不同分娩方式對初產(chǎn)婦產(chǎn)后細(xì)胞免疫及盆底狀態(tài)的影響比較

曹亮

【摘要】 目的：研究不同分娩方式對初產(chǎn)婦產(chǎn)后細(xì)胞免疫及盆底狀態(tài)的影響。方法：選取2018年1月-2020年1月于本院就診分娩的初產(chǎn)婦120例，根據(jù)分娩方式將其分為陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組，每組60例。比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后的細(xì)胞免疫（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、盆底狀態(tài)（Ⅰ、Ⅱ類肌纖維受損程度評分）、產(chǎn)后不良事件的發(fā)生情況。結(jié)果：產(chǎn)后1 d，兩組的CD4+、CD4+/CD8+均較產(chǎn)前下降，CD8+均較產(chǎn)前上升，產(chǎn)后5 d，兩組的CD4+、CD4+/CD8+均較產(chǎn)后1 d上升，CD8+均較產(chǎn)后1 d下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;產(chǎn)后1、5 d，剖宮產(chǎn)組的CD4+、CD4+/CD8+均較陰道分娩組低，CD8+均較陰道分娩組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。陰道分娩組Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的盆底肌肌力受損均高于剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后復(fù)查時，其盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、陰道閉合不全等不良情況均較陰道分娩組少，但腹直肌分離較陰道分娩組多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對于初產(chǎn)婦，陰道分娩者較剖宮產(chǎn)術(shù)后的細(xì)胞免疫功能恢復(fù)快、細(xì)胞免疫功能較強，兩種分娩方式均對盆底肌力產(chǎn)生影響，其中剖宮產(chǎn)手術(shù)對產(chǎn)婦的盆底肌力影響相對較小，盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁等產(chǎn)后不良事件發(fā)生率相對較低。

【關(guān)鍵詞】 不同分娩方式 初產(chǎn)婦 細(xì)胞免疫 盆底狀態(tài)

[Abstract] Objective： To study the effect of different delivery methods on cellular immunity and pelvic floor status of primiparas. Method： A total of 120 primiparas from January 2018 to January 2020 in our hospital were selected， they were divided into vaginal delivery group and cesarean section group according to their different delivery modes， 60 cases in each group. The cellular immunity （CD3+， CD4+， CD8+， CD4+/CD8+）， pelvic floor state （grade I and II muscle fiber damage score） and the incidence of postpartum adverse events were compared between the two groups. Result： On postpartum day 1， CD4+， CD4+/CD8+ decreased and CD8+ increased in two groups compared with prenatal day; on postpartum day 5， CD4+， CD4+/CD8+ increased in two groups compared with postpartum day， CD8+ decreased compared with postpartum day， the differences were statistical significance （P<0.05）. On postpartum day 1 and 5， CD4+ and CD4+/CD8+ in the cesarean section group were lower than those in the vaginal delivery group， CD8+ were higher than those in vaginal delivery group， the differences were statistical significance （P<0.05）. Vaginal delivery group Ⅰ， Ⅱ muscle fibers of the pelvic floor muscle damage were higher than in the cesarean section group， the differences were statistically significant （P<0.05）. In the cesarean section group， pelvic organ prolapse， stress urinary incontinence， vaginal insufficiency and other adverse conditions were less than those in the vaginal delivery group， but rectus abdominis separation was more than that in the vaginal delivery group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For primiparas， vaginal delivery has faster recovery of cellular immune function and stronger cellular immune function than those after cesarean section; both delivery modes have an impact on pelvic floor muscle strength， among which cesarean section has a relatively small impact on maternal pelvic floor muscle strength， and the incidence of postpartum adverse events such as pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence is relatively low.

[Key words] Different delivery modes Primipara Cellular immunity Pelvic floor state

First-authors address： Haicheng Central Hospital， Haicheng 114200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.06.034

陰道分娩是人類繁衍后代的一種生理本能，而剖宮產(chǎn)手術(shù)可以幫助解決以往難產(chǎn)等高危問題，但二者均各有優(yōu)點以及不足之處，對于初產(chǎn)婦來說，如何選擇分娩方式是一個值得思考的問題。隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的進步以及麻醉無痛技術(shù)的發(fā)展，使得剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)上升的趨勢，如何控制剖宮產(chǎn)率，避免不必要的剖宮產(chǎn)手術(shù)是社會各界以及婦產(chǎn)科醫(yī)生一直關(guān)注的問題[1-2]。有研究指出，陰道分娩對于盆底肌的損傷較大，產(chǎn)后尿失禁、臟器脫垂風(fēng)險較高[3-5]。另有研究指出，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)生免疫抑制，恢復(fù)較慢，且手術(shù)本身存在一定的風(fēng)險及對身體的損傷[4-6]。因此筆者選取本院初產(chǎn)婦120例，分別實施不同的分娩方式，以探究不同分娩方式對初產(chǎn)婦產(chǎn)后細(xì)胞免疫及盆底狀態(tài)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年1月于本院就診分娩的初產(chǎn)婦120例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎、足月妊娠;②年齡18～35歲;③孕周37～42周;④身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21～27 kg/m2;⑤孕期檢查均提示胎兒無異常;⑥陰道分娩組均經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生進行分娩前預(yù)判，有陰道分娩條件，預(yù)估胎兒體重低于4 000 g，胎位、羊水情況正常，未發(fā)現(xiàn)異常;⑦剖宮產(chǎn)組具有剖宮產(chǎn)指征，如產(chǎn)道異常、產(chǎn)力異常（宮縮乏力）、巨大兒、胎位以及羊水異常等;⑧兩組孕婦均無子宮手術(shù)史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦伴有妊娠期的相關(guān)疾病，包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等;②孕前伴有心、腦、肺、肝、腎等人體重要臟器的疾病;③分娩前3個月內(nèi)伴有出血、感染性疾病;④產(chǎn)婦伴有精神病史、認(rèn)知障礙，不能進行有效的溝通;⑤其他部位的腫瘤、血液疾病;胎盤功能;⑥發(fā)育異常;⑦剖宮產(chǎn)組孕婦具有麻醉禁忌證或過敏反應(yīng)等。根據(jù)分娩方式將其分為陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組，每組60例。兩種分娩方式分娩前均經(jīng)孕婦及家屬知情同意并簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法 （1）陰道分娩組孕婦于分娩前均進行常規(guī)檢查，主要包括血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能等，各項指標(biāo)均提示正常。醫(yī)生進入產(chǎn)房后再次對產(chǎn)婦情況進行仔細(xì)檢查，如無特殊情況，均按照常規(guī)陰道分娩方案進行分娩，助產(chǎn)士全程陪護，密切觀察產(chǎn)程、胎心等的情況;如第二產(chǎn)程過長可輔助以人工破膜，必要時實施陰道助產(chǎn)或者注射縮宮素助產(chǎn)。產(chǎn)后需注射縮宮素以幫助恢復(fù)子宮收縮能力，具體劑量可根據(jù)產(chǎn)后產(chǎn)婦具體情況注射，密切監(jiān)測其生命體征，以及時發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。（2）剖宮產(chǎn)組孕婦于分娩前均進行常規(guī)檢查，主要包括血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、B超、凝血功能等，各項指標(biāo)均提示正常。進入手術(shù)室后，常規(guī)進行腰硬聯(lián)合麻醉、剖宮產(chǎn)手術(shù)，待胎兒娩出后，仔細(xì)剝離胎盤，清點器械，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組產(chǎn)婦分娩前后的細(xì)胞免疫指標(biāo)、產(chǎn)后盆底狀態(tài)以及不良事件的發(fā)生情況。（1）分別于產(chǎn)前及產(chǎn)后1、5 d對兩組產(chǎn)婦進行細(xì)胞免疫指標(biāo)的檢查評估，抽取靜脈血5 mL，使用流式細(xì)胞儀對CD3+、CD4+、CD8+水平進行檢測，計算CD4+/CD8+。（2）于產(chǎn)后6～8周由?？漆t(yī)生采用相關(guān)婦科檢查及手法進行產(chǎn)后盆底功能復(fù)查，采用盆底肌力牛津分級系統(tǒng)判斷盆底肌力，主要對Ⅰ類肌纖維（盆底深部肛提肌）、Ⅱ類肌纖維（盆底會陰肌及陰道淺肌層肌）進行評分，0～5分，每分1個級別;0～2級的產(chǎn)婦為盆底肌肌力受損，必須進行相應(yīng)的治療。盆底肌肌力受損=0級+1級+2級。（3）觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后是否出現(xiàn)盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、腹直肌分離、陰道閉合不全等不良事件的發(fā)生情況。盆底肌力牛津分級系統(tǒng)，見表1。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表2。

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較 分娩前后，兩組的CD3+水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;產(chǎn)后1 d，兩組的CD4+、CD4+/CD8+均較產(chǎn)前下降，CD8+均較產(chǎn)前上升，產(chǎn)后5 d，兩組的CD4+、CD4+/CD8+均較產(chǎn)后1 d上升，CD8+均較產(chǎn)后1 d下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;產(chǎn)后1、5 d，剖宮產(chǎn)組的CD4+、CD4+/CD8+均較陰道分娩組低，CD8+均較陰道分娩組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后Ⅰ、Ⅱ類肌纖維受損程度評分比較 陰道分娩組Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的盆底肌肌力受損均高于剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.261、7.869，P=0.039、0.005），見表4。

2.4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后不良事件的發(fā)生情況比較 剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后復(fù)查時，其盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、陰道閉合不全等不良情況均較陰道分娩組少，但腹直肌分離較陰道分娩組多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

隨著臨床醫(yī)生對孕產(chǎn)婦在圍生期間各種評估指標(biāo)的重視，產(chǎn)后恢復(fù)情況的重視程度也在不斷升高，其中較多的學(xué)者進行了產(chǎn)后性功能以及盆底肌方面的相關(guān)研究，但不同的分娩方式對其指標(biāo)影響的程度也均有不同，爭議較大[7-9]。周金英等[1]研究發(fā)現(xiàn)，與自然分娩組對比，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后盆底?、耦惣阿蝾惣×υu估結(jié)果均較好;李蘭等[2]研究指出，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后12、18周的盆底功能、性生活及盆腔結(jié)構(gòu)指標(biāo)均較陰道順產(chǎn)組好;但張紅英等[8]研究指出，剖宮產(chǎn)可導(dǎo)致產(chǎn)婦血清炎性因子水平升高，降低早產(chǎn)兒免疫功能;江丹丹等[10]研究指出，經(jīng)陰道分娩孕婦可相比較剖宮產(chǎn)孕婦減輕產(chǎn)后免疫抑制。由于產(chǎn)后恢復(fù)及盆底結(jié)構(gòu)功能對生活質(zhì)量的影響較大，因此不同分娩方式的研究也極為重要。

本文就不同分娩方式對初產(chǎn)婦產(chǎn)后細(xì)胞免疫的影響進行了比較，結(jié)果顯示，兩組分娩前后的CD3+水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;但兩組產(chǎn)后1 d的CD4+、CD4+/CD8+均較產(chǎn)前下降（P<0.05），CD8+均較產(chǎn)前上升（P<0.05），產(chǎn)后5 d的CD4+、CD4+/CD8+均較產(chǎn)后1 d上升（P<0.05），CD8+均較產(chǎn)后1 d下降（P<0.05）。且剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后1 d、產(chǎn)后5 d的CD4+、CD4+/CD8+均較陰道分娩組下降（P<0.05），CD8+均較陰道分娩組上升（P<0.05）。本研究對于細(xì)胞免疫指標(biāo)的觀察采用了T淋巴細(xì)胞，CD3+、CD4+、CD8+是機體的細(xì)胞免疫樞紐，分別表示總T細(xì)胞、T細(xì)胞輔助誘導(dǎo)亞群、T抑制細(xì)胞毒亞群，其中CD4+/CD8+可以更好地反應(yīng)產(chǎn)后的免疫功能，且有研究發(fā)現(xiàn)，新生兒經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩后由于缺少產(chǎn)道擠壓及宮縮壓迫，使得免疫系統(tǒng)相對自然分娩者得不到進一步的完善[11-14]。本研究對初產(chǎn)婦產(chǎn)后細(xì)胞免疫影響的數(shù)據(jù)說明陰道分娩組產(chǎn)后細(xì)胞免疫功能強，結(jié)果顯示，分娩后，兩組的免疫狀態(tài)均呈現(xiàn)下降狀態(tài)，但陰道分娩組產(chǎn)婦術(shù)后較快的恢復(fù)了免疫水平，而剖宮產(chǎn)組相比較于陰道分娩組產(chǎn)生了免疫抑制，側(cè)面說明剖宮產(chǎn)手術(shù)對于產(chǎn)婦的身體損傷較大。而且隨著近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步及思維方式的轉(zhuǎn)變，人們往往由于缺乏正常的陰道分娩知識，常常盲目選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)，且受多方面影響，導(dǎo)致我國現(xiàn)階段的剖宮產(chǎn)率一直處于較高水平。而隨著國家二胎政策的放開，瘢痕子宮再妊娠者占比也隨之增高，增加了部分初產(chǎn)婦再次妊娠時的風(fēng)險。

由于女性盆底及周圍組織等的解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，因此在妊娠以及分娩時，收到重力、激素分泌水平等的各種影響使其解剖位置發(fā)生變化，且伴隨著妊娠時間的增加，其位置變化更為嚴(yán)重，在分娩時由于過度的擠壓、拉扯等，易導(dǎo)致盆底肌肉組織的收縮力以及彈性發(fā)生下降，損傷盆底肌肉，增加產(chǎn)后臟器脫垂、尿失禁等的發(fā)生情況[15-18]。盆底肌肉分為Ⅰ類肌纖維（盆底深部肛提肌）和Ⅱ類肌纖維（盆底會陰肌及陰道淺肌層?。?，其中Ⅰ類肌纖維屬慢反應(yīng)肌纖維，其收縮時間較長，不易產(chǎn)生疲勞;Ⅱ類肌纖維屬快反應(yīng)肌纖維，收縮較快，但易疲勞[19]。陰道分娩時由于產(chǎn)道擠壓，甚至產(chǎn)生會陰撕裂等意外情況的發(fā)生會對盆底肌纖維及其神經(jīng)組織產(chǎn)生一定程度的損傷，而剖宮產(chǎn)手術(shù)在理論層面上不會經(jīng)產(chǎn)道分娩，避免了此種損傷[20]。本文就不同分娩方式對初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底狀態(tài)的影響進行了比較，研究結(jié)果顯示，陰道分娩組的Ⅰ、Ⅱ類肌纖維受損程度均重于剖宮產(chǎn)組，其中2級及以下者均高于剖宮產(chǎn)組（字2=4.261、7.869，P=0.039、0.005）。說明相比較于陰道分娩，剖宮產(chǎn)對于盆底肌的損傷較小;剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后復(fù)查時，其盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、陰道閉合不全等不良情況均較陰道分娩組少（P<0.05），但腹直肌分離情況稍微較多（P<0.05），發(fā)生這些事件的原因，筆者考慮可能是由于妊娠時期胎盤分泌的各種激素影響了盆底結(jié)構(gòu)，再加上陰道分娩的損傷，導(dǎo)致了其發(fā)生率較高。但也有研究認(rèn)為，盆底肌力受損與分娩方式等無必然相關(guān)性，推測與妊娠期激素水平變化、重力、子宮大小以及胎兒生長情況等有關(guān)[4]。

綜上所述，對于初產(chǎn)婦，陰道分娩者較剖宮產(chǎn)術(shù)后的細(xì)胞免疫功能恢復(fù)快、細(xì)胞免疫功能較強;兩種分娩方式均對盆底肌力產(chǎn)生影響，其中剖宮產(chǎn)手術(shù)對產(chǎn)婦的盆底肌力影響相對較小，盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁等產(chǎn)后不良事件發(fā)生率相對較低。但本研究也有一定程度的不足之處，如樣本量較少，未對細(xì)胞免疫及盆底結(jié)構(gòu)的相關(guān)影響因素進行深一步探究等，后續(xù)筆者計劃擴大樣本量進行深度探究。

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（收稿日期：2020-12-16） （本文編輯：劉蓉艷）