顱腦外傷后長(zhǎng)期昏迷的影響因素

呂明日 衣服新

【摘要】 目的：調(diào)查顱腦外傷后長(zhǎng)期昏迷（昏迷時(shí)間≥30 d）的影響因素，為制定干預(yù)措施提供參考。方法：選擇2018年9月-2019年12月本院診治的顱腦外傷后昏迷患者113例。收集患者社會(huì)人口學(xué)特征、臨床數(shù)據(jù)及昏迷狀態(tài)（昏迷時(shí)間≥30 d為昏迷組，昏迷時(shí)間<30 d為清醒組），采用單因素、多因素邏輯回歸模型分析昏迷狀態(tài)的影響因素。結(jié)果：113例患者中清醒組81例、昏迷組32例。收縮壓異常、二便失禁、腦內(nèi)血腫、肺部感染和RCTC評(píng)分高是影響長(zhǎng)期昏迷的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：入院時(shí)收縮壓異常、二便失禁、腦內(nèi)血腫、并發(fā)肺部感染和RCTC評(píng)分高可能預(yù)示患者發(fā)生長(zhǎng)期昏迷，提示對(duì)上述指標(biāo)加以監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)防長(zhǎng)期昏迷的發(fā)生和發(fā)展有重要價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 顱腦外傷 長(zhǎng)期昏迷

[Abstract] Objective： To investigate the influencing factors of long-term coma （coma time ≥30 d） after craniocerebral trauma， so as to provide reference for formulating intervention measures. Method： From September 2018 to December 2019， 113 patients with coma after craniocerebral injury were selected and treated in our hospital. The social demographic characteristics， clinical data and coma status of the patients were collected （coma duration ≥30 d was the coma group， and coma duration < 30 d was the awake group）， and the influencing factors of coma status were analyzed by using single-factor and multi-factor logistic regression models. Result： Among 113 patients， 81 cases were in awake group and 32 cases were in coma group. Abnormal systolic blood pressure， urinary and fecal incontinence， intracerebral hematoma， pulmonary infection and high RCTC score were independent risk factors for long-term coma （P<0.05）. Conclusion： Abnormal systolic blood pressure at admission， urinary and fecal incontinence， intracerebral hematoma， concurrent pulmonary infection， and high RCTC score may indicate long-term coma of the patient， suggesting that monitoring the above indicators is of great value in preventing the occurrence and development of long-term coma.

[Key words] Craniocerebral trauma Long-term coma

顱腦創(chuàng)傷為一類發(fā)病率和死亡率均呈逐年增高趨勢(shì)的臨床急危重癥，已成為全世界人口死亡高危因素之一[1]。大腦為人體高級(jí)中樞，其功能和結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性決定著顱腦損傷的病理生理機(jī)制。嚴(yán)重顱腦損傷對(duì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及其廣泛投射的損害導(dǎo)致網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，影響皮質(zhì)功能傳遞與整合，致使患者陷入意識(shí)障礙狀態(tài)。多數(shù)研究者將意識(shí)障礙超過(guò)1個(gè)月，經(jīng)積極治療癥狀不能改善的狀態(tài)稱為長(zhǎng)期昏迷[2]?；杳詴r(shí)間越長(zhǎng)預(yù)示神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。臨床常用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale， GCS）評(píng)分判斷顱腦外傷后神經(jīng)功能損害程度，認(rèn)為損傷原因、損傷部位、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)圖像、手術(shù)治療情況、合并癥、存在基礎(chǔ)疾病等均為昏迷的高危因素[3-4]，但目前仍存在較大爭(zhēng)議，且關(guān)于長(zhǎng)期昏迷的發(fā)生和發(fā)展尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和可供臨床參考的指標(biāo)范圍。近年，鹿特丹CT評(píng)分（Rotterdam computed tomography classification， RCTC）為5分或6分已被證實(shí)為重型顱腦損傷患者死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]?？紤]如果可對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行盡早干預(yù)，可提高患者生存率和預(yù)后。因此本研究以顱腦外傷后患者是否發(fā)生長(zhǎng)期昏迷為中心，分析多種可能因素，以期為盡早干預(yù)可控性因素防治疾病進(jìn)展提供可能的策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年9月-2019年12月本院診治的顱腦外傷后昏迷患者113例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①GCS評(píng)分≤8分;②有明顯的頭部外傷史;③顱腦CT顯示高密度影確診為顱腦損傷;④年齡≥16歲;⑤于本院首次確診，既往無(wú)顱腦外傷史;⑥無(wú)嚴(yán)重感染性疾病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①死亡患者;②休克患者;③合并其他心、肝、腎、肺方面嚴(yán)重疾病;④合并惡性腫瘤;⑤資料不完整，檢查不完善。根據(jù)顱腦外傷后是否發(fā)生長(zhǎng)期昏迷分為昏迷組（昏迷時(shí)間≥30 d）32例和清醒組（昏迷時(shí)間<30 d）81例?；颊呒覍賹?duì)研究知情并簽署知情同意書，研究獲得醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 收集類別變量包括性別、GCS評(píng)分、瞳孔大小、瞳孔反射、病理反射、收縮壓、二便失禁、手術(shù)治療、胸部損傷、額葉挫裂傷、顳葉挫裂傷、腦干傷、腦內(nèi)血腫、腦疝、腦梗死、肺部感染、低鈉血癥、低鉀血癥和白蛋白升高、年齡、RCTC評(píng)分（對(duì)基底池、MLS、硬膜外血腫、腦室出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，總分0～7分）、入院白蛋白值和血糖值[5]。以昏迷狀態(tài)分組為因變量，以其他所有變量為自變量，進(jìn)行單因素邏輯回歸分析。根據(jù)單因素邏輯回歸結(jié)果，將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，昏迷狀態(tài)分組為因變量，進(jìn)行多因素邏輯回歸分析。在單因素邏輯回歸和多因素邏輯回歸中，α臨界值為0.05，統(tǒng)計(jì)結(jié)果使用β值、標(biāo)準(zhǔn)誤（stand error， SE）、Wald字2值、P值、OR值和OR值95%的置信區(qū)間描述。此外，對(duì)于多因素邏輯回歸模型，變量進(jìn)入模型的方式為逐步法（Stepwise），變量納入模型或剔除出模型的P值均為0.05，使用擬合優(yōu)度檢驗(yàn)（hosmer and lemeshow goodness-of-fit test）判斷模型擬合情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。采用logistic多因素邏輯回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 長(zhǎng)期昏迷單因素分析 單因素邏輯回歸結(jié)果顯示，自變量GCS低分組、瞳孔大小、瞳孔反射、病理反射、收縮壓異常、二便失禁、手術(shù)治療、胸部損傷、腦干傷、腦內(nèi)血腫、腦疝、腦梗死、肺部感染、低鉀血癥、白蛋白水平升高、RCTC評(píng)分和入院白蛋白值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;性別、額葉挫裂傷、顳葉挫裂傷、低鈉血癥、年齡和入院血糖值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 長(zhǎng)期昏迷的多因素邏輯回歸分析 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示模型擬合良好（Pearson字2=5.950， P=0.546），模型對(duì)昏迷狀態(tài)分組具有51.69%解釋度（R2=0.516 9）。擬合模型結(jié)果顯示，收縮壓異常、二便失禁、腦內(nèi)血腫、肺部感染和RCTC評(píng)分≥5分是長(zhǎng)期昏迷的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

昏迷是由于大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制而造成的最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，長(zhǎng)期昏迷可直接加重顱腦外傷患者病情，誘發(fā)多器官多系統(tǒng)損害，已成為顱腦外傷后關(guān)注重點(diǎn)之一。GCS評(píng)分對(duì)判斷頭部損傷嚴(yán)重程度有一定價(jià)值，但其具有一定主觀性，多輔助臨床體征和頭顱CT圖像聯(lián)合判斷神經(jīng)損傷程度。既往在探討顱腦損傷嚴(yán)重程度危險(xiǎn)因素時(shí)曾提到年齡、GCS評(píng)分、全身?yè)p傷情況、基礎(chǔ)疾病、白蛋白等血清指標(biāo)可影響其損傷嚴(yán)重程度[6-7]，這為本研究提供了一定參考。本研究收集了受試者23項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)相關(guān)影響因素進(jìn)行多角度分析，結(jié)果顯示性別、額葉挫裂傷、顳葉挫裂傷、低鈉血癥、年齡和入院血糖值與長(zhǎng)期昏迷發(fā)生無(wú)關(guān)，這與納入樣本、分析方法等的不同有一定關(guān)系。該結(jié)果基本符合既往報(bào)道[8-9]，性別對(duì)神經(jīng)功能影響較小。額葉、顳葉的挫裂傷可造成大腦后動(dòng)脈壓迫而導(dǎo)致腦供血不足，參考文獻(xiàn)[10]其與長(zhǎng)期昏迷的發(fā)生無(wú)關(guān)，主要與其造成的神經(jīng)功能異常情況不具有典型體征有關(guān)。顱腦損傷后顱內(nèi)壓可顯著增高，而引起一系列的臨床體征包括瞳孔大小異常、瞳孔反射異常、病理反射陽(yáng)性、收縮壓異常和GCS評(píng)分降低，余菲等[11]的研究報(bào)道，這些體征變化特異性較高，為判斷長(zhǎng)期昏迷的敏感指標(biāo)。手術(shù)治療提示疾病較嚴(yán)重需及時(shí)搶救，二次治療是否會(huì)加重遠(yuǎn)期殘疾率尚無(wú)從考證，既往主要報(bào)道了傷后最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)和手術(shù)方式對(duì)預(yù)后的影響。

本研究明確了收縮壓異常、二便失禁、腦內(nèi)血腫、肺部感染和RCTC評(píng)分高為長(zhǎng)期昏迷發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血壓直接影響腦血流量、腦灌注壓和顱內(nèi)壓，對(duì)重型顱腦外傷預(yù)后的影響意義重大，血壓過(guò)低導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓下降，腦灌注壓降低，繼而導(dǎo)致腦缺血加重[12];血壓過(guò)高，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高加重腦水腫，也可導(dǎo)致缺血灶出血性轉(zhuǎn)化和出血灶擴(kuò)大[13]。重型顱腦損傷合并胸部損傷是臨床工作中常見且矛盾的問(wèn)題，兩者互相影響，往往形成惡性循環(huán)。腦外傷后常常伴隨肺部并發(fā)癥導(dǎo)致的低氧血癥，而因昏迷造成的長(zhǎng)期臥床患者排痰功能差，易出現(xiàn)肺部感染與呼吸道梗阻，在院期間發(fā)生肺內(nèi)感染與患者預(yù)后不良顯著相關(guān)[14]。本次研究也表明肺部感染是影響患者意識(shí)狀態(tài)的相關(guān)因素。RCTC評(píng)分是2005年提出的一種新的CT分類方法，也是目前一線顱腦損傷CT評(píng)分方法。研究表明其對(duì)于顱腦外傷患者病情、預(yù)后及死亡率的預(yù)測(cè)均具有重要意義[15]。本研究中RCTC分?jǐn)?shù)高為昏迷的危險(xiǎn)因素，證實(shí)了既往研究結(jié)果?？刂贫愕母呒?jí)中樞位于大腦皮層和腦干，神經(jīng)系統(tǒng)的損傷造成高級(jí)中樞失去對(duì)低級(jí)中樞的抑制功能，出現(xiàn)大小便失禁等異常表現(xiàn)，這可能預(yù)示著患者預(yù)后不佳[16-17]。顱內(nèi)高壓可并發(fā)多種腦疾病，腦疝及不同血腫類型都可能造成腦實(shí)質(zhì)不可逆損傷，參照文獻(xiàn)[16]，可解釋其可作為判斷昏迷持續(xù)時(shí)間的指標(biāo)之一。

綜上所述，收縮壓異常、二便失禁、腦內(nèi)血腫、肺部感染和RCTC評(píng)分高是長(zhǎng)期昏迷的獨(dú)立影響因素，提示對(duì)上述指標(biāo)加以監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)防長(zhǎng)期昏迷的發(fā)生和發(fā)展有重要價(jià)值。但由于時(shí)間限制、樣本量小，顱腦外傷患者預(yù)后受疾病本身、環(huán)境、個(gè)體等多方面的影響，仍需設(shè)計(jì)更為嚴(yán)密的、多中心、大樣本、雙盲的研究進(jìn)一步分析。

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（收稿日期：2020-09-15） （本文編輯：姬思雨）