腹型侵襲性纖維瘤病7例臨床分析

王寧，鄭浩，朱澤斌，吳維，劉弋

侵襲性纖維瘤?。╝ggressive fibromatosis，AF）又稱韌帶樣纖維瘤病或硬纖維瘤病，是一種罕見(jiàn)的間葉組織來(lái)源的交界性腫瘤，其典型生物學(xué)行為侵襲性、復(fù)發(fā)性和從不發(fā)生轉(zhuǎn)移，近年發(fā)病率由2～4/萬(wàn)上升至5～6/100萬(wàn)。根據(jù)腫瘤發(fā)生部位可分為腹外型、腹壁型和腹內(nèi)型，其中腹壁型最常見(jiàn)，腹內(nèi)型最少見(jiàn)，腹壁型AF預(yù)后最好，隨后為腹內(nèi)型AF，而腹外型AF預(yù)后最差。本研究對(duì)腹型AF臨床特點(diǎn)及診治予以分析和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）2015年5月至2019年11月收治的7例腹型侵襲性纖維瘤病的臨床病理及隨訪資料。7例病例中腹壁型侵襲性纖維瘤病3例，均女性，年齡31歲；腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤病4例，男性3例，女性1例，年齡42.5歲；7例均無(wú)家族性腺瘤性息肉病史，腹內(nèi)型4例均有腹部手術(shù)史，腹壁型1例腹部術(shù)史；首發(fā)癥狀：腹內(nèi)型2例急性腸梗阻表現(xiàn)，1例泌尿系梗阻表現(xiàn)，1例單純腹痛待查，腹壁型均以無(wú)癥狀腹壁腫塊為表現(xiàn)；病變部位：腹內(nèi)型腸系膜來(lái)源3例，1例盆腔侵犯膀胱、側(cè)腹膜及乙狀結(jié)腸，腹外型均位于下腹壁。7例腹型侵襲性纖維瘤病臨床特征見(jiàn)表1。

術(shù)前影像學(xué)診斷首先考慮間質(zhì)瘤者為3例，影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1。7例病人均已簽署知情同意書(shū)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

圖1 盆腔侵襲性纖維瘤病MRI及CT：A、B為MRI示T2W盆腔分葉狀高密度腫塊侵犯乙狀結(jié)腸系膜；C、D為CT示盆腔巨大中低密度腫物，密度中度均勻，腫物侵犯膀胱及側(cè)腹膜

1.2 治療方法

（1）手術(shù)方法：腹壁腫塊切除和補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)；剖腹探查術(shù)（小腸或結(jié)腸部分切除術(shù)、腫塊活檢術(shù)）（2）術(shù)后治療方法：隨訪觀察；非甾體抗炎藥（NSAIDs）與內(nèi)分泌藥物聯(lián)合治療；高度聚焦超聲；再次手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

所有病例均行免疫組化檢測(cè)，典型病理表現(xiàn)為灰白腫瘤，鏡下梭形細(xì)胞彌漫分布，罕見(jiàn)核分裂像，間質(zhì)膠原纖維豐富，免疫組化7例均可見(jiàn)β-Catenin蛋白沉積于胞質(zhì)或胞核。免疫組化檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.2 治療結(jié)果

3例腹外型AF中2例行根治性切除，第3例術(shù)中記錄腹膜可疑殘留于術(shù)后7月復(fù)發(fā)伴腹壁補(bǔ)片感染再次手術(shù)；4例腹內(nèi)型AF均行剖腹探查，其中2例起源于空腸系膜，1例位于回結(jié)腸系膜，3例均行根治性手術(shù)切除；第4例行盆腔活檢，且病人術(shù)后1月赴外院先后行11次高強(qiáng)度聚焦超聲治療，并且自2018年4月至2019年10月口服他莫昔芬和塞來(lái)昔布保守治療。

2.3 隨訪結(jié)果

隨訪至今全組無(wú)死亡病例，1例腹壁型AF因聯(lián)系方式變更失訪，隨訪截止時(shí)間為2019年12月，中位隨訪時(shí)間28.8（1～54）月。

3 討論

AF病因尚不明確，目前有2種假說(shuō)：（1）基因突變：大多數(shù)AF為散發(fā)型，85%～90%存在CTNNB1基因突變，5%～10%的腹內(nèi)型AF伴發(fā)家族性腺瘤性息肉?。╢amilial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP），其遺傳特征是存在APC基因突變；（2）損傷及內(nèi)分泌因素：腹部手術(shù)，剖腹產(chǎn)，妊娠等導(dǎo)致的肌纖維損傷出血與血腫形成為腫瘤的發(fā)生提供條件，雌激素暴露在損傷因素的刺激下似乎是纖維瘤病的誘因。本組3例腹壁型AF均為孕齡期產(chǎn)后女性，4例腹內(nèi)型AF既往均有腹部手術(shù)史，符合上述文獻(xiàn)報(bào)道的部分誘因，但可能因樣本量較小無(wú)FAP病例。因此，對(duì)于產(chǎn)后年輕女性病人的腹壁腫塊應(yīng)考慮到AF診斷，避免手術(shù)或術(shù)后因切緣陽(yáng)性而反復(fù)復(fù)發(fā)。同時(shí)，對(duì)于腹部手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量保護(hù)腹部肌群，減少肌纖維的損傷，預(yù)防腹型AF的發(fā)生。

AF的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，對(duì)于腹壁型AF因腫瘤多數(shù)較小且無(wú)癥狀在此暫不討論。腹內(nèi)型AF常因腫瘤進(jìn)行性增大時(shí)有壓迫周圍臟器并影響臟器功能表現(xiàn)，如壓迫腸道可有腸梗阻癥狀，壓迫膀胱、輸尿管有尿頻腎積水癥狀，本組有2例腹內(nèi)型AF急性腸梗阻伴膿毒性休克，1例因泌尿道梗阻伴腎積水而就診。腹內(nèi)型AF的影像學(xué)檢查與腹外型AF優(yōu)選MRI不同，目前推薦增強(qiáng)CT作為腹內(nèi)型AF的診斷及隨訪的首選檢查。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道腹內(nèi)型AF增強(qiáng)CT多表現(xiàn)為持續(xù)漸進(jìn)性強(qiáng)化的低或等密度病灶（圖1C-1D），且病灶中央壞死少見(jiàn)是與間質(zhì)瘤最重要的鑒別點(diǎn)。本組3例腹內(nèi)型AF術(shù)前增強(qiáng)CT診斷為間質(zhì)瘤占75%（3/4），診斷率僅為25%，歸納原因有以下幾點(diǎn)：（1）樣本量少誤差大；（2）影像學(xué)及臨床醫(yī)師對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足；（3）本病影像學(xué)缺乏特異性表現(xiàn)。因此，鑒別腹內(nèi)型AF與間質(zhì)瘤（GIST）有重要的臨床意義。GIST免疫組化特征性的表達(dá)CD117和Dog-1，未同時(shí)表達(dá)的病例可檢測(cè)c-kit或PDGFRA基因協(xié)助診斷，AF的免疫組化特征性的表達(dá)β-Catenin，陰性病例可通過(guò)檢測(cè)CTNNB1基因協(xié)助診斷。本組所有的病例β-Catenin陽(yáng)性且CD117、Dog-1檢測(cè)者均為陰性，因此診斷明確，未行基因檢測(cè)。

表1 腹型侵襲性纖維瘤（AF）7例臨床特征

表2 腹型侵襲性纖維瘤7例免疫組織化學(xué)表型表達(dá)情況

2000年以前手術(shù)是AF的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，近幾年的研究報(bào)道AF自然病程中存在自發(fā)消退現(xiàn)象且發(fā)生率為20%～30%，并通過(guò)5年隨訪觀察疾病無(wú)進(jìn)展生存率（PFS）達(dá)50%。因此歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）推薦將隨訪觀察作為AF的一線治療策略。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）推薦AF隨訪觀察的適應(yīng)證是無(wú)臨床癥狀且腫瘤位置不會(huì)因腫瘤增大后引起器官功能障礙，對(duì)于有癥狀或腫瘤增大后會(huì)引起器官功能障礙的病例首選手術(shù)切除。在隨訪過(guò)程中若腫瘤進(jìn)展，則根據(jù)腫瘤大小、生長(zhǎng)速度、部位及與周圍器官關(guān)系選擇個(gè)體化治療方案。對(duì)于腸系膜AF因增大后可引起消化道梗阻等癥狀，治療策略傾向以手術(shù)為主，國(guó)內(nèi)李海燕等報(bào)道的11例腸系膜AF均采取根治性手術(shù)切除，因此建議腸系膜AF首選手術(shù)治療。對(duì)于盆腔或后腹膜來(lái)源的AF內(nèi)科治療則推薦為一線治療。國(guó)內(nèi)少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于腹壁型AF＞7 cm或腹壁腫瘤進(jìn)展根治性手術(shù)仍是首選。本組3例腹壁型AF瘤體長(zhǎng)徑均小于7 cm且無(wú)癥狀均行手術(shù)治療，有悖于當(dāng)前文獻(xiàn)報(bào)道，且1例術(shù)后7個(gè)月復(fù)發(fā)行二次手術(shù)考慮為術(shù)中腹膜殘留，相關(guān)文獻(xiàn)也證實(shí)手術(shù)切緣陽(yáng)性是腹壁型AF復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后因素。本組3例腸系膜來(lái)源腹內(nèi)型AF均行根治性手術(shù)切除，且隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)，1例盆腔活檢病人在多學(xué)科協(xié)作（MDT）后先后行高度聚焦超聲、內(nèi)分泌和NSAIDs聯(lián)合治療，至今疾病控制穩(wěn)定。因此，對(duì)于晚期進(jìn)展的腹內(nèi)型AF，建議行MDT以達(dá)成藥物、放療或手術(shù)等聯(lián)合治療方案，延長(zhǎng)病人遠(yuǎn)期生存率。