應(yīng)用柯氏評估模型評價經(jīng)典案例教學(xué)法在ICU新護士規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)效果

謝艷芳 陸思慧 羅進玲 張文君

作為培訓(xùn)評估領(lǐng)域的經(jīng)典的“柯氏評估模型”，是美國學(xué)者KirkPatriek于1959年提出的培訓(xùn)效果模型［1］。為適應(yīng)廣東衛(wèi)生強省、醫(yī)療高地以及高水平醫(yī)院建設(shè)的要求，響應(yīng)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2015年《關(guān)于進一步深化優(yōu)質(zhì)護理、改善護理服務(wù)的通知》中要求：加強護士崗位規(guī)范化培訓(xùn)，提高護理服務(wù)，加強以崗位需求為導(dǎo)向、以勝任特征為核心的護士規(guī)范化培訓(xùn)機制［2］。我省于2018年開始在全省范圍內(nèi)培養(yǎng)大批教育護士。多種教學(xué)方法的應(yīng)用在臨床廣泛開展，傳統(tǒng)講授教學(xué)方法是一種灌輸式的教學(xué)方法，以教師講授為主，而學(xué)生處于被動的地位。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL），學(xué)生在教師的指導(dǎo)下通過解決問題學(xué)習(xí)必要的專業(yè)知識，充分發(fā)揮其主觀能動性，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)能力。但是，PBL教學(xué)模式仍處于探索階段，目前仍未真正發(fā)揮PBL教學(xué)模式的優(yōu)勢。ICU作為一個危重患者多、搶救任務(wù)重、儀器設(shè)備復(fù)雜的工作環(huán)境的科室，尋找新型教學(xué)及評估方法尤為重要。案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）［3］它強調(diào)以學(xué)生為中心，教師將臨床個案交給學(xué)生并進行分析，護理學(xué)生在案例分析中掌握臨床知識，從而提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和自我解決問題的能力，以素質(zhì)教育模式來逐步取代傳統(tǒng)的應(yīng)試教育模式。然而對于經(jīng)典案例教學(xué)法的教學(xué)及效果缺乏系統(tǒng)的評價方法。故本研究以柯氏評估模型為視角，對2018-2019年規(guī)范化培訓(xùn)ICU輪科護士使用案例教學(xué)法的教學(xué)效果進行全面分析，旨在探討適宜的教學(xué)模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年7 月—2019年12月，采選取肇慶市第一人民醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)期間在ICU輪科的護士93名為研究對象。在實施培訓(xùn)前采用電腦產(chǎn)生隨機數(shù)進行分組，試驗組為48人，對照組為45人。比較兩組護士在年齡、性別、學(xué)歷差導(dǎo)無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2 研究方法

1.2.1 本研究在入科的第一天培訓(xùn)前對新護士進行一般資料的收集，主要包括：性別、年齡、學(xué)歷。入科第一天進行?？评碚摽荚嚭蛯W(xué)習(xí)需求的調(diào)查，分析新護士的專業(yè)理論知識和操作技能情況。試驗組和對照組分別安排在ICU一區(qū)、二區(qū)完成三個月規(guī)范化培訓(xùn)。

1.2.2 師資選拔與培訓(xùn) 試驗組設(shè)培訓(xùn)項目專項管理小組，池艷宇［4］等提出護理教學(xué)管理應(yīng)針對工作年限短的臨床護理教師開展教學(xué)能力方面的培訓(xùn)，以幫助提升其教學(xué)水平；另一方面在組織培訓(xùn)中應(yīng)重視發(fā)揮高年資護理教師及曾經(jīng)擔(dān)任過教學(xué)干事的資深護理教師的優(yōu)勢，可要求其向年輕護理教師傳授經(jīng)驗。根據(jù)我院護理師資的準(zhǔn)入與考核制度［5］，以自愿為原則，要求熱愛護理事業(yè)，對教學(xué)工作的熱情；工作嚴謹，積極向上，能為學(xué)員樹立良好榜樣；本科學(xué)歷，臨床工作經(jīng)驗5年以上，護師及以上職稱，N3層級及以上，并具備相應(yīng)的專業(yè)能力。經(jīng)科室同意，并通過公開遴選，選拔出優(yōu)秀的護理師資，最終27人進行護理教育系列課程培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容圍繞教育程序展開，包括如何上好一堂課、布魯姆的教學(xué)目標(biāo)、學(xué)習(xí)需求評估、常見教學(xué)方法應(yīng)用及教學(xué)管理與評價等。課程分2期，為期一個月對ICU的護理師資進行了培訓(xùn)及考核，采用理論與實踐相結(jié)合的方式進行。采用課時制2課時/日，對師資進行了同質(zhì)化訓(xùn)練，以確保本研究順利進行。最終獲得院內(nèi)ICU教育護士任職資格。

1.2.3 教學(xué)方法實施

1.2.3 .1 經(jīng)典案例的收集 對照組按照傳統(tǒng)教學(xué)方法進行培訓(xùn)，理論授課采用PPT授課，操作采用演示法進行教學(xué)。試驗組采用經(jīng)典案例教學(xué)法進行規(guī)范化培訓(xùn)。護理部下設(shè)臨床護理教育管理委員會，設(shè)護理教育總監(jiān)、教育護士長及護理單元教育護士，形成臨床護理教育三級管理體系?？剖以诮逃o士長、教育護士的指導(dǎo)下完成經(jīng)典案例的收集，資源整理完畢交專科護士、護士長進行審核。護理部為實現(xiàn)教學(xué)資源的儲存、共享和利用，提高“教育護士”的信息儲備能力，轉(zhuǎn)變臨床教學(xué)觀念與教學(xué)方法，經(jīng)典案例統(tǒng)一交由臨床護理教育管理委員會進行審核與管理。

1.2.3.2 培訓(xùn)形式 試驗組采取經(jīng)典案例教學(xué)法進行教學(xué)。對照組為傳統(tǒng)的教學(xué)模式，主要包括PPT理論授課和操作技能現(xiàn)場演示或視頻演示。

1.2.3 .3 培訓(xùn)時間 重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)3個月期間，每1周進行一次經(jīng)典案例教學(xué)法，每次約為40分鐘。

1.2.3 .4 培訓(xùn)內(nèi)容 根據(jù)我科收治的臨床真實案例，我院護士臨床工作能力的要求，結(jié)合衛(wèi)生部護士培訓(xùn)大綱，參照本科教材《急危重癥護理學(xué)》，結(jié)合臨床工作實際及個體化的需求選擇經(jīng)典案例進行培訓(xùn)。其中經(jīng)典案例教學(xué)法涉及的內(nèi)容主要包括以下：護理核心制度、護理評估技術(shù)、搶救技術(shù)、危重癥病人管理、常見危重癥疾病護理、急危重癥?？撇僮骷寄?、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、護患溝通技巧、心理社會護理等內(nèi)容。

1.2.3 .5 評價培訓(xùn)效果 ①反應(yīng)層：采用問卷調(diào)查形式，每次培訓(xùn)課程結(jié)束后采用5分制的量化結(jié)果考核對培訓(xùn)課程進行反應(yīng)層的滿意度評價，每周一次，總共12次。護士的滿意度，評分越高，滿意度越高。②學(xué)習(xí)層：培訓(xùn)后第12周進行危重癥相關(guān)理論知識和技能、案例分析能力的學(xué)習(xí)層級評價，采用100分制的評分。③行為層：培訓(xùn)后第3個月采用5分制評分法，運用新護士自評和導(dǎo)師評價分數(shù)行的效果評價。④成果層：培訓(xùn)后第12周，采用100分制的臨床護理工作質(zhì)量評分表進行結(jié)果層的追蹤評價，內(nèi)容包括：人文關(guān)懷、責(zé)任制整體護理質(zhì)量、護理安全管理、護理文書質(zhì)量、院內(nèi)感染控制管理、藥品安全管理、應(yīng)急等方面。

1.3 資料收集與質(zhì)量控制

開展本研究前取得護理部的同意及有關(guān)科室與配合。問卷調(diào)查形式的評價均采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，詳細講解本次調(diào)查的目的、內(nèi)容、問卷填寫方法及注意事項，征得其同意后由其自行填寫，時間為每次3～5 min。為保證回卷填寫質(zhì)量，采取無紙化的問卷星調(diào)查，全部設(shè)置為必答題。本研究發(fā)放的問卷有效率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用雙人錄入并進行邏輯核查和數(shù)據(jù)對比，確定無誤后采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，兩組間間比較采用成組t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護士間基線資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組護士間基線資料比較 （n=45）

2.2 兩組護士培訓(xùn)后反應(yīng)層的滿意度評分比較

兩組護士對教師授課能力滿意度比較P＞0.05，其余反應(yīng)層評價項目各項評分兩組間比較均具有顯著差異（表2）。

表2 兩組護士培訓(xùn)后反應(yīng)層的滿意度評分比較（±s，分）

表2 兩組護士培訓(xùn)后反應(yīng)層的滿意度評分比較（±s，分）

項目 對照組（n=45） 試驗組（n=48）t P教師的授課能力滿意度4.33±0.55 4.52±0.62 1.5594 0.122 3學(xué)習(xí)時間安排滿意度 4.18±0.46 4.36±0.37 2.085 5 0.039 8學(xué)習(xí)內(nèi)容/案例滿意度 3.98±0.94 4.60±0.49 4.024 4 0.000 1課堂學(xué)習(xí)氣氛滿意度 3.78±0.88 4.61±0.63 5.254 9 ＜0.01教學(xué)方法滿意度 4.00±0.54 4.72±0.41 7.269 9 ＜0.01是否愿意參加此類型學(xué)習(xí)3.89±0.65 4.85±0.39 8.699 3 ＜0.01

2.3 兩組護士培訓(xùn)后學(xué)習(xí)層考試成績比較

兩組護士操作考試成績無顯著差異（P＞0.05），試驗組護士培訓(xùn)后的理論考試成績及案例分析成績顯著高于對照組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組護士培訓(xùn)后學(xué)習(xí)層考試成績比較（±s，分）

表3 兩組護士培訓(xùn)后學(xué)習(xí)層考試成績比較（±s，分）

項目 對照組（n=45） 試驗組（n=48）t P理論考試成績82.73±8.54 88.52±6.62 3.667 2 0.000 4操作考試成績 92.41±4.55 91.33±5.26 1.055 9 0.293 8案例分析成績77.18±6.58 87.36±7.69 6.837 9 ＜0.01

2.4 兩組護士培訓(xùn)后行為層的各項能力自評及導(dǎo)師評價比較

兩組護士各項能力自評與導(dǎo)師評價分值比較均（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （表4）。

表4 兩組護士培訓(xùn)后行為層各項能力自評和導(dǎo)師評價比較（±s，分）

表4 兩組護士培訓(xùn)后行為層各項能力自評和導(dǎo)師評價比較（±s，分）

項目 對照組（n=45） 試驗組（n=48）自評 導(dǎo)師 自評 導(dǎo)師信息檢索能力1.83±0.55 1.52±0.62 3.33±0.41 4.02±0.52評判性思維 2.18±0.26 2.36±0.37 3.48±0.36 4.36±0.47護理評估 2.98±0.71 2.60±0.29 3.58±0.72 3.34±0.29應(yīng)急能力 2.78±0.48 2.61±0.63 3.78±0.63 3.61±0.45疾病護理能力 2.30±0.52 2.72±0.21 3.66±0.42 3.72±0.41不良事件預(yù)防和處理2.30±0.52 2.72±0.21 3.60±0.52 3.72±0.44

2.5 兩組護士培訓(xùn)后成果層的臨床護理工作質(zhì)量評分比較

對照組臨床護理工作質(zhì)量總分（80.18±7.55）分，試驗組（85.52±6.73）分，P＜0.01。

3 討論

3.1 經(jīng)典案例教學(xué)法教學(xué)提高了護士參與培訓(xùn)的滿意度及積極性

經(jīng)典案例教學(xué)法教學(xué)提高了護士參與培訓(xùn)的滿意度及積極性，這有效說明了：有計劃的、有針對性的重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)典案例教學(xué)法較目前臨床上的傳統(tǒng)的教育方法要好。根據(jù)“Miller金字 塔”原理和實踐經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)［6］，只有提高學(xué)生的興趣，增強認知，才能在行為上激發(fā)學(xué)生的自學(xué)行為和推廣實踐。新護士均接受了在校的護理學(xué)專業(yè)的理論及操作考試，該類護士接受了為期8～12個月臨床實踐，但是仍然存在有基礎(chǔ)知識不扎實、操作技能不熟練和臨床應(yīng)急能力不足等問題［7-8］，故用經(jīng)典案例教學(xué)法與臨床護理導(dǎo)師參加會更有利于理論至實踐的轉(zhuǎn)化，更能引起新護士的學(xué)習(xí)興趣，并符合其臨床實踐的需要。而傳統(tǒng)的教育模式的內(nèi)容則比較單調(diào)，缺乏個體針對性，一般而言，理論知識培訓(xùn)采用PPT授課方式；臨床操作技能培訓(xùn)則采用演示，這會受時間、地點、患者需求等限制。在接受傳統(tǒng)教育培訓(xùn)模式時，護士是一個傾聽者的角色，需要自己從中篩選和整合有效的信息，而且授課老師目的明確，按備課的內(nèi)容和流程實行，因此和聽課者之間的互動相對較少，這在一定程度上會影響教學(xué)質(zhì)量的效果和護士的滿意度。案例教學(xué)法教學(xué)，能讓試驗組護士對所涉及的知識有更加主動的思考，并能激發(fā)其學(xué)習(xí)熱情。在案例教學(xué)法教學(xué)的課堂上，護士需要積極去思考、判斷、解決問題，也促使護士主動去進行與案例有關(guān)內(nèi)容的檢索，此外，導(dǎo)師的正確引導(dǎo)和護護之間的學(xué)習(xí)、經(jīng)驗交流，更能提高護士參考積極性，最終，達到教學(xué)相長?？偠灾?，有計劃性、有針對性的案例教學(xué)法教學(xué)提高了護士參與培訓(xùn)的積極性和滿意度，增加其對幫助患者疾病康復(fù)的信心。經(jīng)典案例收集并納入醫(yī)院護理經(jīng)典案例庫，經(jīng)典案例實現(xiàn)了資源的共享，不僅僅用于護理教學(xué)上，還可以用于進行應(yīng)急預(yù)案的演練、護理查房比賽、護理理論案例考試、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）等環(huán)節(jié)。

3.2 經(jīng)典案例教學(xué)法教學(xué)能提高護士學(xué)習(xí)的理論考試和案例分析成績

本研究結(jié)果顯示，通過三個月的培訓(xùn)，試驗組與對照組護士理論考試成績和案例分析成績是有顯著差異（P＜0.05），且試驗組優(yōu)于對照組。黃曉麗［9］等研究指出，在SOP的指導(dǎo)下，護理工作的相關(guān)操作規(guī)程能夠?qū)崿F(xiàn)細化、優(yōu)化以及量化的目的，并結(jié)合對以往臨床經(jīng)驗的總結(jié)，有利于不斷提升護理人員的工作質(zhì)量以及效率，通過較短時間的培訓(xùn)，也能夠較為迅速的掌握相關(guān)理論知識、操作技巧，從而提高綜合能力，也能提升評判性思維能力。彭愛萍［10］等研究表明動機性訪談適應(yīng)性行為干預(yù)可有效幫助新人職護士適應(yīng)崗位角色、促進新人職護士與臨床護理崗位對接，提高職業(yè)能力。目前我院新入職護士崗前培訓(xùn)主要為集中講授醫(yī)院發(fā)展史、規(guī)章制度，?？婆嘤?xùn)則重點護理專業(yè)理論知識為主，為期3年的規(guī)范化培訓(xùn)是在科室輪轉(zhuǎn)過程中完成，臨床科室的帶教是以經(jīng)驗式帶教，臨床技能的培訓(xùn)為主，往往忽略了對本科室專業(yè)理論知識的講授及護士的評判性思維的訓(xùn)煉。通過經(jīng)典案例教學(xué)法教學(xué)，引導(dǎo)護士全方位去思考問題，舉一反三、激發(fā)興趣，印象深刻，通過理解而內(nèi)化，因此，理論知識和評判性思維均有提高。因為操作考試均為重癥醫(yī)學(xué)科常見的護理?？撇僮鳎Y(jié)果比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

3.3 經(jīng)典案例教學(xué)法教學(xué)能提高護士的崗位勝任力

隨著重癥醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，人口老年化及人們對健康需求模式的轉(zhuǎn)變，護理服務(wù)內(nèi)涵不斷提升，對護士素質(zhì)提出了更高的要求［11］。美國新護士角色轉(zhuǎn)變培訓(xùn)項目以美國護理委員會提出的實踐過渡模型為模型，使新護士的自信心、勝任力得到提高，離職率降低［12］。如何學(xué)以致用也是新護士關(guān)注的重要問題。經(jīng)典案例教學(xué)法教學(xué)，可以有效地活躍課堂氣氛，提高護理人員的學(xué)習(xí)興趣，增加對知識的內(nèi)在需求，以有效地提高護理人員的專業(yè)技能；還可增加護理人員對護理流程的掌握，使其設(shè)身處境思考；通過經(jīng)典案例的各環(huán)節(jié)及討論，新護士需發(fā)揮個人的聰明才智，培養(yǎng)其獨立分析能力、解決問題的綜合能力及應(yīng)變能力，使得護理人員理論與實際動手能力充分融合。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)典案例教學(xué)法教學(xué)培訓(xùn)后，護士各項能力的自評與導(dǎo)師評、的臨床護理工作質(zhì)量評分高于對照組（P＜0.05）。通過經(jīng)典案例教學(xué)法教學(xué)，從臨床中來到臨床中去的教學(xué)模式，使護理質(zhì)量得以提高，護士的綜合能力得以提升，改善患者結(jié)局，令患者、醫(yī)院、社會滿意。

3.4 應(yīng)用柯氏評估模型評價在ICU新護士規(guī)范化培訓(xùn)當(dāng)中取得較好的效果

新護士進入臨床工作當(dāng)中，面臨著許多挑戰(zhàn)，于是提出護士規(guī)范化培訓(xùn)機制，對新護士進行規(guī)范化培訓(xùn)，使之能盡快適應(yīng)臨床實際工作。ICU是院內(nèi)急危重癥搶救的科室，ICU護士承擔(dān)著急危重癥患者的大量護理工作，對于ICU新護士而言，面臨的挑戰(zhàn)與壓力更大。因此，優(yōu)化培訓(xùn)方案，提升規(guī)范化培訓(xùn)的效果顯得尤為重要［13-15］。對于培訓(xùn)而言，缺乏有效的評價方法就無法評價培訓(xùn)的效果，也無法得知各種教學(xué)方法的比較?？率显u估模型是一個專門的培訓(xùn)效果評估模型，已形成了較為完善的體系，在教育界得到了很廣泛的應(yīng)用［16］。本研究以柯氏評估模型為指導(dǎo)，通過反應(yīng)、學(xué)習(xí)、行為和結(jié)果四個遞進的層次分別對經(jīng)典案例教學(xué)法及傳統(tǒng)教學(xué)方法進行評價，從ICU新護士的培訓(xùn)滿意度、知識獲得程度、知識應(yīng)用程度、總體獲益程度四個方面進行分析，能夠客觀地評價兩種教學(xué)方法在ICU新護士規(guī)范化培訓(xùn)當(dāng)中的效果。柯氏評估模型是一個高效的評估工具，在ICU新護士規(guī)范化培訓(xùn)取得了明顯的效果，值得推廣。

4 結(jié)論

評價指標(biāo)體系以柯式模型為導(dǎo)向，科學(xué)、全面，注重評估的長期性和連續(xù)性，具有很強的可操作性和實用性，可以在規(guī)范化培訓(xùn)管理工作中應(yīng)用，評價過程中暴露的問題應(yīng)引起受訓(xùn)醫(yī)師和帶教醫(yī)師的重視和改進，從而促進規(guī)范化培訓(xùn)水平的進一步提高［17-18］。建立以崗位需求為導(dǎo)向的培訓(xùn)模式，采用多樣化、有針對性的培養(yǎng)策略，切實加強規(guī)范化培訓(xùn)護士的培養(yǎng)，從而不斷提升崗位勝任力，更好地滿足臨床對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)人才的需求，從而達到較好的教學(xué)效果，可快速滿足臨床需要，明顯提高護理質(zhì)量［19-20］。本研究通過柯氏效應(yīng)模型進行全面評價，較好反映了教學(xué)效果。

綜上所述，應(yīng)用柯氏評估模型評價經(jīng)典案例教學(xué)法在ICU新護士規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)效果，值得推薦。同時，隨著高校護理教育的深入，臨床護理教師需要不段的自我提升，探索更適宜的新護士培養(yǎng)實施與管理制度，使他們在專業(yè)能力、專業(yè)知識、人文關(guān)懷等方面不斷提升。