空芯“2”切口技術(shù)在乳腺腫瘤整形手術(shù)中的應(yīng)用

董潔 鄧志紅 曾加佳 黃蘊(yùn) 卓睿

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年升高［1］。早期診斷和治療可以極大提高患者的臨床預(yù)后［2］。目前早期乳腺癌治療手段以手術(shù)治療為主，相較傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)和保乳手術(shù)，腫瘤整形外科（oncoplastic surgery，OPS）技術(shù)可在完整切除瘤體的同時(shí)保持乳房的美學(xué)特征［3］，且具有同樣的腫瘤安全性［4］。但是盡管OPS技術(shù)給患者帶來(lái)了良好的美學(xué)體驗(yàn)，美學(xué)效果仍受多種因素影響，如腫瘤部位、大小［5］以及手術(shù)入路切口設(shè)計(jì)［6］等。尤其是手術(shù)切口設(shè)計(jì)會(huì)極大影響患者術(shù)后的美學(xué)效果［7］，因此術(shù)前手術(shù)切口選擇尤為重要。不同部位腫瘤有不同的手術(shù)切口設(shè)計(jì)，其中cluch B切口圖譜設(shè)計(jì)最為經(jīng)典［8］。然而這一技術(shù)需要接受過(guò)專業(yè)的整形技術(shù)訓(xùn)練，因此需要開(kāi)發(fā)更便捷的手術(shù)切口，且適應(yīng)絕大多數(shù)部位腫瘤，以便乳腺外科醫(yī)師掌握和應(yīng)用。本研究設(shè)計(jì)了空芯“2”切口應(yīng)用于乳腺腫瘤整形手術(shù)，取得良好的美學(xué)效果及安全性，為腫瘤整形技術(shù)完善提供了新的方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年5月至2018年9月在桂林市中醫(yī)醫(yī)院乳腺科接受空芯“2”乳腺腫瘤整形手術(shù)的28例乳腺癌患者的臨床及隨訪資料。所有手術(shù)均由同一名乳腺外科醫(yī)師操作。所有患者自愿接受空芯“2”技術(shù)；腫瘤最長(zhǎng)直徑不超過(guò)4 cm；腫瘤病灶中心距離乳頭乳暈復(fù)合體距離小于4 cm；不適合使用Level 1 OPS技術(shù)單純切除腫瘤病灶，同時(shí)又不滿足高級(jí)Level 2 OPS技術(shù)廣泛切除的患者［9］。本研究經(jīng)桂林市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)步驟

患者取仰臥位，固定術(shù)側(cè)手臂，接受全身麻醉。手術(shù)前標(biāo)明瘤體位置，整個(gè)切口設(shè)計(jì)類似一個(gè)空心阿拉伯?dāng)?shù)字“2”，正反均可。根據(jù)腫瘤位置和大小選取帶少許皮膚的空芯“2”尾部切口的長(zhǎng)度和方向，此為放射狀切口；然后依據(jù)放射狀切口位置選擇鄰近的乳暈緣切口（一般不超過(guò)1/2乳暈周長(zhǎng)以保護(hù)乳頭乳暈復(fù)合體血供），并與之相連，此為空芯“2”的頭部。根據(jù)設(shè)計(jì)好的切口，切除皮膚，切開(kāi)皮下脂肪層達(dá)到腺體層，按照無(wú)瘤操作原則擴(kuò)大切除腫瘤病灶，并盡量保證切除后的殘腔邊緣距離瘤體邊緣至少1 cm，切緣組織術(shù)中送快速冰凍，病理檢測(cè)結(jié)果提示切緣陽(yáng)性則繼續(xù)切除，然后再次送檢，切緣陰性則利用鄰近的乳腺組織對(duì)缺損處進(jìn)行殘腔填補(bǔ)。具體操作：術(shù)中患者取半坐位狀態(tài)，游離殘腔附近部分腺體，使空芯“2”尾部的殘腔對(duì)合后，單純間斷縫合消除殘腔即可。所有患者均接受前哨淋巴結(jié)活檢，除接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)患者外，其他患者無(wú)需進(jìn)行術(shù)后引流。手術(shù)步驟見(jiàn)圖1（以病灶位于乳房外上象限為例）。

圖1 空芯“2”切口技術(shù)手術(shù)步驟示意圖Fig.1 Schematic diagram of the procedure of the hollow core“2”incision technique

1.3 美容效果評(píng)估

術(shù)后1年采用巴黎乳腺中心腫瘤整形術(shù)后美學(xué)評(píng)分法評(píng)價(jià)美容效果［9］：1分表示差；2分表示不好；3分表示一般；4分表示良好；5分表示優(yōu)等。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

28例患者均為女性，平均年齡為57.3歲，病理組織學(xué)類型均為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，均為單中心病灶。病理分期：ⅠA期17例，ⅠB期3例，ⅡA期8例。腫瘤位于左側(cè)乳房12例，位于右側(cè)乳房16例。術(shù)后均接受患側(cè)乳房放療。根據(jù)患者病理分期和分子分型，并結(jié)合其他復(fù)發(fā)高危因素給予相應(yīng)的化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等全身系統(tǒng)治療。

2.2 手術(shù)情況

所有患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為82 min（包括前哨淋巴結(jié)活檢，快速冰凍以及手術(shù)縫合時(shí)間），平均住院時(shí)間為6 d。平均切除組織重量為50.1 g，最大腫瘤大小為4.0 cm×3.2 cm，最小為1.8cm×2.0 cm，術(shù)中中位失血量為30.5 mL。術(shù)中1例患者冰凍報(bào)告提示切緣陽(yáng)性，再次切除，最終病理報(bào)告顯示無(wú)腫瘤殘留。

2.3 并發(fā)癥及美容效果

短期隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)所有患者未觀察到血腫或血清腫形成、脂肪液化、組織壞死等傷口并發(fā)癥。術(shù)后1年評(píng)價(jià)美容效果，其中優(yōu)等18例，良好8例，一般2例。乳暈緣手術(shù)疤痕均不明顯，乳暈外手術(shù)疤痕平均為4 cm。術(shù)后美容效果圖見(jiàn)圖2。所有患者術(shù)后隨訪3年均未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)事件發(fā)生。

圖2 采用空芯“2”切口技術(shù)進(jìn)行乳房腫瘤整形術(shù)的美容效果Fig.2 Postoperative cosmetic effect of hollow core“2”incision technique for breast tumor plastic surgery

3 討論

腫瘤整形技術(shù)的發(fā)展極大推廣了保乳手術(shù)的適應(yīng)證，尤其在保乳技術(shù)實(shí)施困難的乳房象限顯示了更大優(yōu)勢(shì)，如在被稱為“死亡地帶”的內(nèi)上象限和術(shù)后高風(fēng)險(xiǎn)缺損畸形的內(nèi)下象限，腫瘤整形技術(shù)較傳統(tǒng)保乳術(shù)可以最大程度地保證患者臨床獲益率，但是目前尚缺乏有效的腫瘤整形技術(shù)應(yīng)對(duì)所有象限的腫瘤切除。本研究采用的空芯“2”切口設(shè)計(jì)分為兩部分：“2”字頭部及尾部。如果腫瘤位于非中央?yún)^(qū)，“2”字頭部切口（即乳暈緣切口）主要用于擴(kuò)展手術(shù)視野，也可以利用這部分切口微調(diào)乳頭位置；真正切除腫瘤的部位是位于“2”字的尾部切口下方，該部分切口可以根據(jù)腫瘤位置、大小選取適合的長(zhǎng)度。如果腫瘤位于中央?yún)^(qū)，“2”字頭部切口（即乳暈緣切口）下方是主要手術(shù)區(qū)域，而“2”字的尾部切口用于擴(kuò)展手術(shù)視野，該部分切口一般控制在2 cm左右即可保證良好的術(shù)野。目前，ClouhK·B的切口設(shè)計(jì)是乳腺外科醫(yī)師接受度比較高的保乳切口設(shè)計(jì)原則，該原則是根據(jù)不同象限的腫瘤分別采用不同的切口設(shè)計(jì)［8］。與之相比，本研究的空芯“2”切口設(shè)計(jì)更為靈活，“2”字頭部及尾部可以根據(jù)腫瘤位置任意調(diào)整，可以很好地規(guī)避腫瘤象限差異，一種切口設(shè)計(jì)幾乎適用所有象限的瘤體切除。關(guān)于修復(fù)殘腔技巧，建議術(shù)中患者取半坐位，利用重力作用使殘余腺體自然下垂填充，更容易修復(fù)手術(shù)缺損，同時(shí)術(shù)后美容效果更接近自然狀態(tài)。

為了處理不同象限的腫瘤，乳腺外科醫(yī)師和整形專業(yè)醫(yī)師不斷進(jìn)行技術(shù)革新。而與目前的切口技術(shù)相比，空芯“2”切口設(shè)計(jì)具有一定優(yōu)勢(shì)：⑴蝙蝠翼切口常用于切除乳腺內(nèi)上象限的腫瘤，這一切口主要是由2個(gè)相似的半圓形切口組成，為切除瘤體后提供了便捷的對(duì)合方案［10］，但是這一方案會(huì)極大地增加患側(cè)乳頭上抬風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，本研究空芯“2”切口設(shè)計(jì)的切除區(qū)域位于2字尾部，可以有效地降低這一風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生概率。⑵內(nèi)下象限的腫瘤由于缺乏足夠的腺體，具有高致畸風(fēng)險(xiǎn)，目前常用的技術(shù)是HAR?TRAMPF等［11］報(bào)道的改良橫行腹直肌肌皮瓣（TRAM）乳房重建技術(shù)。該技術(shù)可以提供有效的腺體皮瓣填充缺損區(qū)域，然而弊端同樣不可忽視，如果患者體質(zhì)指數(shù)偏低，則難以獲取上腹部蒂皮瓣，對(duì)于部分偏瘦的患者甚至不得不考慮放棄采用這一方案［12］。因此，相對(duì)于這一技術(shù)而言，空芯“2”技術(shù)利用乳房自身腺體進(jìn)行缺損填充，因此只與腫瘤和乳房相對(duì)比率相關(guān)，與患者體質(zhì)指數(shù)無(wú)關(guān)。⑶外上象限腫塊常用梭形技術(shù)進(jìn)行瘤體切除，切除瘤體后進(jìn)行梭形切口吻合時(shí)，如果基底瘤體切除過(guò)大，會(huì)產(chǎn)生皮膚回縮甚至乳頭乳暈復(fù)合體偏移［13］。而空芯“2”技術(shù)的尾部切口遠(yuǎn)離乳頭乳暈復(fù)合體，因此乳頭乳暈復(fù)合體移位的風(fēng)險(xiǎn)概率也大幅降低。⑷J型技術(shù)常被用于乳腺外下象限腫瘤切除，但是隨之產(chǎn)生的鳥(niǎo)嘴樣畸形風(fēng)險(xiǎn)會(huì)嚴(yán)重降低患者術(shù)后滿意度［14］?？招尽?”技術(shù)在切除外下象限腫瘤后，將尾端進(jìn)行吻合，僅可見(jiàn)對(duì)齊吻合口，可以有效避免了鳥(niǎo)嘴樣畸形的發(fā)生。⑸對(duì)于正下象限腫瘤而言，空芯“2”技術(shù)與傳統(tǒng)的倒T技術(shù)或V形技術(shù)相比同樣具有一定優(yōu)勢(shì)［9］。傳統(tǒng)倒T技術(shù)會(huì)在患者乳房上留下巨大的T形疤痕，大大降低患者的美學(xué)效果［15］。而基于單純腺體轉(zhuǎn)移理論開(kāi)發(fā)的V形技術(shù)，則具有明顯的使用限制，適用于Level 1患者，對(duì)于不適合使用Level 1技術(shù)單純切除，同時(shí)又不滿足高級(jí)Level 2技術(shù)廣泛切除的這部分患者并無(wú)優(yōu)勢(shì)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，OPS術(shù)后5%～25%的患者并未獲得滿意的美學(xué)效果，疤痕長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及切除的瘤體體積過(guò)大等都會(huì)影響患者的美學(xué)預(yù)后［16?17］。本研究采用的空芯“2”切口設(shè)計(jì)較簡(jiǎn)單，切口愈合后瘢痕長(zhǎng)度較傳統(tǒng)保乳技術(shù)顯著縮短。因?yàn)槿闀灳壍陌毯鄯浅ｋ[蔽，因此清楚顯現(xiàn)的一般只有“2”字尾部段的放射狀切口疤痕。臨床上也會(huì)使用延長(zhǎng)乳暈切口的方法，這種切口設(shè)計(jì)類似“2”字法，但是本研究的切口設(shè)計(jì)是空芯的“2”字，與非空芯“2”字切口的區(qū)別在于切除少許皮膚，實(shí)現(xiàn)短切口暴露更充分，無(wú)需為充分暴露術(shù)區(qū)而延長(zhǎng)手術(shù)切口，同時(shí)還可以對(duì)乳頭的位置進(jìn)行輕微調(diào)整。因此，本研究的空芯“2”切口可以保證患者獲得滿意的美學(xué)評(píng)估，其中64%的患者獲得了完美的美容效果。此外，保乳術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，如出血、脂肪液化、組織壞死等，本組28例患者也未觀察到，隨訪3年未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)事件，提示空芯“2”切口技術(shù)有好的腫瘤安全性。

綜上所述，空芯“2”切口乳腺腫瘤整形手術(shù)是一種簡(jiǎn)便、安全、可靠的技術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥少，可獲得良好的美容效果，具有一定的臨床應(yīng)用前景。