Itrace視功能分析儀在評估區(qū)域折射型多焦點人工晶狀體中的應用

霍冬梅，陳 偉，聶丹潔，石 帥，李紹偉

0引言

十余年前引入臨床實踐的區(qū)域折射旋轉(zhuǎn)非對稱多焦點人工晶狀體已被世界各地醫(yī)生廣泛使用，其為多焦人工晶狀體技術(shù)帶來了全新的概念，取得了良好的臨床效果，遠中近視力均佳，得到臨床醫(yī)生的認可[1-3]。缺點是在產(chǎn)生一個清晰物像的同時，也會受到模糊物像的干擾[4-5]。與傳統(tǒng)依靠同心環(huán)提供不同焦點有所區(qū)別的是，區(qū)域折射型多焦點人工晶狀體分為兩個區(qū)域，視遠區(qū)和視近區(qū)(+3D)。二者之間含有過渡區(qū)，只有7%的能量損失。文獻報道任何多焦點人工晶狀體的偏中心均可能導致視敏度的降低和不良光學現(xiàn)象，導致患者視覺質(zhì)量下降[6]。因Kappa角導致的人工晶狀體偏中心及視遠視近區(qū)的占比改變增加對視覺質(zhì)量的影響[7]。因為區(qū)域折射型多焦點人工晶狀體的非對稱性，所以術(shù)后有效地判斷晶狀體的居中性及視軸所在的區(qū)域就顯得尤為重要。本文通過Itrace視功能分析儀定量衡量術(shù)后區(qū)域折射型多焦點人工晶狀體的居中性及軸位、視軸所處的區(qū)域并定性估算視遠區(qū)、視近區(qū)在瞳孔區(qū)的分配大小，進一步分析白內(nèi)障術(shù)后植入?yún)^(qū)域折射型多焦點人工晶狀體的術(shù)后視覺質(zhì)量。

1對象和方法

1.1對象回顧性病例研究。收集2018-01/2019-01在北京愛爾英智眼科醫(yī)院行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合區(qū)域折射型多焦點人工晶狀體植入的患者36例51眼。納入標準：年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，角膜散光≤1D，Alpha角≤0.3mm，Kappa角≤0.3mm。排除標準：(1)既往有角膜病變、葡萄膜炎、青光眼、視神經(jīng)病變、眼底病變等眼病者；(2)角膜高階像差>0.5μm者；(3)術(shù)后預期過高的患者，以及不按時隨訪者；(4)術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂，懸韌帶斷裂等并發(fā)癥者。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則并通過醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前進行必要的全身檢查和白內(nèi)障術(shù)前常規(guī)檢查[遠視力、視網(wǎng)膜視力、電腦驗光、眼壓、角膜內(nèi)皮密度、眼部A/B超、相干光斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)、眼生物測量儀(IOL Master)、Itrace檢查]。當22mm≤AL≤25mm時參考Barret、Holladay、Haggis、SRK-T公式計算人工晶狀體度數(shù)，AL>25mm參考SRK-T、Barret、Haggis公式計算，AL<22mm參考Hoffer Q、Haggis、Barret公式計算，選用兩個公式一致性好的人工晶狀體度數(shù)，預留-0.25～0D。

1.2.2手術(shù)方法手術(shù)由同一手術(shù)醫(yī)師完成，術(shù)前使用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，消毒鋪巾，開瞼器開瞼，11∶00位透明角膜主切口2.4mm，3∶00位側(cè)切口，連續(xù)環(huán)形撕囊(5.5mm)，水分離及水分層，超聲乳化吸除晶狀體核，I/A吸出晶狀體皮質(zhì)，拋光前后囊膜，前房內(nèi)注入黏彈劑，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，吸出黏彈劑，通過觀察顯微鏡光源在人工晶狀體表面的映光點是否位于人工晶狀體的中心，來調(diào)整人工晶狀體位置，使其居中，水密手術(shù)切口。術(shù)畢結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏。術(shù)后用藥：妥布霉素地塞米松眼液4次/日，共4wk，左氧氟沙星眼液4次/日，共1wk。

1.2.3術(shù)后隨訪所有患者于術(shù)后1d，1wk，1、3mo時行常規(guī)視力、眼壓、電腦驗光及裂隙燈顯微鏡檢查。術(shù)后3mo所有患者進行Itrace視功能分析儀的檢查。

1.2.3.1視力檢查標準對數(shù)遠視力表5m距離檢查裸眼遠視力(UDVA)及矯正遠視力。80cm處檢查裸眼中距離視力(UIVA)，40cm處檢查裸眼近距離視力(UNVA)。

1.2.3.2 Itrace的測量方法(1)判斷晶狀體居中性的方法步驟：散瞳，由瞳孔可觀察到IOL邊緣。在IOL邊緣拖住劃圓，直到所畫的圓與IOL邊緣基本重合為止，若在此界面中，晶狀體邊緣與圓圈完美重合，則代表晶狀體未發(fā)生傾斜；若晶狀體邊緣未與圓圈重合，則代表晶狀體邊緣實際為橢圓，即晶狀體有傾斜。手動標記完圓圈后，界面左下角有黃色數(shù)據(jù)，即為晶狀體中心與視軸中心偏移量，可得到晶狀體中心與視軸的距離及角度。(2)確定人工晶狀體軸位：通過圖1及Itrace上的軸位標識，將晶狀體統(tǒng)一旋轉(zhuǎn)調(diào)整為軸位為90度(設定人工晶狀體縱向為其軸位)，計算出視軸在晶狀體的位置及大小，并以此來判斷視軸落在視遠區(qū)還是視近區(qū)。(3)計算y軸：通過計算Kappa角與人工晶狀體縱軸的夾角大小與方向，并將其分解為x軸與y軸，x軸與人工晶狀體縱軸垂直，y軸與人工晶狀體縱軸平行。瞳孔中心在y軸方向上的移動可以改變視遠區(qū)和視近區(qū)在瞳孔區(qū)分配的比例，而瞳孔中心在x軸方向的移動，不改變視遠區(qū)和視近區(qū)在瞳孔區(qū)分配的比例。因此我們可以通過計算y軸的數(shù)值來估算視遠區(qū)和視近區(qū)在瞳孔區(qū)暴露的增加或減小，見圖2。

圖1 確定晶狀體的軸位，并測量出晶狀體軸位與90度縱軸的夾角。

圖2 區(qū)域折射型多焦點人工晶狀體沿著縱軸對稱 A：區(qū)域折射型多焦點人工晶狀體的縱軸與瞳孔移位的方向垂直，則不改變視遠區(qū)、視近區(qū)在瞳孔分配的大小;B:區(qū)域折射型多焦點人工晶狀體的縱軸與瞳孔移位的方向平行，則改變視遠區(qū)、視近區(qū)在瞳孔分配的大小。紅色圓圈表明移位的瞳孔。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行分析，符合正態(tài)分布檢驗的計量資料采用均數(shù)±標準差描述。對視軸分布在視遠區(qū)與視近區(qū)的遠(或近)視力≥0.8與<0.8的眼數(shù)；瞳孔向視遠區(qū)移位與向視近區(qū)移位的遠(或近)視力≥0.8與<0.8的眼數(shù)比較采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

收集36例51眼中男15例21眼，女21例30眼，年齡47～72(平均61.22±6.16)歲，植入人工晶狀體屈光度為10.5～25(平均19.75±2.16)D。

2.1人工晶狀體居中性人工晶狀體的居中性用人工晶狀體的中心與視軸之間的距離R及夾角表示。R為0.217±0.09mm，其夾角為158.04±91.92度。人工晶體狀體植入的軸位為31.59±17.16度。

2.2瞳孔移位的y軸與視力的關(guān)系Kappa角大小為0.187±0.079mm，Kappa角在y軸的位移為0.10±0.06mm。Kappa角在y軸的位移距離代表了瞳孔區(qū)視遠區(qū)、視近區(qū)分配比例的改變,見表1，圖3，瞳孔的偏移與視力≥0.8與<0.8兩組之間無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

圖3 Kappa角在y軸上的位移距離與視力的關(guān)系 正值表示視遠區(qū)占比大，負值表示視近區(qū)占比大。

表1 瞳孔偏移使視遠區(qū)和視近區(qū)在瞳孔區(qū)的占比情況眼

2.3視軸在人工晶狀體的分布位置視軸與人工晶狀體中心距離為0.217±0.09mm,視軸在視遠區(qū)、視近區(qū)的分布見表2，圖4～6，視軸在視遠區(qū)及視近區(qū)均勻分布，與術(shù)后視力≥0.8與<0.8兩組之間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

圖4 遠視力≥0.8與<0.8的視軸分布的比較 縱坐標正值為視遠區(qū)，負值為視近區(qū)。

圖5 近視力≥0.8與<0.8的視軸分布的比較 縱坐標正值為視遠區(qū)，負值為視近區(qū)。

圖6 遠近視力≥0.8與<0.8的視軸分布的比較 縱坐標正值為視遠區(qū)，負值為視近區(qū)。

表2 視軸在視遠區(qū)及視近區(qū)的分布眼

3討論

區(qū)域折射型多焦點人工晶狀體的光學區(qū)由視遠區(qū)、視近區(qū)的兩個扇形區(qū)域及中間的楔形過渡區(qū)組成[1]。其主要特征是雙非球面、零球差、微小過渡區(qū)、閉合人工晶體襻、全360°直角方邊、親水性丙烯酸酯材料等。它是非旋轉(zhuǎn)對稱折射的多焦點人工晶狀體，在其前方下表面有+3.0D的附加度數(shù)。人工晶狀體長度為11.0mm，光學區(qū)大小為5.75mm。屈光度范圍+10.0～+36.0D之間以0.50D遞增，最常用的中間度數(shù)范圍為+15.0～+25.0D以0.25D遞增。襻與光學面夾角為0°。

Itrace視功能分析儀是由像差儀和角膜地形圖構(gòu)成。像差儀的原理采用光線追蹤技術(shù)，投射一束激光，通過捕獲從眼內(nèi)發(fā)散出來的光線來測量光線到達視網(wǎng)膜的位置，光束在角膜和晶狀體路徑上的局部像差引起視網(wǎng)膜上定位移動，完美眼有256個獨立激光點落在黃斑區(qū)。角膜地形圖則采用經(jīng)典的eyesys。Itrace還具有全自動驗光儀、瞳孔測量儀、角膜曲率計等功能。

任何類型的多焦點人工晶狀體的偏中心均可能導致患者視覺質(zhì)量下降及不良光學干擾，不居中使光線主要穿過晶狀體的外圍而不是中心，從而造成視遠區(qū)、視近區(qū)光能分配不平衡。區(qū)域折射型多焦點人工晶狀體分為視遠區(qū)與視近區(qū)，因為視遠區(qū)、視近區(qū)屈光度的不同且不對稱的特性，區(qū)域折射型多焦點人工晶狀體的居中性對患者的術(shù)后視覺質(zhì)量和不良視覺現(xiàn)象的發(fā)生存在較大影響[8]。

人工晶狀體居中性可以在顯微鏡下根據(jù)映光點來判斷。讓患者平躺在手術(shù)顯微鏡下，將光線調(diào)暗，讓患者盯住其中的一個光源，觀察顯微鏡光源在人工晶狀體表面的映光點是否位于人工晶狀體的中心。如果不在中心，說明入射光沒有通過人工晶狀體的光學中心，即該晶狀體是偏位的。這種方法相對粗糙[9-11]。術(shù)中可以通過映光點來調(diào)整人工晶狀體位置。術(shù)后通過Itrace視功能分析儀來檢測，可以明確給出數(shù)值及角度。本文計算人工晶狀體中心與視軸之間距離為0.217±0.09mm，顯示術(shù)后人工晶狀體居中性良好。

在Itrace的報告中，居中性的參數(shù)主要有：晶狀體中心與視軸形成的距離及角度、α角、Kappa角。人工晶狀體中心與視軸中心的大小本質(zhì)上相當于α角的大小。術(shù)前的Itrace檢查可以測量α角、Kappa角、角膜像差，用于評估術(shù)前眼部條件能否植入多焦點人工晶狀體。

2016年，Pazo等[12]曾報道1例58歲雙眼植入?yún)^(qū)域折射型多焦點人工晶狀體的患者。術(shù)后雙眼裸眼遠視力和裸眼近視力均為0.0LogMAR(20/20 Snellen)。主視眼中多焦點人工晶狀體中心向顳上偏移0.2mm，導致視近區(qū)在瞳孔中的面積占比增加。順時針旋轉(zhuǎn)120度后，瞳孔區(qū)視遠區(qū)暴露面積增加，可以極大改善晶狀體的瞳孔居中性，迅速改善裸眼遠視力至-0.1LogMAR(20/16 Snellen)。

本文通過Kappa角及人工晶狀體的軸位，將Kappa角分解成x軸與y軸，通過計算y軸的大小，來推算瞳孔的移位對視遠區(qū)及視近區(qū)暴露面積的改變大小，并將術(shù)后視力與此進行統(tǒng)計分析，得出結(jié)論：術(shù)后的遠、近視力與視遠區(qū)、視近區(qū)暴露面積的大小并無統(tǒng)計學意義。也有術(shù)者對區(qū)域折射型多焦點人工晶狀體進行了一項前瞻性研究，一組將人工晶狀體沿Kappa角軸位放置，以避免Kappa角對視遠區(qū)、視近區(qū)分布的影響；另一組人工晶狀體軸位水平放置，表明瞳孔區(qū)視遠區(qū)視近區(qū)占比大小會收到Kappa角的影響，將兩組進行對照分析，未能得出視遠區(qū)與視近區(qū)占比大小對視力的影響[13]。本文進行了回顧性分析，量化分析瞳孔區(qū)視遠區(qū)與視近區(qū)的暴露面積大小，與遠近視力的結(jié)果進行了分析，結(jié)果與該文獻報道相符合。

我們研究出一種測量研究方法，通過y軸的大小，定量地衡量出視遠區(qū)、視近區(qū)在瞳孔區(qū)的分配大小，用于評估視遠區(qū)、視近區(qū)暴露面積大小是否對術(shù)后遠、近視力有影響，并用于分析臨床中術(shù)后視力不佳的原因。

斯泰爾斯-克勞福德效應(Stiles-Crawford effect)[14]是由斯泰爾斯和克勞福德(W．S．Stiles和B．H．Crawford，1933)所發(fā)現(xiàn)的。通過瞳孔中心的光和通過瞳孔周邊的光在視網(wǎng)膜上的同一位置成像，但到達視網(wǎng)膜的角度是不相同的。視錐細胞的敏感度，隨這一角度而異，即對通過視軸直射在視網(wǎng)膜上的光敏感度最高，而對于離中心如4mm的周邊處入射的光敏感度可減至1/3以下?？偟膩碚f，視錐細胞就像一個感光的直筒一般，是有方向敏感性的，其有效接收角度大約為5度。我們利用Itrace測量出的人工晶狀體中心、視軸，測量人工晶狀體的軸位，從而推算出視軸在人工晶狀體的位置。本文數(shù)據(jù)表明，視軸在視遠區(qū)及視近區(qū)均勻分布，與術(shù)后視力≥0.8與<0.8兩組之間無統(tǒng)計學差異。因為視軸的光線是“黃金”光線，通過測量視軸在區(qū)域折射型多焦點人工晶狀體的所處位置，判斷視軸落在視遠區(qū)還是視近區(qū)是否對術(shù)后遠、近視力有影響，并用于探討術(shù)后視力不佳的原因。本文樣本量較小，視軸的位置與術(shù)后視覺質(zhì)量的關(guān)系需要進一步大樣本調(diào)查。