纖維支氣管鏡定位下遞進(jìn)式吸痰在氣管插管機(jī)械通氣患者中的效果研究

李艷芳 何務(wù)晶 姚慧文

【摘要】 目的：探討纖維支氣管鏡定位下遞進(jìn)式吸痰在氣管插管機(jī)械通氣患者的應(yīng)用效果。方法：選取2018年2月-2019年10月本院ICU的300例氣管插管機(jī)械通氣患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，每組150例。對(duì)照組待出現(xiàn)吸痰指征后，采用密閉式吸痰管盲插吸痰，研究組于纖維支氣管鏡定位下遞進(jìn)式吸痰。比較兩組患者吸痰前后的血氧飽和度（SpO2）、氧合指數(shù)（OI）、心率（HR）變化;比較兩組患者的吸痰間隔時(shí)間、吸痰徹底評(píng)分、吸痰舒適度評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：研究組吸痰后的SpO2、OI均高于對(duì)照組，HR低于對(duì)照組（P<0.05）;研究組吸痰間隔時(shí)間及吸痰舒適度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，吸痰徹底評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.01）;研究組吸痰后的VAP、SpO2下降、氣道黏膜損傷發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：氣管插管機(jī)械通氣患者采用纖維支氣管鏡定位下遞進(jìn)式吸痰技術(shù)，可有效提升吸痰后的血氧飽和度及氧合指數(shù)，延長(zhǎng)吸痰間隔時(shí)間，提升吸痰后舒適感，降低吸痰中的SpO2下降及氣道黏膜損傷發(fā)生率，降低吸痰后VAP發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 纖維支氣管鏡 遞進(jìn)式吸痰 氣管插管 機(jī)械通氣

[Abstract] Objective： To explore the efficacy of progressive sputum suction under the position of fiberoptic bronchoscope in patients with mechanical ventilation of tracheal intubation. Method： A total of 300 patients with endotracheal intubation and mechanical ventilation in ICU of our hospital from February 2018 to October 2019 were selected， they were divided into control group and study group according to random number table method， 150 patients in each group. The control group was used the blindly inserted sputum suction with closed sputum suction tube after the indication of sputum suction appeared， the study group was used under progressive bronchoscopy of fiber bronchoscope to suction. The blood oxygen saturation （SpO2）， oxygenation index （OI）， heart rate （HR） changes of ICU patients before and after suctioning were compared between the two groups; the suction interval time， sputum suction score score， sputum comfort score and complications of the two groups were compared. Result： SpO2 and OI of the study group after sputum aspiration were higher than those of the control group， while HR was lower than that of the control group （P<0.05）; the sputum aspiration interval time and sputum aspiration comfort score in the study group were significantly higher than those in the control group， and the sputum aspiration thorough score was significantly lower than that in the control group （P<0.01）; the incidence of VAP， SpO2 decrease and airway mucosal injury in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Endotracheal intubation in patients with mechanical ventilation with progressive type sputum suction under the fiber bronchoscope positioning technology， can effectively improve the sputum suction oxygen saturation and oxygenation index， extend the sputum suction time interval， after ascending sputum suction comfort， reduce the SpO2 decline in the sputum suction and the incidence of airway mucosa damage， reduce the incidence of VAP after sputum suction， worthy of clinical application.

[Key words] Fiberoptic bronchoscope Progressive suction tracheal Endotracheal intubation Mechanical ventilation

First-authors address： Xinhui District Peoples Hospital of Jiangmen City， Jiangmen 529100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.06.024

建立和使用人工氣道是搶救危重患者的重要治療手段。人工氣道建立以后，患者的會(huì)厭暫時(shí)失去作用，咳嗽反射減弱，再加上ICU鎮(zhèn)靜藥物或肌松藥的應(yīng)用，患者咳痰能力下降甚至喪失，無法及時(shí)清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致分泌物潴留，影響通氣效果，誘發(fā)肺部感染[1]。排痰是氣道管理中最基本的常規(guī)護(hù)理措施[2]，人工氣道的吸痰質(zhì)量也直接影響著ICU機(jī)械通氣患者的治療效果和預(yù)后，因此氣管內(nèi)吸痰是ICU護(hù)士應(yīng)具備的一項(xiàng)基本護(hù)理技術(shù)，同時(shí)氣管內(nèi)吸痰也是一項(xiàng)具有潛在危險(xiǎn)性的操作，往往存在許多相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，包括氣道損傷、支氣管痙攣、低氧血癥、肺不張、血流動(dòng)力學(xué)異常改變、心跳停止甚至死亡[3-4]。如何提高吸痰的有效性和操作安全性一直是臨床護(hù)理工作者不斷努力探討的課題。本文分析了本院采用纖維支氣管鏡定位下遞進(jìn)式吸痰在氣管插管機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月-2019年10月本院ICU的氣管插管機(jī)械通氣患者300例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為本院ICU接收的行經(jīng)口氣管插管，輔助機(jī)械通氣患者;（2）年齡≥18周歲;（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肺功能不全（嚴(yán)重高血壓、心律失常、呼吸衰竭等）、凝血功能障礙、主動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)、麻醉藥物過敏、頸椎畸形、支氣管哮喘等纖維支氣管鏡操作禁忌證;（2）各種原因?qū)е聼o法配合纖維支氣管鏡定位操作;（3）機(jī)械通氣前肺部感染。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，各150例。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 吸痰指征：（1）呼吸機(jī)高壓報(bào)警提示氣道痰液致吸氣壓力增加;（2）聽診時(shí)氣道內(nèi)有痰鳴音或床旁聽及患者痰鳴音;（3）患者出現(xiàn)SpO2下降，壓力控制模式下潮氣量下降或容量控制模式下氣道降壓升高、呼氣末CO2升高等臨床癥狀惡化，懷疑由氣道分泌物增多引起;（4）呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)面板上出現(xiàn)鋸齒樣流速或壓力波形，排除管路積水或抖動(dòng)引起。吸痰方法：密閉吸痰法，將密閉式吸痰管（Kimberly-Clark公司生產(chǎn)的12F密閉式吸痰管）透明三通與患者氣管導(dǎo)管連接，另一端連接呼吸機(jī)回路，尾端連接負(fù)壓吸引裝置，吸痰管直插到氣管深部，遇到阻力后左右旋轉(zhuǎn)緩慢向上提拉0.5～2.0 cm，拇指按住閥門抽吸呼吸道分泌物，吸痰完畢后，將吸痰管頭端原路退出，沖洗液沖洗、消毒、晾干，每24小時(shí)更換1次吸痰管。

1.2.2 研究組 吸痰指征與對(duì)照組一致，吸痰方法：采用在纖維支氣管鏡定位下遞進(jìn)式吸痰法，取患者平臥位，調(diào)整病床高度，去除床頭擋板，頭部后仰，肩部墊一軟枕，下頜略抬高，無法平臥者，可取坐位或半坐位。常規(guī)建立靜脈通道，微量丙泊酚[8～12 μg/（kg·min）]持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜處理，調(diào)整呼吸機(jī)氧濃度為100%，提升氣道氧分壓，確保吸痰過程中患者氧的充分供應(yīng)。采用Olympus公司生產(chǎn)的BF-1T60纖維支氣管鏡，操作前采用2 mL 2%利多卡因注入氣管內(nèi)局麻處理，常規(guī)連接纖維支氣管鏡各部件，調(diào)焦處理，以石蠟涂抹于纖維支氣管鏡潤(rùn)滑。經(jīng)口或鼻自視緩慢插入，伴氣管切開的患者經(jīng)氣管切開處插入氣管隆突上方，檢查左、右各葉段及支氣管、肺泡內(nèi)痰液分布，記錄各部位痰液分布位置及深度。按照纖維支氣管鏡記錄的痰液深度標(biāo)識(shí)，從淺到深分步遞進(jìn)式抽吸氣管、支氣管、肺泡內(nèi)分泌物，按需留取痰液標(biāo)本送細(xì)菌（真菌）培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。吸痰中遇到痰液黏稠的患者，注入5 mL生理鹽水充分稀釋痰液后，抽吸痰液。若存在血痂、痰栓難以吸出時(shí)，采用活檢鉗插入病灶搗碎后灌洗。若吸痰中遇到分泌物過多或黏稠十分嚴(yán)重時(shí)，采用α-糜蛋白酶5 mg沖洗。吸痰結(jié)束后，及時(shí)退出纖維支氣管鏡，按需給氧或連接呼吸機(jī)輔助通氣，側(cè)臥30 min。

1.2.3 生命體征監(jiān)控 兩組患者吸痰中全程均給予多功能電子監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度（SpO2）、血壓、心率（RR）、呼吸頻率（HR）等指標(biāo)。吸痰中密切監(jiān)控患者各項(xiàng)生命體征，若出現(xiàn)以下情況（1）RR>150次/min或RR<60次/min;（2）心律失常;（3）SpO2<85%，立即暫停操作，待患者RR在100次/min左右、心律恢復(fù)正常及SpO2>90%后恢復(fù)操作。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 SpO2、氧合指數(shù)（Oxygenation index，OI）及HR 監(jiān)測(cè)吸痰前2 min及吸痰后5 min SpO2、OI（OI=PaO2/FiO2）及HR的變化[5-6]，連續(xù)記錄3 d吸痰三項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，取平均值。

1.3.2 吸痰間隔時(shí)間、吸痰徹底評(píng)分及吸痰舒適度評(píng)分 （1）吸痰間隔時(shí)間：連續(xù)2次吸痰間隔時(shí)間，連續(xù)記錄3 d，取平均值。（2）吸痰徹底評(píng)分：吸痰后聽取胸骨上方痰鳴音，分為痰鳴音消失（1分）、減輕（2分）、未減輕或惡化（3分），連續(xù)評(píng)價(jià)3 d，取平均值。（3）吸痰舒適度評(píng)分借鑒數(shù)字化模擬評(píng)分規(guī)則，于紙上畫一條10 cm橫線，橫線一端為0，表示極度不舒適，另一端為10，表示舒適，中間部分表示不同程度的舒適感，讓患者在吸痰結(jié)束后依據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，代表吸痰舒適程度，連續(xù)評(píng)價(jià)3 d，取平均值。

1.3.3 吸痰并發(fā)癥 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）使用呼吸機(jī)48 h后發(fā)病。（2）與機(jī)械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或顯示新的炎性病變[7-8]。（3）肺部實(shí)變體征和/或肺部聽診可聞及濕啰音，并具有下列條件之一者：①白細(xì)胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核轉(zhuǎn)移;②發(fā)熱，體溫>37.5 ℃，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物;③起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。SpO2下降：吸痰期間出現(xiàn)SpO2<85%[9]。氣道黏膜損傷：吸痰前評(píng)估患者氣道分泌物情況，對(duì)原本痰中無血者，吸引過程中出現(xiàn)痰中帶鮮血，吸痰管頭端處可見明顯的鮮血跡時(shí)即可判定存在氣管黏膜損傷[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件及對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男112例，女38例;年齡21～92歲，平均（64.35±7.29）歲;原發(fā)病：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）64例，重度慢性阻塞性肺疾?。–OPD）29例，胸腹部手術(shù)11例，顱腦損傷9例，多發(fā)傷8例，急性消化道出血8例，多臟器官功能衰竭（MODS）7例，急性心肌梗死6例，其他8例;急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分17～29分，平均（24.12±2.40）分。研究組男103例，女47例;年齡18～89歲，平均（64.95±7.73）歲;原發(fā)?。篈RDS 59例，重度COPD 33例，胸腹部手術(shù)15例，顱腦損傷10例，多發(fā)傷9例，急性消化道出血8例，MODS 6例，急性心肌梗死5例，其他5例;APACHEⅡ評(píng)分16～31分，平均（24.58±2.71）分。兩組患者的年齡、性別、原發(fā)病及APACHEⅡ評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組吸痰效果比較 吸痰前，兩組患者的SpO2、OI及HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;吸痰后，研究組的SpO2、OI均高于對(duì)照組，HR低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組吸痰間隔時(shí)間、吸痰徹底評(píng)分及吸痰舒適度評(píng)分比較 研究組吸痰間隔時(shí)間及吸痰舒適度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，吸痰徹底評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.4 兩組吸痰并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組吸痰后的VAP、SpO2下降及氣道黏膜損傷發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

ICU應(yīng)用先進(jìn)的治療技術(shù)，持續(xù)對(duì)病情行連續(xù)、動(dòng)態(tài)定性及定量觀察，并采取積極、有效的干預(yù)措施，為危重癥患者提供科學(xué)、規(guī)范及高質(zhì)量的生命支持，可有效改善患者的生存質(zhì)量，重癥患者的生命支持技術(shù)，直接反映了醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志[6]。纖維支氣管鏡可在清晰、明亮的直視治療條件下輔助清除痰液，有效改善危重癥患者的氣管通氣及換氣功能[11]。近年纖維支氣管鏡來也越來越多地應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者中。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房ICU建設(shè)與管理指南》2006版中，將纖維支氣管鏡列入ICU的必備設(shè)備之一[12]。

傳統(tǒng)吸痰法是利用吸痰管盲插吸痰的方式，該方式存在一定的局限性，僅對(duì)隆突以上的分泌物清除較為有效，對(duì)肺泡內(nèi)及支氣管內(nèi)的分泌物清除效果差，且盲插下還可引起氣道黏膜損傷、支氣管痙攣，引起肺部感染、肺不張等并發(fā)癥[13-14]。纖維支氣管鏡可經(jīng)口腔、鼻腔、氣管導(dǎo)管、氣管切開套管插入段、亞段支氣管甚至更細(xì)的支氣管插入，光學(xué)反光鏡直視下觀察氣管內(nèi)痰液分布、痰液量及性質(zhì)，與常規(guī)吸痰比較更為深入，可抵達(dá)肺段及以下支氣管，更徹底的解除氣道阻塞，改善危重癥患者呼吸功能。蘇湘芬等[15]研究發(fā)現(xiàn)，纖維支氣管鏡下吸痰可有效提升ARDS患者吸痰效果，提升28 d生存率，降低VAP發(fā)生率。另外纖維支氣管鏡下吸痰可收集病灶附近的分泌物行細(xì)菌/真菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，與傳統(tǒng)吸痰比較有效避免了上呼吸道標(biāo)本污染風(fēng)險(xiǎn)，提升了藥敏實(shí)驗(yàn)的敏感性及準(zhǔn)確性[16-17]。

本研究顯示，研究組吸痰后的SpO2、OI均高于對(duì)照組，HR低于對(duì)照組（P<0.05）。說明纖維支氣管鏡定位下遞進(jìn)式吸痰對(duì)患者刺激性更輕微，患者生命體征更平穩(wěn)。纖維支氣管鏡檢查時(shí)獲得的痰液分布深度作為依據(jù)確定吸痰管的送管深度，既保證了吸痰中呼吸道的密閉性，減少外界細(xì)菌入侵;還可實(shí)現(xiàn)更深、徹底的吸痰，減少常規(guī)吸痰的盲目性，避免了對(duì)氣管及支氣管黏膜損傷，提升了吸痰操作的安全性。本研究結(jié)果顯示，研究組吸痰間隔時(shí)間及吸痰舒適度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，吸痰徹底評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。提示纖維支氣管鏡定位下遞進(jìn)式吸痰與傳統(tǒng)吸痰比較可延長(zhǎng)吸痰間隔時(shí)間，提升痰液清除效果，讓患者獲得更舒適的吸痰體驗(yàn)。維支氣管鏡定位下遞進(jìn)式吸痰由淺到深抽吸氣道內(nèi)分泌物，高效清除呼吸道分泌物，吸痰更為徹底，延長(zhǎng)了吸痰間隔時(shí)間，吸痰后通氣及換氣功能改善，舒適度更高;其次還可避免吸痰管將導(dǎo)管內(nèi)淺部的分泌物帶到深部，杜絕分泌物反流，有助于降低VAP的發(fā)生[18-19];最后在纖維支氣管鏡定位下，吸痰管插入深度及位置更為準(zhǔn)確，可有效減少或避免常規(guī)吸痰盲插引起的氣道黏膜損傷及由此引發(fā)的應(yīng)激刺激導(dǎo)致SpO2迅速下降[20-21]。

綜上所述，氣管插管機(jī)械通氣患者采用纖維支氣管鏡定位下遞進(jìn)式吸痰技術(shù)，可有效提升吸痰后的血氧飽和度及氧合指數(shù)，延長(zhǎng)吸痰間隔時(shí)間，提升吸痰后舒適感，降低吸痰中的SpO2下降及氣道黏膜損傷發(fā)生率，降低吸痰后VAP發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-06-12） （本文編輯：張爽）