中國長期護理保險試點政策“碎片化”與整合路徑

戴衛(wèi)東，余 洋

（1. 浙江財經(jīng)大學 公共管理學院，浙江 杭州 310018；2. 華中師范大學 城市與環(huán)境科學學院，湖北 武漢 430079）

一、引言

根據(jù)2010 年第六次全國人口普查統(tǒng)計結(jié)果，我國60 歲及以上人口占總?cè)丝诒戎貫?3.26%，其中65 歲及以上人口占比8.87%，表明我國老齡化進程逐步加快。此后，國家開始高度重視人口老齡化帶來的社會養(yǎng)老服務(wù)問題。2010 年10 月，“優(yōu)先發(fā)展社會養(yǎng)老服務(wù)，培育壯大老齡服務(wù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)”首次被納入國家戰(zhàn)略規(guī)劃。2011 年12 月，新中國第一部關(guān)于社會養(yǎng)老服務(wù)體系五年建設(shè)的專項規(guī)劃發(fā)布。特別是2013 年以來，國家有關(guān)部門先后密集頒發(fā)了一系列關(guān)于促進養(yǎng)老服務(wù)政策的各項措施，因此，養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)得到較快的發(fā)展。所謂養(yǎng)老服務(wù)，根據(jù)國務(wù)院國辦發(fā)〔2006〕6 號文件，其含義是為老年人提供的生活照顧和護理服務(wù)。

然而，總體上我國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展仍存在不少困境：第一，全國城鄉(xiāng)失能老年人口逐年增多。據(jù)全國老齡委統(tǒng)計，2010 年大約3300 萬人，2015 年上升到4063 萬，估計到2050 年達6600 萬，占全人口需要照護總?cè)藬?shù)（1.105 億） 的60%，可見，失能已經(jīng)成為中國社會發(fā)展的一個新風險。失能者所需要的長期護理已經(jīng)是戰(zhàn)后工業(yè)社會的一個普遍風險（Morgan，2018）。[1]何謂長期護理，世界衛(wèi)生組織（WHO） 認為，它包括非正規(guī)（家庭、朋友或鄰居） 與正規(guī)（衛(wèi)生和社會服務(wù)） 兩類支持性服務(wù)體系，后者包括廣泛的社區(qū)服務(wù)、私人療養(yǎng)院以及臨終關(guān)懷機構(gòu)，也指那些暫?；蚰孓D(zhuǎn)疾病以及殘疾狀況的治療。由此可見我國的養(yǎng)老服務(wù)與國際上長期護理之間的差異性。第二，老年慢性病患者群體規(guī)模龐大。2013 年，我國近1 億老年人至少患有一種慢性疾?。黄渲?700 多萬存在日常生活活動能力減退現(xiàn)象（吳玉韶和黨俊武，2013）。[2]到2030 年，與現(xiàn)在相比，中國患有一種及以上慢性病的人數(shù)將增加3 倍以上，占比40%，大約80%的60 歲及以上老年人將死于慢性疾?。ㄊ澜缧l(wèi)生組織，2016）。[3]慢性病患者是失能人群的潛在對象。第三，傳統(tǒng)民政養(yǎng)老服務(wù)的邊界狹小。由于受傳統(tǒng)養(yǎng)老院的經(jīng)營模式、籌資能力以及職業(yè)化程度等諸多因素的影響，現(xiàn)階段各類型養(yǎng)老機構(gòu)提供的養(yǎng)老服務(wù)是以負責照顧老年人日常生活為主，而老年人還需要的慢性病康復、健康維持、精神撫慰以及臨終關(guān)懷等長期護理服務(wù)顯得嚴重不足（華中生等，2016）。[4]最后，依賴財政撥款和福利彩票扶持的二元籌資體制的資金缺口很大。據(jù)有關(guān)研究預測，從2013 年至2020 年的8 年間，我國養(yǎng)老服務(wù)資金缺口分別是913 億元、926 億元、861 億元、847 億元、767 億元、645 億元、480 億元、274 億元（胡祖銓，2015）。[5]

基于上述困境，中國政府學習德國、日本和韓國出臺長期護理保險制度（Long-Term Care Insurance， LTCI） 的經(jīng)驗（Campbell 等，2009），[6]對傳統(tǒng)的民政養(yǎng)老服務(wù)制度進行改革。2016 年6 月，人社部發(fā)布《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，在全國15 個地級城市開始試點推行長期護理保險制度。這是采用社會保險的籌資方式來解決我國傳統(tǒng)民政養(yǎng)老服務(wù)資金短缺的一種制度創(chuàng)新。之所以沒有采取商業(yè)保險模式，是因為它只能解決少數(shù)人的長期護理服務(wù)資金分擔問題，因此國際上長期護理困境必須有社會治理的公共政策方案（Mosca 等，2017）。[7]隨著時間的推移，國家統(tǒng)計局《2019 年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2019 年末全國60 歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎貫?8.1%，65 周歲及以上人口的比重為12.6%。因此，2019 年政府工作報告指出，“擴大長期護理保險試點”。2020 年9 月，國家醫(yī)保局和財政部聯(lián)合頒布《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，決定在全國新增14 個城市試點長期護理保險，我國長期護理保險試點“擴面”駛上了快車道。那些醫(yī)療服務(wù)普遍覆蓋的中等收入國家，需要在臨時的照料服務(wù)政策確立之前就建立起正式的長期護理制度（Rhee 等，2015）。[8]有研究表明，從公平和財政視角來看，社會化長期護理保險制度實施越早，社會效果就越好（Ikegami，2019）。[9]

目前，我國長期護理保險試點有國家級試點城市和省級試點城市。由于省級城市啟動試點的時間較短，所以，本文挑選國家級試點城市作為研究對象。15 個國家試點城市分別是河北承德市、吉林長春市、黑龍江齊齊哈爾市、山東青島市、上海市、江蘇南通市和蘇州市、浙江寧波市、廣東廣州市、安徽安慶市、江西上饒市、湖北荊門市、重慶市、四川成都市、新疆石河子市。

二、長期護理政策整合理論分析框架

政策碎片化是政策系統(tǒng)的零散狀態(tài)，具體表現(xiàn)為政策價值、目標、資源與地方執(zhí)行的內(nèi)部碎片化以及先前與后續(xù)政策之間的碎片化，嚴重影響政策整體功能優(yōu)化和政策關(guān)系的協(xié)調(diào)（Weiss 和Gruber，1984）。[10]政策碎片化在很大程度上根源于政府碎片化（Roubini 和Sachs，1989）。[11]政府碎片化取決于參與決策的部門多少，因為每一個決策部門內(nèi)部具有相對凝聚力，都代表著特定的利益團體（Kontopoulos 和Perotti，1999）。[12]而且，政府碎片化的程度對政策碎片化的影響至關(guān)重要（Volkerink 和Haan，2001）。[13]世界衛(wèi)生組織倡導的“整合護理”（Integrated Care for Old People，ICOPE） 理念，就源于長期護理資源的碎片化以及長期護理政策缺乏連續(xù)性，而對長期護理政策進行相關(guān)資源的整合，從而提高長期護理資源的利用效率。發(fā)達國家長期護理政策的碎片化主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

第一，覆蓋人群和受益人群。各國長期護理保險制度法案頒布的前提是滿足由人口老齡化引起的照護需求變化（Hofmarcher 等，2007；Anderson，2011），由于不同人群有不同的照護需求，再加上各地經(jīng)濟發(fā)展水平限制，因此各國政策初期的覆蓋面大小不一（Leutz，1999）。[14-16]例如，韓國的老年人覆蓋率只有5.8%，而OECD 國家平均是11%，德國是14.5%，日本是18.5%（Sunwoo 等，2012）。[17]聚焦被照護者是長期護理保險政策的重要特征之一，有利于社會弱勢群體獲得更好更靈活的社區(qū)服務(wù)（Challis，1992）。[18]但是由于官僚主義和資源的稀缺性，很多國家長期護理政策的法定受益人總是有一部分被遺漏在政策之外，如韓國（Chon，2013）。[19]

第二，籌資來源和待遇標準。長期護理政策的籌資在各國基本上都是多元化的渠道，公共財政扮演著積極的作用（Lioyd 和Wait，2006）。[20]但是，相反的例子總是不缺乏，公共財政責任不到位、降低投入，如美國阿爾茨海默病的預防和治療（Lyles，2008）、英國的居家護理政策進展緩慢（Glendinning，2012） 以及面臨市場化下的社會護理政策分散化（Deeming，2013）。[21-23]隨著各國失能老年人越來越多，財政壓力越來越大，待遇水平逐漸處于下降趨勢，甚至也出現(xiàn)了地區(qū)差異特別大的現(xiàn)象，如日本市町村的長期護理保險待遇給付最高的與最低的之間懸殊很大（Ikegami，2019）。[9]長期護理政策項目之間的政府投資也不均衡，如英國各個地方政府用于居家護理（home care services） 的財政占社會護理（social care） 總支出的21%～58%不等（UK Department of Health，2009）。[24]

第三，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)和供給體系。盡管發(fā)達國家長期護理制度都達成一個共識，即提供以個人為中心的照料（Person-centered care services），但是在實踐中很多政策忽視了衛(wèi)生和社會照料的相互依賴性，與公共衛(wèi)生相關(guān)的康復和護理服務(wù)卻相當缺乏（Hardy 等，1999）。[25]而且失能評估的重復、衛(wèi)生與照料服務(wù)的碎片化又導致了額外的行政成本（Penny，2004）。[26]在服務(wù)傳遞過程中，顯然需要一個擴大化、專業(yè)化和多樣化的供給體系（Lioyd 和Wait，2006）。[20]然而，不同的利益相關(guān)者對長期護理的看法并不相同，碎片化的供給體系導致服務(wù)浪費和無效率（Walker 和Collins，2009）。[27]此外，日本、韓國的護工人數(shù)不足以及其薪水較低等問題也導致了各地護理服務(wù)質(zhì)量的良莠不齊（Yoshida 和Kawahara，2014；Seo 等，2012）。[28-29]

第四，公私合作和管理能力。各國老年人長期護理服務(wù)體系存在很多的突出問題：（1） 老年服務(wù)供給來自不同的部門或機構(gòu)；（2） 不同的健康服務(wù)政策存在沖突；（3） 急病診療與長期護理在職業(yè)地位、服務(wù)方式甚至語境文化等方面存在明顯的差異（Kodner，2002）。[30]實質(zhì)上，長期護理是一種系統(tǒng)性的工作，需要包括公共部門和市場第三方私人部門等各方照護服務(wù)參與者的有序配合，通過運用照護專業(yè)技能來滿足不同層次老年人的生活需求（Billings，2005）。[31]這些要求給長期護理體系的管理帶來了挑戰(zhàn)，難度較大的地方體現(xiàn)在管理部門如何組織公私合作（PPP） 的能力（Elmer 和Kilpatrick，2006）。[32]例如，英國在長期護理方面的“小政府，大社會”就比較成功，其社會服務(wù)主要由市場化供給，私營部門占絕對優(yōu)勢，1993 年市場化供給居家服務(wù)的比例占5%，但是2011 年上升到81%（UK Home Care Association，2012）。[33]但是在荷蘭和德國都缺乏一個競爭性的長期護理服務(wù)市場體系，公共部門占絕對的主導地位（Schut 和Berg，2010；Rothgang，2010）。[34-35]

“整合護理”可以提高照護服務(wù)的質(zhì)量和連續(xù)性，已經(jīng)成為全歐洲衛(wèi)生和社會照料政策改革的一個核心組成部分（Lioyd 和Wait，2006）。[20]學術(shù)界“整合護理”有兩個比較典型的分類維度：一是方向性整合，二是功能性整合。其中，方向性整合包括“垂直整合”和“橫向整合”，功能性整合包括“組織整合”“專業(yè)整合”和“醫(yī)療整合”；功能性整合是指將政策制定者（系統(tǒng)整合）、管理者（組織整合）、專業(yè)人員（專業(yè)整合） 和案主（臨床整合） 協(xié)調(diào)起來。從行政管理角度來看，管理者能否獨立決策也在很大程度上影響著長期護理保險政策整合護理的效果（Mcshane 和Cox，2009）。[36]

根據(jù)上述文獻，本文擬建立一個從碎片化的長期護理政策到整合護理的政策理論框架，它反映了長期護理政策的碎片化形式，以及如何對長期護理進行整合的策略（圖1）。

圖1 長期護理政策整合理論框架

三、中國長期護理保險試點政策“碎片化”分析

（一） 長期護理保險試點城市政策框架

1. 覆蓋人群和受益對象

試點城市長期護理保險的覆蓋人群與社會醫(yī)療保險參保人員一致，主要包括城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保參保人員，根據(jù)試點地區(qū)自身實際對覆蓋范圍的具體劃分，有以下三種類型：第一類，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員。試點城市主要有安慶、承德、成都、重慶和廣州等8 個城市；第二類，城鎮(zhèn)的職工和居民參加基本醫(yī)療保險人員，如長春。第三類，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險所有參保人員，如荊門、蘇州、上海、青島、南通、石河子。

受益對象的標準各有不同，除了上海市頒布專門的失能評估辦法外，多數(shù)試點城市依據(jù)《Barthel指數(shù)評定量表》得分高低確定。受益對象政策屬于明確性（Barthel 指數(shù)評定量表40 分以下的重度失能人員） 的，有承德、荊門、廣州、安慶、南通、上海，其他試點城市均為模糊性政策，定位為不少于六個月治療的生活不能自理、需長期護理的重度失能人員，如成都、長春、青島、石河子、蘇州、寧波、上饒、重慶和齊齊哈爾。

2. 資金籌集與待遇水平

資金籌集方式可以分成兩種：單一渠道和多元籌資。試點城市長期護理保險的籌資來源具體分為個人繳費、單位繳費、財政補助、醫(yī)保基金劃撥和慈善金五個方面，各個地區(qū)根據(jù)自身實際選擇不同的資金籌集渠道。從試點地區(qū)的籌資標準來看，主要有比例籌資和定額籌資兩種方式。（1） 采取比例籌資方式籌集保險金，有長春、寧波、青島、承德、荊門、成都和上海這7 個城市。按比例籌資的方式以職工醫(yī)保繳費基數(shù)或職工工資總額為標準，按一定比例從社會醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金和個人賬戶中劃轉(zhuǎn)，與職工收入掛鉤，統(tǒng)一劃入長期護理保險基金專戶。（2） 采取定額籌資方式的有廣州、安慶、重慶、齊齊哈、蘇州、南通、上饒和石河子這8 個城市，繳費金額由每人每年30 元～180 元不等，各地區(qū)起始籌資標準差距較大。

《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》中規(guī)定，基金支付水平總體上控制在70%左右。通過對各地試點方案比較發(fā)現(xiàn)，我國長期護理保險形式分為居家護理、養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)三種，絕大部分地區(qū)的支付比例達到50%以上，且長春、青島和上海等地區(qū)的部分報銷比例高達80%，甚至90%。待遇水平按入住服務(wù)機構(gòu)類型、身份以及失能程度，劃分為三種不同的方式。大多數(shù)試點城市都是按入住服務(wù)機構(gòu)類型來進行待遇支付；長春和青島同時按城鄉(xiāng)居民身份實行不同待遇支付。

3. 醫(yī)養(yǎng)服務(wù)與供給方式

長期護理保險的服務(wù)內(nèi)容按地區(qū)劃分主要有三種：第一種為重度失能人員提供基本生活照料服務(wù)，例如重慶、成都、承德、南通和齊齊哈爾；第二種為重度失能人員提供以醫(yī)療護理為主服務(wù)，例如長春、青島、石河子；第三種為重度失能人員提供基本生活護理及與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理，如荊門、蘇州、上海和廣州。另外，安慶、上饒和寧波，沒有在試點方案中明確具體的護理內(nèi)容，而是由保險經(jīng)辦機構(gòu)同協(xié)議服務(wù)機構(gòu)通過服務(wù)協(xié)議制定。

15 個試點地區(qū)的護理服務(wù)采取不同的輸送方式，具體來看，由單一到多元化可以分為四種方式：第一，長春僅提供機構(gòu)護理，醫(yī)療、養(yǎng)老和護理等機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽約服務(wù)協(xié)議并提供醫(yī)療照護服務(wù)。第二，提供機構(gòu)護理和社區(qū)護理，例如重慶和廣州，由有資格從事長期護理服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，為長期失能人員提供機構(gòu)內(nèi)或居家上門服務(wù)。第三，承德、蘇州、南通、上海、齊齊哈爾、寧波、荊門提供醫(yī)療護理、養(yǎng)老護理和社區(qū)居家護理三種服務(wù)輸送方式。第四，在提供機構(gòu)護理和社區(qū)護理方式的基礎(chǔ)上，為滿足長期失能人員的多種護理需求，增加居家護理的方式，鼓勵失能人員的家人、親戚、鄰居等提供照護服務(wù)，如青島、成都、石河子、上饒和安慶。

4. 公私合作與管理能力

各試點城市長期護理保險的公私合作（Public-Private-Partnership，PPP） 主要表現(xiàn)在經(jīng)辦服務(wù)上，有10 個城市通過政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險公司等第三方機構(gòu)參與，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責監(jiān)督檢查。其他5 個城市由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責具體的經(jīng)辦服務(wù)。各個試點城市受制于養(yǎng)老服務(wù)供給體系薄弱，以及資金支持力度不足的桎梏，雖然先后出臺了一系列促進養(yǎng)老服務(wù)市場化政策，但短期內(nèi)仍然捉襟見肘。目前，青島市民營機構(gòu)為服務(wù)供給主體，其他試點市大多以公立機構(gòu)提供護理服務(wù)為主。

（二） 長期護理保險試點政策“碎片化”特征

四年來，15 個試點城市當中有一些城市，如青島市和成都市等，積極進行長期護理保險政策的不斷創(chuàng)新，但總體上仍沒有改變“碎片化”的狀態(tài)，如表1 所示。

表1 試點城市長期護理保險政策“碎片化”特征表現(xiàn)

續(xù)表1

表1 中，覆蓋人群：“小”是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人，“中”是指面向城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人，“大”是指城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人。受益對象：“小”是指僅保障重度失能老年人，“中”是指中度和重度失能老年人，“大”是指試點市全體失能老年人。籌資來源：“一種”是指僅從社會醫(yī)療保險基金劃撥，“兩種”包括醫(yī)?；?財政補助，或醫(yī)?；?個人繳費的方式，“三種及以上”包括醫(yī)保統(tǒng)籌基金+個人繳費+財政補助；或醫(yī)保統(tǒng)籌基金+財政補助+福彩公益金；或醫(yī)保統(tǒng)籌基金+個人繳費+ 單位繳費+財政補助。待遇水平：以人社部〔2016〕80 號文規(guī)定的70%為基金支付“中等”水平，那么超過或低于該標準的分別為“高”“低”支付水平。醫(yī)養(yǎng)服務(wù)：“一類”是指日常生活方面的照料服務(wù)，“二類”是指基礎(chǔ)的護理和康復服務(wù)，“三類”包括一類和二類。供給方式：“一種”是指僅提供機構(gòu)護理服務(wù)，“兩種”是指機構(gòu)服務(wù)+社區(qū)服務(wù)，“三種”包括居家服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和機構(gòu)服務(wù)。支付范圍：“小”是指只包括長期護理服務(wù)費，“中”是指包括設(shè)備使用、相關(guān)耗材以及護理服務(wù)費等，“大”是指包括治療、藥品、設(shè)備使用、耗材、床位、護理服務(wù)等全過程費用。公私合作：“單一”是指由醫(yī)保一家負責業(yè)務(wù)經(jīng)辦，“二元”是指醫(yī)保機構(gòu)將經(jīng)辦業(yè)務(wù)外包給有資質(zhì)的商業(yè)保險公司承辦，醫(yī)保機構(gòu)負責監(jiān)管。

從表1 可以看出，在15 個試點城市當中，覆蓋面包括城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的試點市占60%，覆蓋到農(nóng)村居民的較少。受益面大多試點市針對重度失能老年人占86.7%，中度和輕度的失能、失智老人大多不納入。資金籌集在醫(yī)療保險基金、個人繳費、財政以及福利彩票之間有多種組合方式，雇主不繳費，財政支持力度不大。66.7%試點城市的護理待遇水平在中等偏下。有50%的試點市僅提供日常生活照料服務(wù)。提供社區(qū)照護和機構(gòu)照護的占比近70%，居家照護不足。53.3%試點市的護理服務(wù)費支付范圍狹小。公立醫(yī)保機構(gòu)經(jīng)辦支付業(yè)務(wù)的占33.3%，與商業(yè)保險公司合作的比重為66.7%。

長期護理保險試點之所以呈現(xiàn)出這種政策“碎片化”現(xiàn)象，具有特殊的政策背景：第一，新的社會風險產(chǎn)生。由于人口老齡化和人均預期壽命延長，失能殘疾已經(jīng)成為我國一個新的社會風險。第二，中央政府行政權(quán)力下移的一種表現(xiàn)形式。由于中國老年人口眾多和各地經(jīng)濟社會發(fā)展水平參差不齊，中央政府不再“包辦”地方一切事務(wù)，允許地方政府先行先試（Montinola 等，1995）。[37]第三，中國社會政策實施的路徑依賴。自20 世紀90 年代以來，中國的低保、廉租房、養(yǎng)老保險與醫(yī)療保險等社會保障制度改革，都是由地方自行試點，然后在時機成熟之際由中央政府總結(jié)各地試點經(jīng)驗，再出臺統(tǒng)一的政策進行推廣（Heilmann，2008；Liu 和Li，2016）。[38-39]

四、中國長期護理保險試點政策發(fā)展的整合路徑

顯然，基于公平和效率原則，結(jié)合前文的整合理論框架，比較可行且必要的建議是“十四五”期間對各個試點城市的長期護理保險政策進行方向性和功能性整合，在推進保障全體老年人權(quán)益的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)長期護理資源的高效利用。因為一旦制度定型再來整合統(tǒng)一，勢必會產(chǎn)生更大的制度“轉(zhuǎn)軌成本”。

第一，整合試點城市的失能評估標準方法，完善失能評估標準設(shè)計。失能評估指標是長期護理服務(wù)體系中的重要環(huán)節(jié)之一，它關(guān)系到受益人數(shù)、保險費高低、繳費方負擔大小、財政投入比例、服務(wù)供給能力以及服務(wù)質(zhì)量評價等諸多方面。其功能相當于醫(yī)療保險全科醫(yī)生的“守門人”作用。德國長期護理保險制度是保持財政平衡最成功的國家之一，就在于有一個可靠的和嚴格的失能評估標準和流程（Nadash 等，2012）。[40]目前試點各地失能評估標準不一，我國失能評估標準可以學習德國，國家職能部門也可以像英國那樣整合30 多個學科資源去研究應(yīng)對人口老齡化的策略（Walker，2018），[41]建立全國統(tǒng)一的失能評估標準，顯然，這屬于垂直整合和專業(yè)性的功能整合。

第二，逐步整合城鄉(xiāng)居民實現(xiàn)全覆蓋，提升目標人群的照護服務(wù)保障。覆蓋面和受益面在“十四五”擴面期間需要上級政府總結(jié)試點經(jīng)驗后再決策，既屬于行政管理的垂直整合，也屬于政策性的功能整合。目前試點城市中覆蓋城鄉(xiāng)居民的比例只占40%。日本政府為了降低長期護理保險財政赤字，有意愿把工作年齡人群繳費的年齡從最低年齡40 歲調(diào)整到20 歲（Mitchell 等，2008）。[42]在受益對象上，目前我國各試點城市長期護理保險還只能以重度失能老年人為主，待制度成熟以后再逐步擴大到中度失能人群，當前該比例僅為13%。此外，失智者應(yīng)該與失能者一樣都是長期護理保險受益對象（Rothgang，2010）。[35]依據(jù)長期護理保險建制目標，保險待遇以提供服務(wù)為主是上策。只有在山區(qū)、偏遠地區(qū)以及護理服務(wù)不可及的條件下，為了公平起見，可以現(xiàn)金形式發(fā)放。國際上，在2015 年荷蘭長期護理保險雖然規(guī)定可以用現(xiàn)金支付所有護理受益人，但是限定現(xiàn)金用于購買市場第三方提供的照護服務(wù)。

第三，多渠道籌資整合，待遇支付體現(xiàn)保障適度。這就要求做到雇主繳費和財政投入不可缺少，實現(xiàn)地方政府的橫向整合。由于企業(yè)社保費較重，為了企業(yè)可持續(xù)發(fā)展，企業(yè)普遍不繳費應(yīng)該是一種暫時行為。但是，下一步擺脫社會醫(yī)療保險基金的籌資途徑，建立起個人、單位、財政、社會捐贈等多元籌資渠道是必然的選擇。目前各試點城市財政補助的力度不大。因此，當前非常有必要將各省份民政部門出臺的養(yǎng)老服務(wù)津貼、護理津貼、高齡津貼，以及殘聯(lián)部門的重度殘疾人護理津貼等來源于公共財政支出且用途相同的資金加以整合，這在醫(yī)保發(fā)〔2020〕37 號文中有所體現(xiàn)。其實，從國際經(jīng)驗看，各國政府財政投入都是長期護理保險重要的資金來源之一（Rhee 等，2015）。[8]長期護理制度可持續(xù)發(fā)展的一個重要方面是公共財政與私人籌資二者的平衡（Mosca 等，2017）。[7]其中，私人籌資主要是指個人和單位的繳費。但針對困難老年人家庭，需要由政府財政出資實行家計調(diào)查式的津貼制度（Comas-Herrera 等，2010），以此達成長期護理保險與津貼的政策相互銜接的社會治理目標。[43]在待遇支付方面，各地統(tǒng)一標準，做到“保障適度”，不是所有的護理服務(wù)費都由長期護理保險支付，學習德國和日本的經(jīng)驗，即護理利用者要承擔10%～30%的自付費用標準，防止逆選擇和道德風險的不可控制。這樣，政策性的功能整合就發(fā)揮了作用。

第四，大力整合居家照護服務(wù)，注重康復護理與生活照料服務(wù)相結(jié)合。這應(yīng)該體現(xiàn)出地方政府對居家、社區(qū)和機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)政策的橫向整合和三者服務(wù)供給組織間的功能整合。表1 顯示，實行居家服務(wù)的試點城市只占1/3 左右。這種現(xiàn)象與老年人熱衷居家生活的習慣和利用家庭資源、減輕社會護理的壓力背道而馳（中國保險協(xié)會，2016）。[44]許多國家長期護理政策的良好效果都依賴非正規(guī)的家庭護理資源（Colombo 等，2011）。[45]長期護理保險適當?shù)默F(xiàn)金給付，可以鼓勵家庭成員積極承擔照顧失能親屬的責任，補償家庭成員由于照顧失能親屬而產(chǎn)生的收入損失，還可以緩解專業(yè)護理人員短缺的問題（Bolin 等，2008；King 和Pickard，2013）。[46-47]“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”應(yīng)當以“養(yǎng)”為主，以“護”為重，以“醫(yī)”為輔，其間體現(xiàn)的是“專業(yè)整合”和“醫(yī)療整合”，主要表現(xiàn)在：社區(qū)老年服務(wù)，社區(qū)醫(yī)療資源向家庭延伸，建立重度慢性病患者的家庭病床；只有重度失能老年人才可入住照料型或護理型的養(yǎng)老機構(gòu)；醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)二者之間的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。日本長期護理保險政策當初設(shè)計是希望促進居家服務(wù)，但執(zhí)行中沒控制住機構(gòu)服務(wù)的大幅增加（Houde 等，2007），[48]所以，導致日本未來的改革可能要在提高消費稅、增加保險繳費、上調(diào)享受服務(wù)的自付費用比例以及降低保險待遇水平等方面做文章（Yong 和Saito，2012）。[49]前車之鑒，當引以為戒。

最后，整合PPP 市場服務(wù)體系，提高管理水平。在西方國家長期護理制度體系中，服務(wù)供給大多以民間營利和非營利機構(gòu)為主（葛藹靈和馮占聯(lián)，2019）。[50]從表1 可見，試點城市PPP 市場服務(wù)體系中主要是與商業(yè)保險公司的合作，而且合作范圍十分有限，這就需要加強國家職能部門（如民政、衛(wèi)健與醫(yī)保） 的政策系統(tǒng)整合，更重要的是在政策執(zhí)行層面需要地方政府職能部門（如土地、稅收、消防、住建等） 的橫向整合。在服務(wù)傳遞過程中，實現(xiàn)民營、民非和公立機構(gòu)之間的優(yōu)勝劣汰、合作共贏的局面，需要管理者提升管理能力，以服務(wù)需求為導向在專業(yè)、組織、醫(yī)療和臨床等方面實行功能性整合。

五、結(jié)語

從財政支持的傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)到多方籌資的長期護理保險是中國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)建設(shè)的一個重大創(chuàng)新。之所以選擇社會保險模式，在于我國已有五大社會保險的制度構(gòu)建慣性，如同德國和日本頒布長期護理保險法案的原理（Nicholas，2010）。[51]政策試點更是中國社會治理途徑的一個重要特征。

中國長期護理保險試點四年已經(jīng)結(jié)束，目前最大的問題是試點城市政策在覆蓋人群與受益對象、籌資渠道與待遇標準、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)與供給體系、公私合作與管理能力等方面存在嚴重的“碎片化”現(xiàn)象。長期護理制度最重要的問題并不必然是成本問題，而是資源的配置問題（Ikegami，2019）。[9]本文認為，下一步各試點城市政策擴面要實行“整合護理”，促進資源優(yōu)化配置的功能性整合，以實現(xiàn)“帕累托最優(yōu)”的社會治理目標。

上述多個方面的政策整合，體現(xiàn)了長期護理政策整合理論的基本內(nèi)涵。在這些政策整合中，有一些重要方面的整合必須強調(diào)。第一，最基本的前提是服務(wù)理念整合。這體現(xiàn)了政策制定的垂直整合，也更體現(xiàn)出服務(wù)提供的橫向整合。即從“生命歷程”視角向注重“采取一致的預防行動”轉(zhuǎn)變（Walker，2018）；從強迫式安排“照看”向“支持自理自立”轉(zhuǎn)變（Hill，2007）；從注重傳統(tǒng)的“生活照料”向“照料與康復護理、精神撫慰并重”的需求導向轉(zhuǎn)變（Kodner，2002）。[41，52，30]第二，最令人關(guān)注的是籌資機制整合。特別是民政、殘聯(lián)與醫(yī)保部門之間相關(guān)津貼政策的橫向整合，逐步擺脫劃撥醫(yī)?；鸬幕I資思路。第三，最核心的是服務(wù)傳遞整合。長期護理服務(wù)體系應(yīng)加強與醫(yī)療服務(wù)和其他類型服務(wù)的橫向整合，建立一個競爭性PPP 的服務(wù)市場體系（Rothgang，2010），尤其是要推動民營機構(gòu)的服務(wù)供給，國家負責監(jiān)管和政策規(guī)制，以色列的經(jīng)驗值得借鑒（Ajzenstadt 和Rosenhek，2000）。[35，53]最后，最有難度的是受益對象整合。按常理，長期護理保險制度的承受能力是決定“誰受益”的最基本原則，但長期護理保險制度化解老年人失能風險的本質(zhì)又受到該制度基金支付能力的制約。如何抉擇“誰受益”應(yīng)該是一個動態(tài)的“擴面”過程。但有一點可以確定，將正式護理和非正式護理以被照護者為中心統(tǒng)和起來，迎合最需要長期護理服務(wù)的慢性病老年人以及重度失能、失智老年人等弱勢人群的基本生活需求（Burchardt 等，2018），應(yīng)當是長期護理保險制度建設(shè)在每個階段最基本的價值取向。[54]