超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)老年肺癌患者認(rèn)知功能、腫瘤標(biāo)志物和炎性反應(yīng)的影響

王竹 黃伯萬 楊柳 潘秋寧

【摘要】 目的：探討超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在老年肺癌根治術(shù)患者中應(yīng)用對(duì)認(rèn)知功能、腫瘤標(biāo)志物、炎性反應(yīng)和術(shù)后恢復(fù)情況的影響。方法：回顧性分析2018年3月-2019年9月于本院因非小細(xì)胞肺癌需手術(shù)治療的68例老年患者的臨床資料，按照不同麻醉方法將其分為觀察組和對(duì)照組，各34例。觀察組予以超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，對(duì)照組予以全身麻醉。比較兩組手術(shù)前后認(rèn)知功能、腫瘤標(biāo)志物、炎性因子和術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)以及術(shù)后2、12、24、48 h的疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）。結(jié)果：術(shù)后24 h，觀察組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，IL-6、IL-10、TNF-α、CYFRA21-1、CA125、CA199和CEA水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后2、12、24、48 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組蘇醒室停留時(shí)間、拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均較對(duì)照組短，惡心嘔吐例數(shù)較對(duì)照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)開始后2 h，觀察組的收縮壓、舒張壓和心率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在老年肺癌患者中應(yīng)用可有效減輕疼痛，改善認(rèn)知功能，降低腫瘤標(biāo)志物水平，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)康復(fù)，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯 全身麻醉 肺癌 老年患者 認(rèn)知功能 腫瘤標(biāo)志物

[Abstract] Objective： To investigate the application of ultrasound-guided paravertebral nerve block combined general anesthesia on cognitive function， tumor markers， inflammatory response and postoperative recovery in elderly patients with lung cancer radical surgery. Method： The clinical data of 68 elderly patients with non-small cell lung cancer requiring surgical treatment in our hospital from March 2018 to September 2019 were retrospectively analyzed， according to different anesthesia methods， they were divided into observation group and control group， 34 cases in each group. The observation group was given ultrasound-guided parathoracic nerve block combined with general anesthesia， while the control group was given general anesthesia. The cognitive function， tumor markers， inflammatory factors and postoperative recovery indicators before and after surgery， as well as the pain visual analogue scale （VAS） at 2， 12， 24， 48 h after surgery were compared between the two groups. Result： 24 h after the operation， MMSE level of the observation group was higher than that of the control group， the levels of IL-6， IL-10， TNF-α， CYFRA21-1， CA125， CA199 and CEA were lower than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. VAS scores of the observation group at 2， 12， 24， 48 h after operation were all lower than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. In the observation group， the stay time in the waking room， extubation time， activity time out of bed and hospitalization time were shorter than those in the control group， the number of cases of nausea and vomiting was less than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. 2 h after the operation， the systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate in the observation group were all lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided parathoracic nerve block combined with general anesthesia can effectively reduce pain， improve cognitive function， reduce tumor marker levels， reduce inflammatory response， promote rehabilitation， shorten hospital stay， it is worthy of clinical application.

[Key words] Ultrasound-guided parathoracic nerve block General anesthesia Lung cancer Elderly patients Cognitive function Tumor markers

肺癌是心胸外科最常見的惡性腫瘤疾病，病死率極高，根治術(shù)仍然是臨床最常用的治療手段[1-2]，發(fā)病為老年人多見，一般此人群體質(zhì)差，常有慢性病史，如心腦血管疾病及糖尿病史，手術(shù)麻醉耐受性差;且胸科手術(shù)創(chuàng)傷大，疼痛劇烈，極易引起全身炎性反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致多器官器功能障礙綜合征。選擇合理精準(zhǔn)、鎮(zhèn)痛效果好的麻醉方式對(duì)圍手術(shù)期的預(yù)后極為重要，臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，單純予以全麻需較大劑量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全身麻醉藥，常會(huì)對(duì)老年患者心血管功能，內(nèi)分泌，免疫系統(tǒng)和術(shù)后認(rèn)知功能造成影響，近年來研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可有效減少全身麻醉藥物用量，可行術(shù)后局部神經(jīng)鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)預(yù)后，縮短住院時(shí)間[3]。本文就該麻醉方式進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年3月-2019年9月本院因非小細(xì)胞肺癌需手術(shù)治療的68例老年患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理組織學(xué)確診為非小細(xì)胞肺癌[4-5];②年齡>60歲;③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)1～2級(jí)[6-7];④體重指數(shù)（BMI）<24 kg/m2;⑤胸腔鏡術(shù)式。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等臟器器質(zhì)性病變，以及其他臟器惡性腫瘤等疾病;②藥物過敏史;③凝血功能異常;④精神異常，不能配合進(jìn)行評(píng)估;⑤慢性疼痛;⑥脊柱畸形或外傷史。按不同麻醉方法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各34例。本研究已通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 常規(guī)入室行常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)，左手有創(chuàng)血壓及BIS監(jiān)測(cè)。對(duì)照組患者全身麻醉，誘導(dǎo)以0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL︰10 mg），0.25 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨[生產(chǎn)廠家：上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20123332，規(guī)格：10 mg]，0.3 mg/kg依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL︰20 mg），0.3 μg/kg舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福醫(yī)藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg），置入雙腔導(dǎo)管。觀察組予以超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，全身麻醉同對(duì)照組，全身麻醉后，利用超聲診斷儀，在其引導(dǎo)下行CTPVB復(fù)合全身麻醉，采用平面內(nèi)進(jìn)針的方式于T4棘突下緣旁開2.5～3 cm處穿刺，調(diào)整探頭位置，逐層穿刺至椎旁間隙，通過穿刺針在椎旁間隙向頭側(cè)置入導(dǎo)管，置入深度2～3 cm，并將其固定，將0.375%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：瑞典阿斯利康有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20020248，規(guī)格：75 mg/10 mL/支）15 mL通過導(dǎo)管注入。術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)整全身麻醉藥用量，使BIS維持在50～60。術(shù)畢觀察組于椎旁導(dǎo)管注入0.375%羅哌卡因15 mL后拔除導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）認(rèn)知功能：采用簡易智能精神狀態(tài)評(píng)分（MMSE）進(jìn)行評(píng)估，總分30分，分?jǐn)?shù)和認(rèn)知功能呈正比[8];（2）炎性因子，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）對(duì)白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）進(jìn)行檢測(cè)[9];（3）疼痛程度，采用視覺模擬評(píng)分量表（VAS）進(jìn)行評(píng)估，總分10分，分?jǐn)?shù)和疼痛程度呈正比例關(guān)系[10];（4）腫瘤標(biāo)志物，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、癌抗原125（CA125）、糖鏈抗原199（CA199）和癌胚抗原（CEA）水平[11];（5）術(shù)后恢復(fù)情況，包括蘇醒室停留時(shí)間、拔管時(shí)間、惡心嘔吐、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間;（6）手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前和開始后的血壓、心率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男21例，女13例;平均年齡（69.08±7.27）歲。對(duì)照組男18例，女16例;平均年齡（68.24±8.01）歲。兩組性別及年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)前后認(rèn)知功能和炎性因子比較 術(shù)前，兩組認(rèn)知功能和炎性因子各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后24 h，觀察組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，IL-6、IL-10和TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平比較 術(shù)前，兩組腫瘤標(biāo)志物各項(xiàng)指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后24 h，觀察組CYFRA21-1、CA125、CA199和CEA水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組不同時(shí)間疼痛程度評(píng)分比較 觀察組在手術(shù)后2、12、24、48 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組蘇醒室停留時(shí)間、拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均較對(duì)照組短，惡心嘔吐例數(shù)較對(duì)照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.6 兩組手術(shù)時(shí)間、血壓和心率比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)前兩組血壓和心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)開始后2 h，觀察組的收縮壓、舒張壓和心率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人們生活水平不斷提高，但由于大氣污染、吸煙以及二手煙危害的不斷加重，肺癌的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重危害患者生命安全。肺癌根治術(shù)是早中期肺癌的重要治療手段，療效得到一致認(rèn)可，因?yàn)樵撌中g(shù)為有創(chuàng)手術(shù)，圍手術(shù)期可出現(xiàn)一系列明顯應(yīng)激反應(yīng)，老年患者為特殊人群，大多伴有基礎(chǔ)病變，機(jī)體臟器功能明顯減弱，手術(shù)和麻醉耐受性相對(duì)較差，術(shù)后易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，影響術(shù)后恢復(fù)[12-13]。

手術(shù)麻醉方式的選擇和管理對(duì)手術(shù)預(yù)后尤為重要，單純?nèi)砺樽砜墒剐g(shù)后患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，影響術(shù)后康復(fù)護(hù)理治療;而胸椎旁神經(jīng)阻滯則是將局麻藥注射入胸椎旁間隙，有效阻滯單側(cè)肋間神經(jīng)和背支及交感鏈刺激傳入[14-17]，降低體內(nèi)兒茶酚胺濃度，其可有效減少全麻藥物用力，降低炎性應(yīng)激反應(yīng)，且僅對(duì)一側(cè)有麻醉效果，麻醉效果更好，因此，對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，使患者術(shù)后病情更加平穩(wěn)[18-21]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后MMSE水平高于對(duì)照組（P<0.05），表明胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可有效改善患者術(shù)后認(rèn)知功能，胸椎旁神經(jīng)阻滯區(qū)域小，圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性更高，且局麻藥物藥效時(shí)間較短，代謝時(shí)間少，體內(nèi)蓄積量少，對(duì)認(rèn)知功能影響程度較低。觀察組術(shù)后IL-6、IL-10和TNF-α水平均低于對(duì)照組（P<0.05），表明胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可有效降低圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)，IL-6屬于促炎性因子，既可加速原始股髓細(xì)胞生長和分化，還可有效加強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞的裂解，機(jī)體創(chuàng)傷越嚴(yán)重，其水平越高，IL-10屬于抗炎性因子，變化趨勢(shì)和IL-6一致。

觀察組術(shù)后CYFRA21-1、CA125、CA199和CEA水平均低于對(duì)照組（P<0.05），表明胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可有效減輕腫瘤標(biāo)志物含量，緩解病情。目前為止，文獻(xiàn)[22-23]數(shù)據(jù)可證實(shí)，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在老年非小細(xì)胞肺癌患者中應(yīng)用對(duì)降低腫瘤標(biāo)志物含量具有明顯優(yōu)勢(shì)，可有效評(píng)估非小細(xì)胞肺癌患者的免疫功能，對(duì)疾病的控制和治療具有積極意義，但其具體作用機(jī)制尚未明確，仍需進(jìn)一步探究證實(shí)。觀察組術(shù)后VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），表明胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可有效減輕術(shù)后疼痛感，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，根據(jù)國內(nèi)外研究顯示，胸椎旁神經(jīng)阻滯可使術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)明顯減輕，防止發(fā)生炎癥反應(yīng)紊亂，降低術(shù)后各時(shí)間段疼痛程度。觀察組手術(shù)時(shí)間和對(duì)照組持平，但手術(shù)開始后2 h的收縮壓、舒張壓和心率均低于對(duì)照組（P<0.05），有利于手術(shù)順利進(jìn)行。觀察組蘇醒室停留時(shí)間、拔管時(shí)間、惡心嘔吐、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均少于對(duì)照組（P<0.05），表明胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能夠有效縮短全麻蘇醒期，提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少惡心嘔吐發(fā)生率，盡早下床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在老年肺癌患者中應(yīng)用可有效減輕疼痛，改善認(rèn)知功能，降低腫瘤標(biāo)志物水平，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)康復(fù)，縮短住院時(shí)間，推薦臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-04-23） （本文編輯：劉蓉艷）