機械性創(chuàng)傷患者血栓形成的預(yù)警評分體系的構(gòu)建研究

展秀君 沈忠達 沈萍 張俊瑋 吳媛媛

【摘要】 目的：建立一種納入特異性生長因子（specific growth factor，SGF）、血小板（PLT）、凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)情況的機械性創(chuàng)傷患者血栓形成的新預(yù)警評分體系。方法：選取2017年3月-2018年2月本院收治的機械性創(chuàng)傷患者591例的臨床資料進行回顧性分析。按有無血栓形成將其分為血栓組（n=382）和非血栓組（n=209）。比較兩組性別、年齡、臨床資料特征、相關(guān)危重癥評分、血培養(yǎng)結(jié)果及實驗室生化檢查情況。采用多因素logistic回歸分析，篩選機械性創(chuàng)傷患者形成血栓的危險因素，并予以賦值，其總分即為血栓形成預(yù)警評分。評價血栓形成預(yù)警評分對機械性創(chuàng)傷患者并發(fā)血栓的預(yù)測價值。結(jié)果：血栓組抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ：Ag）>335 mg/L、活化部分凝血活酶時間（APTT）>35 s、D-二聚體（DD）>19 mg/L、纖維蛋白降解物（FDP）>14.5 μg/mL、SGF>73.5 U/mL、損傷嚴(yán)重度評分（ISS）>25分及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）≥21分例數(shù)均高于非血栓組（P<0.05）。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，ATⅢ：Ag >335 mg/L、APTT>35 s、DD>19 mg/L、FDP >14.5 μg/mL、SGF>73.5 U/mL、ISS>25分和APACHEⅡ≥21分為機械性創(chuàng)傷患者血栓形成的危險因素（P<0.05），將上述影響因素作為形成血栓預(yù)警評分建立的基礎(chǔ)，予以賦值，其總分為預(yù)警評分。非血栓組的平均預(yù)警評分為（2.04±0.99）分低于血栓組（4.12±1.17）分（P<0.05）。血栓形成預(yù)警評分預(yù)測創(chuàng)傷患者形成血栓的AUC為0.825，明顯高于APACHE Ⅱ、APTT、DD和FDP，當(dāng)血栓形成預(yù)警評分的截斷值為2.50分時，敏感度為71.35%，特異度為89.11%，約登指數(shù)為0.605。結(jié)論：機械性創(chuàng)傷患者血栓形成預(yù)警評分體系由ATⅢ：Ag、APTT、DD、FDP、SGF、ISS及APACHEⅡ組成，合理運用此預(yù)警評分體系可以更加直接有效地評估創(chuàng)傷患者預(yù)后，其預(yù)測效果遠高于單獨應(yīng)用APTT、DD、FDP及APACHE Ⅱ評分。

【關(guān)鍵詞】 機械性創(chuàng)傷 血栓 預(yù)警評分體系 ISS評分 APACHE Ⅱ評分

[Abstract] Objective： To establish a new early warning scoring system for thrombosis in patients with mechanical trauma including specific growth factor （SGF）， platelet （PLT）， coagulation， anticoagulation and fibrinolytic systems. Method： Clinical data of 591 patients with mechanical trauma admitted to our hospital from March 2017 to February 2018 were retrospectively analyzed. According to whether thrombosis or not， they were divided into thrombosis group （n=382） and non-thrombosis group （n=209）. The gender， age， clinical data characteristics， related critical illness scores， blood culture results and laboratory biochemical tests were compared between the two groups. Multivariate logistic regression analysis was used to screen the risk factors of thrombosis in mechanical trauma patients and assign the value. The total score was assigned as the early warning score of thrombosis. The predictive value of thrombosis early warning score in patients with mechanical trauma complicated with thrombosis was evaluated. Result： The number of ATⅢ： Ag>335 mg/L， APTT>35 s， DD>19 mg/L， FDP>14.5 μg/mL， SGF>73.5 U/mL， ISS>25 scores and APACHEⅡ≥21 scores cases in the thrombosis group were higher than those in the non-thrombosis group （P<0.05）. Multiariable logistic regression analysis results showed that the ATⅢ： Ag>335 mg/L， APTT>35 s， DD>19 mg/L， FDP>14.5 μg/mL， SGF>73.5 U/mL， ISS>25 scores and APACHEⅡ≥21 scores were risk factors for thrombosis in patients with mechanical trauma （P<0.05）. The above factors were taken as the basis for establishing the thrombosis early warning score and assigned the value. The total score was assigned as the early warning score. The mean warning score of the non-thrombosis group was （2.04±0.99） scores was lower than （4.12±1.17） scores of the thrombosis group （P<0.05）. The AUC of thrombosis early warning score was 0.825 significantly higher than APACHEⅡ， APTT， DD and FDP， when the cutoff value of thrombosis early warning score of 2.50 scores， the sensitivity was 71.35%， the specificity was 89.11% and the Youden index was 0.605. Conclusion： Mechanical trauma patients with thrombosis early warning scoring system by ATⅢ： Ag， APTT， DD， FDP， SGF， ISS and APACHEⅡ composition， reasonable use of the early warning scoring system can more directly and effectively evaluate the prognosis of patients with trauma. Its forecast effect is far higher than single application of APTT， DD， FDP， APACHEⅡ score.

[Key words] Mechanical trauma Thrombus Early warning scoring system ISS score APACHEⅡ score

First-authors address： Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.08.039

機體內(nèi)的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)維持著機體的正常凝血功能。其中存在復(fù)雜的生化指標(biāo)變化機制，如血小板數(shù)量和質(zhì)量，凝血-抗凝系統(tǒng)，纖溶-抗纖溶系統(tǒng)等。當(dāng)一系列因素，如炎癥因子、機械損傷等會導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞受損，引發(fā)血小板聚集和釋放，從而活化凝血途徑。許多凝血因子被激活，使鄰近的血漿中纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，血凝塊與血細胞被互相交織的纖維蛋白纏結(jié)成血凝塊，形成血栓[1]。這時機體會激活纖溶系統(tǒng)，溶解纖維蛋白，阻止血栓形成，修復(fù)損傷血管。血漿中許多抗凝血酶原以及因子會與抗血凝酶結(jié)合，使抗血凝酶失去活性，從而使凝血過程被阻斷[2]。正常人體內(nèi)凝血和抗凝血機制時刻保持著動態(tài)平衡，預(yù)防出血或血栓。病理狀態(tài)下血液成分改變?nèi)缪“鍞?shù)量變化、凝血因子增減或纖溶系統(tǒng)活性高低均可以影響這種平衡。當(dāng)機體受到外界物體刺激時，受傷部位會持續(xù)保持牽拉狀態(tài)，因此容易導(dǎo)致患者靜脈血循環(huán)速度變得緩慢，同時靜脈血管的血管壁會受到不同程度的損傷，血液變?yōu)楦吣隣顟B(tài)，從而產(chǎn)生“血液淤滯”現(xiàn)象，導(dǎo)致血栓的形成，是病死率增加的主要原因[3]。然而對機械性創(chuàng)傷患者進行手術(shù)治療，等于對患者進行第二次損傷，使凝血系統(tǒng)亢進，導(dǎo)致凝血和抗凝系統(tǒng)失去平衡，容易導(dǎo)致深靜脈血栓（deep veinthrombosis，DVT）[4-5]。關(guān)于血栓和止血的檢測非常復(fù)雜，不同指標(biāo)存在關(guān)聯(lián)。本研究通過對591例機械性創(chuàng)傷患者特異性生長因子（specific growth factor，SGF）、血小板（PLT）、凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)指標(biāo)分析，旨在構(gòu)建機械性創(chuàng)傷患者血栓形成的預(yù)警評分體系，為機械性創(chuàng)傷患者血栓形成的早期識別診斷，對癥治療提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月-2018年2月本院收治的機械性創(chuàng)傷患者591例的臨床資料進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往無血栓史，明確外傷;（2）受傷后24 h入院;（3）經(jīng)X線片或CT、MRI等影像學(xué)資料證實。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)其他可影響生化指標(biāo)含量測定的疾病如腦血管病、外周血管病、糖尿病等;（2）使用過抗凝、抗血小板等類似藥物治療者;（3）惡性腫瘤;（4）酗酒史者。按有無血栓形成分為血栓組（n=382）和非血栓組（n=209）。其中男443例，女148例，平均年齡（49.88±17.41）歲。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 比較兩組臨床特征。（1）比較兩組性別、年齡、損傷原因、是否多發(fā)傷及損傷部位等。（2）確診24 h 內(nèi)進行各項評估。①急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）疾病危重程度分級系統(tǒng)。APACHEⅡ評分系統(tǒng)是由急性生理學(xué)評分（APS）、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成，最后得分為三者之和。理論最高分71分，分值越高病情越重。其中APS包含12項生理參數(shù)，并提出了計算死亡危險度（R）的公式，每例患者R值相加除以患者總數(shù)即可得出該群體患者的預(yù)計病死率?；颊咚劳鑫ｋU性（R）的公式：In（R/1?R）=?3.517+（APACHEⅡ得分×0.146）+0.603（僅限于急診手術(shù)后患者）+患者入ICU的主要疾病得分。②格拉斯哥昏迷評分（GCS）。格拉斯哥昏迷評分法最高分為15分，表示意識清楚;12～14分為輕度意識障礙;9～11分為中度意識障礙;8分以下為昏迷;分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重。選評判時的最好反應(yīng)計分。注意運動評分左右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進行評分。③序貫器官衰竭評分（SOFA）。檢測項目包括PaO2/FiO2、是否呼吸支持、血小板、膽紅素、平均動脈壓、多巴胺劑量、腎上腺素劑量、去甲腎腺劑量、是否使用多巴酚丁胺、GCS評分、肌酐及24 h尿量。分?jǐn)?shù)越高預(yù)后越差。④入院24 h內(nèi)是否急診插管或其他手術(shù)。⑤是否發(fā)生膿毒癥等。⑥損傷嚴(yán)重度評分（ISS）：將損傷部位分為6個等級，分別是輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分）、嚴(yán)重（4分）、危重（5分）、無法搶救（6分）。分值范圍為1～75分，得分越高，表示損傷程度越重。當(dāng)患者1處或多處得分為6分時，直接確定為75分。（3）比較兩組入院后的24 h內(nèi)首次各項實驗室生化指標(biāo)檢測值。使用全自動生化檢測儀檢測特異性生長因子（specific growth factor，SGF）、血小板計數(shù)（PLT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ：Ag）、纖維蛋白降解物（FDP）及D-二聚體（DD）。（4）對多因素logistic回歸分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)予以賦值，取β值的近似值作為得分，各項分?jǐn)?shù)相加所得總分為預(yù)警評分。評估機械性創(chuàng)傷患者血栓預(yù)警評分系統(tǒng)的臨床價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。血栓形成的危險因素采用多因素logistic回歸分析，繪制ROC曲線評估血栓預(yù)警評分系統(tǒng)及其他指標(biāo)的預(yù)測價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征比較 兩組性別、年齡、損傷原因、損傷部位個數(shù)、主要損傷部位、住院時間、體溫、手術(shù)例數(shù)、輸血例數(shù)、感染例數(shù)、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）例數(shù)、膿毒癥例數(shù)、SOFA及GCS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。血栓組ATⅢ：Ag>335 mg/L、APTT>35 s、DD>19 mg/L、FDP>14.5 μg/mL、SGF>73.5 U/mL、ISS>25分及APACHEⅡ≥21分例數(shù)均高于非血栓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 機械性損傷患者形成血栓的多因素logistic回歸分析 ATⅢ：Ag>335 mg/L、APTT>35 s、DD>19 mg/L、FDP>14.5 μg/mL、SGF>73.5 U/mL、ISS>25分及APACHEⅡ≥21分均為機械性損傷患者形成血栓的影響因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。將上述影響因素作為形成血栓預(yù)警評分建立的基礎(chǔ)，其總分為預(yù)警評分分值，具體計分方法見表3。非血栓組的平均預(yù)警評分為（2.04±0.99）分，低于血栓組的（4.12±1.17）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.938，P=0.001）。

2.3 各項參數(shù)對機械性損傷患者血栓形成的預(yù)測價值 血栓形成預(yù)警評分預(yù)測機械性損傷患者形成血栓的AUC為0.825，高于APACHEⅡ、APTT、DD和FDP（P<0.05）。當(dāng)血栓形成預(yù)警評分的截斷值為2.50分時，敏感度為71.35%，特異度為89.11%，約登指數(shù)為0.605。見圖1及表4。

3 討論

盡管血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南不斷更新，但創(chuàng)傷患者血栓形成的發(fā)生率和病死率仍居高不下。有學(xué)者提出，創(chuàng)傷后血栓形成的應(yīng)對策略重在預(yù)防。因此，應(yīng)盡早評估創(chuàng)傷患者發(fā)生血栓的風(fēng)險，明確血栓的診斷，盡早治療。本研究對591例機械性創(chuàng)傷患者進行是否發(fā)生血栓的實驗室參數(shù)分析，通過logistic多因素回歸分析，篩選出創(chuàng)傷患者形成血栓的危險因素，根據(jù)β值制定新的血栓形成預(yù)警評分系統(tǒng)，并對患者進行評分。

APACHEⅡ是目前臨床最常應(yīng)用于評估患者病情嚴(yán)重程度及疾病預(yù)后的評分系統(tǒng)，能較為客觀地反映患者急性生理學(xué)和慢性健康狀況。本研究結(jié)果顯示，APACHEⅡ>21分為創(chuàng)傷患者形成血栓的獨立危險因素（P<0.05）。

APTT是檢測內(nèi)源性凝血系統(tǒng)重要標(biāo)志;FBI是內(nèi)源性和外源性凝血途徑的共同因子[6]。當(dāng)APTT縮短時，F(xiàn)BI濃度增高提示機體凝血功能增強，反之則提示凝血功能下降。當(dāng)機體受到損傷，將會啟動外源性凝血途徑，加速止血;當(dāng)損傷程度超過機體最大承受能力時，血液中的FBI，PLT就會出現(xiàn)失衡狀態(tài)，導(dǎo)致凝血功能障礙[7]。ATⅢ：Ag是機體抗凝血活性的主要主成分之一。機械性損傷患者容易引起內(nèi)皮細胞受傷，會使凝血酶受體上調(diào)，導(dǎo)致炎癥因子和內(nèi)皮細胞黏附分子的表達。所以炎癥的發(fā)生或加重，促使血小板的活化，導(dǎo)致血小板數(shù)量減少，隨著凝血因子的活化和消耗，PT和APTT就會延長[8-10]。機體在發(fā)生凝血時，抗凝物質(zhì)會增加，ATⅢ：Ag會使凝血因子失活，從而產(chǎn)生抗凝作用，還能對凝血酶引起的血小板聚集有抑制作用[11]。

另外，DD是交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，在正常人和動物體內(nèi)含量極少，通常檢測不到，是反應(yīng)體內(nèi)纖溶酶與凝血酶的標(biāo)志物，其含量升高表明體內(nèi)有凝血酶生成和纖溶系統(tǒng)活化[12-14]。當(dāng)機體受到機械損傷時，纖溶系統(tǒng)內(nèi)酶原可被激活，使纖溶系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致FBI被降解，DD含量升高[15-17]。

本研究中，血栓組ATⅢ：Ag>335 mg/L、APTT>35 s、DD>19 mg/L、FDP>14.5 μg/mL例數(shù)均高于非血栓組，且均為機械性創(chuàng)傷患者形成血栓的獨立危險因素（P<0.05）。國外研究也顯示，血栓形成患者APTT較非血栓患者更長，APTT 與國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）升高增加了血栓形成患者死亡風(fēng)險。

本研究建立的血栓形成預(yù)警評分預(yù)測機械性損傷患者形成血栓的AUC為0.825，高于APACHEⅡ、APTT，DD和FDP（P<0.05）。國內(nèi)外研究均證實，AUC有統(tǒng)計學(xué)意義的取值范圍為0.5～1，低于0.5時完全無統(tǒng)計學(xué)意義，最理想的值為1，故越接近1，其預(yù)測價值越高，且大樣本量的AUC不受參數(shù)或者非參數(shù)估計的影響[18-20]。由此可見，本研究建立的血栓形成預(yù)警評分在機械性創(chuàng)傷患者發(fā)生血栓的評估中具有中等以上的預(yù)測價值，且遠高于單獨應(yīng)用APTT及DD、FDP、APACHE Ⅱ評分。

綜上所述，本研究建立的血栓形成預(yù)警評分對機械性創(chuàng)傷患者發(fā)生血栓具有較好的預(yù)測價值。由于該血栓預(yù)警評分中包括了多種常用的觀察參數(shù)，因此能夠更迅速準(zhǔn)確地評估創(chuàng)傷患者的治療效果，為醫(yī)護人員篩查血栓高發(fā)的機械性創(chuàng)傷患者提供了新的手段，有助于臨床醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)患者的病情變化情況并采取有效的治療措施，以減少合并癥，降低血栓發(fā)生率。但是本研究樣本量較小，該結(jié)果還需要多中心，更大樣本量及前瞻性研究進一步驗證。

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（收稿日期：2020-04-24） （本文編輯：田婧）