圍術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)控模式的建立及效果▲

朱宇歡 區(qū)家茵 曹 強(qiáng) 李愛平 唐 衛(wèi)

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院邕武醫(yī)院藥劑科，南寧市 530001，電子郵箱：whydydy@163.com)

質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)是治療消化性潰瘍的一類藥物，該類藥物通過阻斷胃酸分泌的最后通道以阻滯氫離子與鉀離子的交換，從而抑制胃酸分泌，具有特異性高、抑酸作用強(qiáng)的特點(diǎn)[1-2]。在圍術(shù)期，經(jīng)常使用PPI防止患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍[3]，但與此同時(shí)PPI的不合理使用現(xiàn)象也越來越嚴(yán)重，用藥風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率不斷上升。國內(nèi)研究顯示，PPI的不合理使用主要表現(xiàn)在無用藥指征、超劑量使用、療程過長應(yīng)用等[4-5]，而長療程、超劑量使用PPI可能會(huì)導(dǎo)致多種嚴(yán)重不良反應(yīng)，如低鎂血癥、骨質(zhì)疏松、維生素B12缺乏、貧血、肺部及腸道感染、增加息肉形成風(fēng)險(xiǎn)等。因此，圍術(shù)期必須注意PPI用藥的合理性和規(guī)范性。我院利用“處方前置審核+病歷點(diǎn)評+PDCA循環(huán)法[Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Act(處理)]+行政輔助”的四維管理，建立圍術(shù)期PPI的用藥質(zhì)控模式，以促進(jìn)其合理用藥?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)獲取我院2019年7～12月住院患者在圍術(shù)期使用PPI的全部醫(yī)囑作為研究對象，共計(jì)563份病歷、5 937條醫(yī)囑。使用科室包括肝膽外科319例(56.7%)、骨科64例(11.3%)、泌尿外科55例(9.8%)、急診外科99例(17.6%)、婦科26例(4.6%)。

1.2 建立圍術(shù)期PPI的質(zhì)控模式

1.2.1 梳理質(zhì)控藥品清單:根據(jù)質(zhì)控要求梳理我院所有PPI，并在醫(yī)院信息系統(tǒng)及處方前置審核系統(tǒng)中用前綴標(biāo)注，以便后續(xù)進(jìn)行質(zhì)控檢查。藥品清單包括蘭索拉唑、奧美拉唑、埃司奧美拉唑鈉、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾普拉唑的所有規(guī)格及劑型。

1.2.2 處方前置審核系統(tǒng):處方前置審核系統(tǒng)是將“用藥合理性實(shí)時(shí)審核功能”嵌入到醫(yī)生工作站與藥師工作站中，在醫(yī)生開具處方之前，基于“臨床合理用藥專業(yè)知識(shí)庫”與“用藥合理性審核引擎”進(jìn)行實(shí)時(shí)、快速的事前審核，并依據(jù)審核問題的嚴(yán)重程度，給予醫(yī)生及審方藥師信息警示[6]。于2019年7月在醫(yī)院信息系統(tǒng)住院醫(yī)生工作站嵌入處方前置審核系統(tǒng)，并對圍術(shù)期PPI使用醫(yī)囑進(jìn)行在線審核試運(yùn)行，試運(yùn)行期為半年。處方前置審核規(guī)則符合《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》(2015版)[7]《應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療-中國普通外科專家共識(shí)(2015)》[8]《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)》[9]，并與在院使用的所有PPI說明書相符。醫(yī)生在開具PPI醫(yī)囑時(shí)，若觸犯審方規(guī)則，系統(tǒng)會(huì)有提示及說明(提示醫(yī)囑)，醫(yī)生可以根據(jù)提示選擇修改(或不修改)，同時(shí)系統(tǒng)將未修改部分作為問題醫(yī)囑進(jìn)行后臺(tái)記錄。

1.2.3 病歷點(diǎn)評:由臨床藥學(xué)專業(yè)并經(jīng)過培訓(xùn)的專職審方藥師從處方前置審核系統(tǒng)提取全部問題醫(yī)囑，結(jié)合醫(yī)院信息系統(tǒng)記錄患者的詳細(xì)資料進(jìn)行綜合點(diǎn)評，根據(jù)是否存在預(yù)防用藥不適宜、用法用量不符、療程過長、給藥途徑不適宜4個(gè)指標(biāo)進(jìn)行再評價(jià)，判定其用藥的合理性，同一病歷如存在2種以上不合理用藥情況，取主要不合理用藥情況進(jìn)行歸類。評價(jià)規(guī)則與處方前置審核系統(tǒng)規(guī)則相符。

1.2.4 采用PDCA循環(huán)法進(jìn)行反饋整改:(1)計(jì)劃階段。成立以業(yè)務(wù)院長為組長，由醫(yī)教科、藥劑科、手術(shù)科室主任等組成的質(zhì)控小組，藥劑科負(fù)責(zé)收集、評價(jià)及反饋PPI的不合理使用情況，以降低圍術(shù)期PPI預(yù)防用藥不適宜、用法用量不符、療程過長、給藥途徑不適宜的發(fā)生率作為計(jì)劃目標(biāo)。(2)執(zhí)行階段。組織手術(shù)科室臨床醫(yī)生對《應(yīng)急性潰瘍防治專家建議(2015)》[7]和《應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療-中國普通外科專家共識(shí)(2015)》[8]進(jìn)行學(xué)習(xí)，主要由藥劑科負(fù)責(zé)，主要學(xué)習(xí)形式包括處方專項(xiàng)點(diǎn)評、PPI預(yù)防性合理應(yīng)用專題講座、用藥指南學(xué)習(xí)等，促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)生的合理用藥水平。同時(shí)加強(qiáng)審方藥師培訓(xùn)，審方藥師需進(jìn)行并通過專項(xiàng)審方考試。審方藥師每月定期向臨床醫(yī)生反饋病歷點(diǎn)評情況，互相交換意見，針對在溝通中雙方共同認(rèn)可的，并且在已有規(guī)則庫中不合理的或不完善的內(nèi)容，共同確定合理的藥物“適應(yīng)證”“用法用量”“臨床診斷與用藥不符”及“相互作用”等規(guī)則，經(jīng)科室主任簽名后以科室為單位提交藥事會(huì),藥事會(huì)成員包括正院長、分管院長、醫(yī)教科、藥劑科、各臨床科室負(fù)責(zé)人等。(3)檢查階段。以月為時(shí)間段，評價(jià)PPI預(yù)防用藥不適宜、用法用量不符、療程過長、給藥途徑不適宜的整改情況。(4)處理階段。以季度為時(shí)間段，反饋病歷點(diǎn)評情況，對各科室修改規(guī)則庫數(shù)據(jù)的申請?zhí)峤凰幨聲?huì)討論，對討論通過的規(guī)則經(jīng)醫(yī)教科備案，由藥劑科納入規(guī)則庫。整改不佳的問題帶入下一季度質(zhì)控計(jì)劃目標(biāo)。在4個(gè)評價(jià)指標(biāo)中，對于同一個(gè)指標(biāo)有3份不合理病歷的醫(yī)生，按本院PPI預(yù)防性合理使用管理規(guī)定進(jìn)行公示。

1.2.5 行政輔助管理措施:我院管理層高度重視圍術(shù)期PPI的合理使用情況，制定PPI合理使用管理規(guī)定及人性化的獎(jiǎng)罰機(jī)制。(1)對合理用藥的病歷按優(yōu)質(zhì)病歷進(jìn)行相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)；(2)對不合理使用PPI的個(gè)人及科室，改變過去與績效掛鉤的處罰，實(shí)行限量或停供方式，即對同一品規(guī)藥物，如果科室內(nèi)超過3名臨床醫(yī)生被公示，將對該品規(guī)藥物在此科室采取限量供應(yīng)；(3)限量用完后如有非預(yù)防的治療需要，需以科室名義經(jīng)科主任簽名后向醫(yī)務(wù)科按具體患者需要提出書面申請，藥劑科將對這部分醫(yī)囑進(jìn)行重點(diǎn)檢查；(4)個(gè)人累計(jì)被公示2次，將取消其對該品規(guī)藥物下一個(gè)月的使用資格。我院圍術(shù)期PPI質(zhì)控模式見圖1。

圖1 圍術(shù)期PPI質(zhì)控模式流程圖

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)施質(zhì)控后圍術(shù)期PPI問題醫(yī)囑的變化情況 2019年7～12月期間，我院圍術(shù)期PPI的醫(yī)囑從1 230條減少至766條，下降37.72%；系統(tǒng)篩選出來的提示醫(yī)囑從717條減少至316條，下降55.93%；臨床醫(yī)生對提示醫(yī)囑主動(dòng)修改率從17.71%(127/717)提高到33.54%(106/316)，問題醫(yī)囑占比從47.97%下降至27.42%。見表1。

表1 2019年7～12月我院圍術(shù)期PPI醫(yī)囑情況分析

2.2 圍術(shù)期PPI不合理用藥情況 2019年7～12月期間，我院圍術(shù)期PPI不合理用藥病歷數(shù)從7月的98份下降到12月的35份，下降幅度為64.29%；不合理用藥類型主要表現(xiàn)為預(yù)防用藥不適宜及給藥途徑不適宜。見表2。

表2 2019年7～12月PPI不合理用藥類型分布[n(%)]

3 討 論

我院通過“處方前置審核+病歷點(diǎn)評+PDCA循環(huán)法+行政輔助”的四維管理，建立圍術(shù)期PPI的質(zhì)控模式，使得臨床醫(yī)生合理用藥意識(shí)的增強(qiáng)，圍術(shù)期PPI醫(yī)囑數(shù)量持續(xù)降低，從2019年7月1 230條下降至12月的766條，下降幅度為37.72%；問題醫(yī)囑占比從2019年7月的47.97%下降至12月的27.42%，說明通過圍術(shù)期PPI的質(zhì)控模式，不必要的PPI預(yù)防性使用得到有效控制，這有利于抑制PPI費(fèi)用的不合理增長。另外，2019年7月至12月，臨床醫(yī)生對審核系統(tǒng)篩選出來的提示醫(yī)囑主動(dòng)修改率從17.71%上升至33.54%，提示臨床醫(yī)生對系統(tǒng)提示的依從性提高。但筆者認(rèn)為提示醫(yī)囑主動(dòng)修改率的提高不完全是醫(yī)生對審核系統(tǒng)規(guī)則的認(rèn)可，有可能是因?yàn)獒t(yī)生受到獎(jiǎng)罰機(jī)制的制約，才主動(dòng)修改醫(yī)囑。本研究中，不合理用藥病歷主要體現(xiàn)在預(yù)防用藥不適宜上，這提示減少圍術(shù)期PPI濫用仍是質(zhì)控的首要目標(biāo)。療程過長、給藥途徑不適宜可能與醫(yī)生的用藥習(xí)慣有關(guān)，要通過質(zhì)控模式的循環(huán)整改以加強(qiáng)臨床醫(yī)生的重視。

PPI不宜與胃腸動(dòng)力藥(如多潘立酮片)同時(shí)聯(lián)用，因?yàn)楹笳呖纱龠M(jìn)胃腸蠕動(dòng)從而減少PPI在胃腸內(nèi)的滯留與吸收，如需聯(lián)用，兩藥應(yīng)至少間隔1 h以上。處方前置審核系統(tǒng)在醫(yī)囑中提示聯(lián)合用藥不適宜時(shí)，醫(yī)生通常情況下會(huì)根據(jù)提示修改換藥，但同時(shí)也有部分醫(yī)生會(huì)通過電話溝通方式與審方藥師提出不同的用藥疑問；審方藥師在除對臨床醫(yī)生做詳細(xì)解答外，事后還通過處方專項(xiàng)點(diǎn)評講座對臨床科室醫(yī)生進(jìn)行普及，并及時(shí)將具體原因維護(hù)進(jìn)審核系統(tǒng)。隨著處方前置審核在臨床的普及應(yīng)用，類似情況會(huì)越來越多，這不僅說明醫(yī)師、藥師之間在治療與用藥上存在認(rèn)知偏差，也說明隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，處方前置審核系統(tǒng)數(shù)據(jù)要有主動(dòng)學(xué)習(xí)及持續(xù)升級功能。如何加強(qiáng)醫(yī)、藥之間的相互溝通及學(xué)習(xí)，不斷完善處方審核規(guī)則庫，這給質(zhì)控模式的循環(huán)改進(jìn)提出新的階段目標(biāo)。

隨著處方前置審核系統(tǒng)在我院住院部的試運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)了利用信息化手段對住院用藥醫(yī)囑進(jìn)行全審核的可能，審方藥師只需要審核處方前置審核系統(tǒng)篩選出來的問題醫(yī)囑，結(jié)合患者綜合信息進(jìn)行再審核其是否用藥合理即可。這不但改變藥師以往只能對海量住院醫(yī)囑進(jìn)行抽查的工作模式，極大地提高了藥師工作效率，同時(shí)也可以借助信息化系統(tǒng)對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀、全面的用藥分析。審方藥師在對問題醫(yī)囑的審核過程中，通過不斷地與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通和意見交換，不但促進(jìn)醫(yī)師、藥師之間知識(shí)的互補(bǔ)，發(fā)揮各自專業(yè)特長和優(yōu)勢，也為處方前置審核的良好運(yùn)行提供更多的數(shù)據(jù)支持。處方前置審核在對醫(yī)囑的審核過程中，常有“假陽性”及“假陰性”醫(yī)囑發(fā)生，這是由于每個(gè)醫(yī)院、每位患者均會(huì)有個(gè)性化的診療方案，這些方案可能會(huì)與數(shù)據(jù)庫內(nèi)的規(guī)則不符合，通過模式兼容、管理升級，在一區(qū)域內(nèi)建立“一個(gè)審方中心+ 多個(gè)分中心”的處方審核機(jī)構(gòu)，可實(shí)現(xiàn)對同一區(qū)域多醫(yī)聯(lián)體的支撐，并依托醫(yī)聯(lián)體，形成統(tǒng)一、有效區(qū)域處方前置審核系統(tǒng)[10]，通過構(gòu)建更全面合理的審核規(guī)范，利用先進(jìn)的醫(yī)學(xué)信息化管理，科學(xué)地促進(jìn)區(qū)域性合理用藥水平。

行政管理輔助措施是保證質(zhì)控模式良好運(yùn)行的有力支撐。以往臨床上將不合理用藥獎(jiǎng)罰與績效掛鉤，一方面打擊臨床醫(yī)生工作的積極性，另一方面也因獎(jiǎng)罰力度較小，不能引起醫(yī)生足夠的重視，以至于整改成效不佳。這次行政管理輔助措施以限量甚至停用藥物作為懲罰手段，處罰范圍涉及個(gè)人及科室，在有真正治療需要時(shí)可按規(guī)定流程申請使用，這在不影響正常治療情況下，對個(gè)人及科室規(guī)范用藥起到良好的約束作用。

目前圍術(shù)期PPI醫(yī)囑的質(zhì)控模式尚無固定方法可循，建立合理的圍術(shù)期PPI質(zhì)控模式，一方面需要長期、連續(xù)和系統(tǒng)地收集醫(yī)囑點(diǎn)評資料，通過研究和評價(jià)，動(dòng)態(tài)觀察不合理用藥情況的分布，從而發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)發(fā)展趨勢；另一方面，通過信息化手段與持續(xù)的循環(huán)改進(jìn)，能高效地加強(qiáng)重點(diǎn)藥品的監(jiān)管，從而減少藥品濫用的發(fā)生。