雙歧桿菌四聯(lián)活菌片輔助治療潰瘍性結(jié)腸炎的療效及對(duì)血清白細(xì)胞介素-17、腫瘤壞死因子-α水平的影響

王樹(shù)俊，花威，崔廣林

2鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州450014

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種發(fā)病原因尚不明確的結(jié)直腸慢性非特異性炎性反應(yīng)，病變主要累及黏膜和黏膜下層。目前5-氨基水楊酸制劑如美沙拉嗪已成為治療UC的一線藥物，其通過(guò)抑制UC病人前列腺素合成，從而抑制黏膜炎癥反應(yīng)。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，UC病人常伴有腸道菌群紊亂現(xiàn)象，因此微生態(tài)制劑如雙歧桿菌四聯(lián)活菌逐漸用于UC的治療，其療效肯定，但作用機(jī)制尚不明確。本研究通過(guò)測(cè)定雙歧桿菌四聯(lián)活菌治療前后病人血清白介素-17（interleukin-17，IL-17）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，比較治療前后的疾病活動(dòng)指數(shù)（disease activity in‐dex，DAI）評(píng)分、內(nèi)鏡評(píng)分、臨床療效等指標(biāo)的變化，并記錄不良反應(yīng)的發(fā)生率，探討微生態(tài)制劑的治療作用及可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2019年10月鄭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科以及鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科收治輕、中度UC病人52例，診斷符合2018年《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)》中的標(biāo)準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有病人分為對(duì)照組與觀察組，每組26例，觀察組中男10例，女16例，年齡（57.1±9.5）歲，年齡范圍為43～73歲，病情嚴(yán)重程度：輕度12例、中度14例；病變部位直腸13例，直乙結(jié)腸13例。對(duì)照組中男15例，女11例，年齡（58.3±7.6）歲，年齡范圍為50～75歲，病情嚴(yán)重程度：輕度13例、中度13例；病變部位直腸16例、直乙結(jié)腸10例。兩組病人一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。病人或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書(shū)，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度UC、慢性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲(chóng)病、腸結(jié)核、結(jié)腸克羅恩病、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸者；（2）1個(gè)月前使用過(guò)對(duì)UC治療有影響的藥物；（3）合并嚴(yán)重心、肝、腎、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾??；（4）孕婦、哺乳期婦女、精神病者；（5）對(duì)美沙拉嗪或雙歧四聯(lián)活菌過(guò)敏者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組口服美沙拉嗪緩釋顆粒（法國(guó)愛(ài)的發(fā)制藥集團(tuán)，批準(zhǔn)文號(hào)H20143164，批次18107）治療，4次/天，每次1.0 g。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)S200610，批次20181206）治療，3次/天，每次1.5 g，療程均為4周。兩組病人均于三餐后口服藥物。治療前、后隨訪觀察血常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、結(jié)腸鏡等。

表1 潰瘍性結(jié)腸炎（UC）52例一般資料比較

1.2.2 血清IL-17、TNF-α測(cè)定 兩組病人均于清晨空腹抽取肘靜脈血4 mL，肝素抗凝，離心分離血清，樣本置于-80℃冰箱待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定血清IL-17、TNF-α水平，試劑盒購(gòu)自上海生工生物工程有限公司，操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 疾病活動(dòng)指數(shù)（DAI）評(píng)分 也稱(chēng)Mayo指數(shù)，總分為各項(xiàng)分?jǐn)?shù)之和包括排便頻率、便血情況、黏膜表現(xiàn)及醫(yī)師病情評(píng)價(jià)，是評(píng)估疾病活動(dòng)度量化指標(biāo)，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)。

1.3.2 Azzolini內(nèi)鏡下UC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 具體如下：①結(jié)腸黏膜病變：無(wú)：0分、充血水腫：1分、糜爛：2分、潰瘍：3分②黏膜脆性：正常：0分、觸之出血：1分、自發(fā)出血：2分。

1.3.3 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組制定標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：顯效：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見(jiàn)黏膜大致正常；有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見(jiàn)黏膜輕度炎癥或假息肉形成；無(wú)效：經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果均無(wú)改善?？傆行?（顯效+有效）/總病例數(shù)×100%。

1.3.4 不良反應(yīng)評(píng)估 記錄整個(gè)治療過(guò)程中病人出現(xiàn)的任何不良反應(yīng)癥狀及肝腎功能、血液系統(tǒng)損害等不良反應(yīng)。

表2 潰瘍性結(jié)腸炎（UC）52例治療前后疾病活動(dòng)指數(shù)（DAI）評(píng)分及內(nèi)鏡評(píng)分情況/（分，±s）

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后DAI評(píng)分及內(nèi)鏡評(píng)分比較 治療前，兩組DAI評(píng)分、內(nèi)鏡評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組DAI評(píng)分、內(nèi)鏡評(píng)分較治療前均顯著下降（P＜0.05）；且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組臨床療效對(duì)比 觀察組總有效率92.31%，對(duì)照組總有效率69.23%。兩組間總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=4.457，P=0.035）。見(jiàn)表3。

表3 潰瘍性結(jié)腸炎（UC）52例臨床療效比較/例（%）

2.3 兩組血清IL-17、TNF-α水平比較 治療前，血清IL-17、TNF-α在兩組間表達(dá)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組IL-17、TNF-α水平較治療前均顯著下降（P＜0.05）；且觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組發(fā)生腹脹1例，不良反應(yīng)率為3.85%，對(duì)照組發(fā)生惡心2例，腹脹1例，食欲下降2例，頭疼1例，不良反應(yīng)率為23.08%。其余病人無(wú)明顯不良反應(yīng)，兩組病人均未出現(xiàn)肝腎功能、血液系統(tǒng)損害，兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=4.107，P=0.042）。見(jiàn)表5。

表4 潰瘍性結(jié)腸炎（UC）52例血清白細(xì)胞介素-17（IL-17）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平比較/（pg/L，±s）

表5 潰瘍性結(jié)腸炎（UC）52例不良反應(yīng)發(fā)生情況/例（%）

3 討論

UC是一種發(fā)病機(jī)制尚不明確的慢性自身免疫系統(tǒng)疾病，目前研究成果證實(shí)其可能與促炎因子的釋放、腸道免疫系統(tǒng)失調(diào)、感染因素引發(fā)及遺傳因素等有關(guān)。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)腸道菌群失調(diào)與UC發(fā)病關(guān)系密切。Palumbo等的研究顯示UC病人糞便中乳酸桿菌、雙歧桿菌等有益菌的數(shù)量顯著降低，UC病人腸道菌群結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)一種失衡狀態(tài)，其中腸道內(nèi)腸球菌、酵母菌等條件致病菌顯著增多，可能通過(guò)破壞腸道黏膜屏障，引起腸道炎癥反應(yīng)，誘發(fā)機(jī)體免疫功能的紊亂。

本研究對(duì)照組給予美沙拉嗪誘導(dǎo)緩解，美沙拉嗪已被廣泛用于UC治療中，但經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，有部分病人對(duì)該藥物治療效果欠佳，且可出現(xiàn)惡心、腹脹、食欲下降、頭疼等不良反應(yīng)。有關(guān)研究結(jié)果顯示，微生態(tài)制劑可改善UC病人的臨床癥狀，并可有效降低UC病人的DAI評(píng)分。本研究發(fā)現(xiàn)美沙拉嗪聯(lián)合應(yīng)用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片，UC病人DAI評(píng)分及內(nèi)鏡評(píng)分比單用美沙拉嗪均有明顯降低，且總有效率也優(yōu)于單用美沙拉嗪，提示在應(yīng)用美沙拉嗪的基礎(chǔ)上聯(lián)用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片，可更好地改善UC病人臨床癥狀、疾病活動(dòng)度以及鏡下結(jié)腸黏膜炎癥表現(xiàn)。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片，可有效減少病人不良反應(yīng)的發(fā)生率。

在UC的發(fā)病機(jī)制中，機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)與其發(fā)病之間具有密切聯(lián)系，尤其以促炎因子、抑炎因子比例失衡最為重要，IL-17、TNF-α是腸道炎癥反應(yīng)中重要的促炎因子，故本實(shí)驗(yàn)在治療前后檢測(cè)了IL-17、TNF-α的變化情況，以了解雙歧桿菌四聯(lián)活菌片對(duì)炎癥因子的影響。本研究中，治療前，對(duì)照組和觀察組血清TNF-α、IL-17水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組血清TNF-α、IL-17水平，較治療前均有所降低，且以觀察組降低更為明顯，提示UC病人應(yīng)用微生態(tài)制劑，有助于降低多種促炎因子的釋放。

目前認(rèn)為雙歧桿菌四聯(lián)活菌片治療UC的可能機(jī)制如下：（1）雙歧桿菌四聯(lián)活菌片包括三種厭氧菌：雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌，以及蠟樣芽孢桿菌，雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌可在腸道內(nèi)定植，恢復(fù)腸道正常菌群，糾正腸道菌群失調(diào)，而蠟樣芽孢桿菌為以上三種厭氧菌在腸道內(nèi)定植提供良好的微環(huán)境。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)雙歧桿菌可以通過(guò)抑制病毒或致病菌生長(zhǎng)，并修復(fù)受損的腸黏膜。（2）抑制炎癥因子的釋放，如IL-17、TNF-α等，調(diào)節(jié)腸道免疫功能，建立免疫屏障，從而發(fā)揮抗炎作用。（3）促進(jìn)上皮細(xì)胞分泌黏液，形成有效的保護(hù)層促進(jìn)腸道上皮有關(guān)蛋白的合成，修復(fù)受損的黏膜，從而提高其抵御病菌的能力。

總之，雙歧桿菌四聯(lián)活菌片協(xié)同美沙拉嗪通過(guò)抑制腸道黏膜免疫反應(yīng)、下調(diào)促炎因子、調(diào)節(jié)腸道菌群等作用，發(fā)揮輔助治療UC作用，且本研究中對(duì)其不良反應(yīng)的情況也進(jìn)行了研究，結(jié)果提示其安全可靠，故雙歧桿菌四聯(lián)活菌片用于U C中的治療可進(jìn)一步推廣。