是所有這些只是預防疾病的一方面，人類自身強大的同時也伴隨著狡猾病毒的不斷變異，在過去的幾個月里，人們一直認為新冠肺炎重癥患者大多為老年人或患有潛在基礎疾病的，但從目前來看，染疫死亡的人群中已出現(xiàn)一些年輕人，他們有的甚至沒有基礎疾?。?7］。每當聽到這樣的事情難免讓人心痛，作為一名醫(yī)務人員本該救死扶傷，但在某些疑難疾病前卻束手無策，這也說明我們的本領不夠強大，有必要把不斷學習常態(tài)化，而不是人云亦云，機械地照搬醫(yī)囑，更要本能施展自身的主動性、預見性等，如筆者文中提到的心電監(jiān)護血壓測不出，水銀的卻能測出，后來我去查看文獻發(fā)現(xiàn)水銀血壓計和心電監(jiān)護儀的測壓原理不一樣，前者是通過聽診器聽動脈血流的產生的柯氏音測壓，后者是通過傳感器檢測袖帶內的氣壓震蕩波來識別。由此心電監(jiān)護血壓測量結果我們不能完全信，過高過低都可能測不出，同時血壓也受心情、飲食等因素影響，這需要不斷的從外到內進行反思，精準抓住事情的本質問題，對生命危險一一排除。因此，我們除了能夠解決工作現(xiàn)有問題外，還應不斷拓展知識面，構建易記知識體系，向書本學習，向他人學習，向網(wǎng)絡學習，去粗取精，加強各學科知識的融合尤其是一些邊緣學科，因此降階梯思維結合SBAR溝通模式的培養(yǎng)是一項長期的戰(zhàn)略方針，需要進一步臨床實踐來深入分析和改進。