視黃醇結(jié)合蛋白4和C反應(yīng)蛋白血清水平與絕經(jīng)后乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

程曉晗，張杰

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤之一，也是女性因癌癥死亡的主要原因。在我國，絕經(jīng)后乳腺癌的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重威脅女性健康。乳腺癌的死亡通常是由于在腫瘤晚期發(fā)生復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，對于尋找能準(zhǔn)確預(yù)測乳腺癌轉(zhuǎn)移的生物標(biāo)記物具有重要意義。目前已有大量的研究表明，包括年齡、肥胖、種族、初潮史、使用激素、飲酒、吸煙、生活習(xí)慣等都是發(fā)生乳腺癌的危險因素。肥胖是絕經(jīng)后乳腺癌的獨(dú)立危險因素，而在絕經(jīng)前女性中尚未發(fā)現(xiàn)此關(guān)聯(lián)。肥胖癥導(dǎo)致的全身慢性炎癥在乳腺腫瘤局部及全身轉(zhuǎn)移中有著重要的生物學(xué)意義。炎癥通過多種腫瘤支持物影響乳腺癌的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移。C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是一種經(jīng)典的炎癥標(biāo)記物，已被證明在乳腺癌、卵巢癌等多種惡性腫瘤中升高。視黃醇結(jié)合蛋白4（Retinol-binding protein4，RBP4）是一種血漿轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，多項研究表明其在炎癥發(fā)展中起重要作用，可增加動脈粥樣硬化的發(fā)生，是Ⅱ型糖尿病、心血管疾病及肥胖的危險因素。本研究通過對絕經(jīng)后乳腺癌病人血清RBP4和CRP水平進(jìn)行檢測分析，旨在探討RBP4聯(lián)合CRP作為血清標(biāo)記物預(yù)測絕經(jīng)后乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月至2020年6月蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的乳腺癌病人534例，其中絕經(jīng)后乳腺癌病人387例，篩選出符合條件的156例病人納入本研究。將出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人為觀察組（82例），未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病人為對照組（74例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人均為絕經(jīng)后女性，絕經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)參照《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范2019》；②所有病人均經(jīng)組織病理診斷為原發(fā)性乳腺癌；③所有病人均為確診后首次入院治療；④出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均經(jīng)CT、MRI、PET-CT等影像學(xué)診斷，部分經(jīng)病理診斷；⑤有完整的病歷資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、月經(jīng)情況、腫瘤免疫組織化學(xué)分析、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤TNM分期等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤、感染性疾病、內(nèi)分泌疾病、自身免疫性疾病、肝病、腎病等病人。病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法 所有病人在接受系統(tǒng)性化療、放療、內(nèi)分泌治療、生物靶向治療及手術(shù)等乳腺癌規(guī)范化治療前抽取血液樣本。病人禁食12 h以上，靜脈采血3 mL，30 min內(nèi)在2～8℃3 000 r/min離心10 min，置于-20℃保存，所有標(biāo)本在1周內(nèi)完成檢測，檢測方法嚴(yán)格按試劑盒說明書規(guī)定步驟檢測。RBP4檢測采用ELISA分析法，試劑盒及多克隆抗體由美國R&D公司提供。酶標(biāo)儀由美國Molecular Devices公司提供。CRP采用貝克曼DXC800全自動生化分析儀及配套試劑檢測。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組年齡（52.68±1.21）歲，其中包括68例浸潤性導(dǎo)管癌、12例浸潤性小葉癌、炎性乳腺癌1例、1例黏液癌。對照組年齡（51.83±1.30）歲，其中65例浸潤性導(dǎo)管癌、5例浸潤性小葉癌、3例導(dǎo)管原位癌、1例黏液癌。兩組間年齡、腫瘤病理分型、初潮年齡、絕經(jīng)年齡比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性（表1）。

2.2 logistic回歸分析 以是否發(fā)生轉(zhuǎn)移為因變量，各影響因素作為因子進(jìn)行單因素logistic回歸分析。結(jié)果提示BMI、RBP4、CRP、雌激素受體狀態(tài)、人類表皮生長因子受體2（Her-2）、Ki67、腫瘤大小及淋巴轉(zhuǎn)移均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步進(jìn)行多因素logistic回歸分析，以P＜0.05作為選入變量的標(biāo)準(zhǔn)，P＞0.1作為剔除變量的標(biāo)準(zhǔn)，采用向前逐步回歸法進(jìn)一步篩選變量，結(jié)果提示激素受體陰性、Her-2陰性、Ki67≥14%、高RBP4、高CRP是絕經(jīng)后乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的危險因素（P＜0.05）。（表2）。

2.3 兩組血清RBP4、CRP濃度比較 觀察組血清RBP4及CRP水平顯著高于對照組，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 骨轉(zhuǎn)移與內(nèi)臟轉(zhuǎn)移病人血清RBP4、CRP濃度 在82例已轉(zhuǎn)移的病人中，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移33例，肺轉(zhuǎn)移18例，肝轉(zhuǎn)移17例，腦轉(zhuǎn)移7例，41例僅出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，18例病人出現(xiàn)≥3個部位的轉(zhuǎn)移。將僅發(fā)生骨轉(zhuǎn)移和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移病人血清RBP4、CRP濃度進(jìn)行比較，結(jié)果提示發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移病人血清RBP4水平顯著高于發(fā)生骨轉(zhuǎn)移病人（P＜0.05）。兩組CRP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 RBP4、CRP及兩者聯(lián)合檢測價值分析 以RBP4及CPR作為測試變量，繪制ROC曲線。結(jié)果顯示RBP4聯(lián)合CRP檢測乳腺癌轉(zhuǎn)移的曲線下面積為0.824，高于單獨(dú)檢測（圖1）。RBP4聯(lián)合CRP檢測絕經(jīng)后乳腺癌轉(zhuǎn)移有更高的診斷價值（表5）。

表1 絕經(jīng)后乳腺癌156例觀察組和對照組一般資料比較/例（%）

3 討論

近年來，由于手術(shù)方式的不斷改進(jìn)和新型靶向藥物的問世，早期乳腺癌的治愈率明顯提高，然而晚期發(fā)生轉(zhuǎn)移的病人預(yù)后仍較差，死亡率高，因此，早期預(yù)測乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移成為臨床研究的熱點(diǎn)。我們的研究結(jié)果顯示，血清RBP4與CRP濃度是絕經(jīng)后乳腺癌的獨(dú)立危險因素，且與腫瘤轉(zhuǎn)移有明顯的相關(guān)性。

表2 絕經(jīng)后乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的多因素logistic回歸分析

表3 絕經(jīng)后乳腺癌156例血清視黃醇結(jié)合蛋白4（RBP4）和C反應(yīng)蛋白（CRP）濃度比較/±s

表4 骨轉(zhuǎn)移及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移病人血清視黃醇結(jié)合蛋白4（RBP4）和C反應(yīng)蛋白（CRP）濃度比較/±s

圖1 視黃醇結(jié)合蛋白4（RBP4）和C反應(yīng)蛋白（CRP）診斷絕經(jīng)后乳腺癌轉(zhuǎn)移的ROC曲線

表5 視黃醇結(jié)合蛋白4（RBP4）和C反應(yīng)蛋白（CRP）及兩者聯(lián)合診斷在絕經(jīng)后乳腺癌轉(zhuǎn)移中的AUC分析

RBP4是一種新型脂肪因子，而經(jīng)典的脂肪因子包括脂聯(lián)素、瘦素等已被大量研究證明與絕經(jīng)后乳腺癌的發(fā)生密切相關(guān)，而與絕經(jīng)前乳腺癌發(fā)病無明顯相關(guān)性。但目前關(guān)于RBP4的報道多集中在全身代謝性疾病及腫瘤的發(fā)生領(lǐng)域。王亞鋒等研究發(fā)現(xiàn)RBP4或許能用于早期口腔鱗癌的診斷。有研究發(fā)現(xiàn)，胰腺癌病人血清中RBP4的水平與腫瘤的發(fā)生呈正相關(guān)。此外，RBP4的升高與卵巢癌、腸癌的發(fā)生密切相關(guān)。Papiernik等發(fā)現(xiàn)，RBP4在體外主要通過toll樣受體4（TLR4）誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生炎癥，部分通過c-Jun N末端激酶（JNK）及P38絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號通路介導(dǎo)，并證明RBP4增加乳腺腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移及血管生成的能力。

乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的部位與病人預(yù)后密切相關(guān)。在其他相關(guān)的研究中，晚期乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移最常見的部位是骨，同時也是最早發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位。在本次收集的病例中，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移占40.2%，其次為肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移及腦轉(zhuǎn)移，分別占比21.9%、20.7%及8.5%。與Schr?der等報道的骨是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位結(jié)果一致。有研究報道，發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的乳腺癌病人總體生存期較無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的病人有明顯縮短，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移病人預(yù)后明顯優(yōu)于內(nèi)臟轉(zhuǎn)移病人。本研究證明，高濃度RBP4是絕經(jīng)后乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素，在發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移病人體內(nèi)BRP4水平高于發(fā)生骨轉(zhuǎn)移病人。提示早期檢測RBP4能用于判斷病人預(yù)后，預(yù)測病人出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，提高病人生存率。

CRP是一種急性炎癥期反應(yīng)蛋白，CRP的升高見于急性或慢性炎癥，而慢性炎癥在惡性腫瘤的發(fā)病機(jī)理中起重要作用。在發(fā)生惡性腫瘤時，病人血清CRP濃度可以在沒有其他任何炎癥狀態(tài)時升高，在腫瘤的進(jìn)展中全身炎癥水平也將發(fā)生變化。腫瘤的進(jìn)展是一個復(fù)雜的過程，不僅取決于腫瘤的內(nèi)在性質(zhì)，還取決于它與機(jī)體細(xì)胞的相互作用?，F(xiàn)有的研究證明CRP可能是腫瘤預(yù)后的重要因素。腫瘤的生長可能導(dǎo)致組織發(fā)生炎癥，表現(xiàn)為CRP的升高。CRP的升高僅提示體內(nèi)出現(xiàn)局部組織損傷或者腫瘤發(fā)生壞死的非特異性炎癥，同時創(chuàng)造了一個有利于腫瘤產(chǎn)生、增殖、轉(zhuǎn)移的微環(huán)境。在一項病例對照研究中，研究者發(fā)現(xiàn)，CRP水平的升高與乳腺癌風(fēng)險增加和不良預(yù)后有顯著相關(guān)性。細(xì)胞脂肪因子和炎癥指標(biāo)可能是肥胖和絕經(jīng)后乳腺癌之間的聯(lián)系機(jī)制，RBP4、CRP均參與乳腺癌轉(zhuǎn)移的病理過程，以炎癥為中心環(huán)節(jié)參與乳腺腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。本研究證明在發(fā)生轉(zhuǎn)移的病人血清中CRP水平高于未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的乳腺癌病人，且RBP4聯(lián)合CRP檢測，ROC曲線下面積大于單項檢測。以上結(jié)果表明，RBP4聯(lián)合CRP可作為預(yù)測絕經(jīng)后乳腺癌轉(zhuǎn)移的血清學(xué)指標(biāo)。

近年來，關(guān)于早期乳腺癌無論是局部治療還是全身治療都有了很大的進(jìn)展。但對于出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的乳腺癌，目前相關(guān)的組織學(xué)標(biāo)記物和有效的治療靶點(diǎn)只有雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）及Her-2。此外Ki67、增殖細(xì)胞核抗原、微染色體蛋白等作為腫瘤增殖標(biāo)記物有望成為臨床上判斷乳腺癌預(yù)后的又一重要生物學(xué)指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，激素受體陽性病人有發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的傾向，與激素受體陰性病人傾向內(nèi)臟轉(zhuǎn)移相比具有更好的預(yù)后。Bleckmann等證明Ki67可用于乳腺癌病人發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，且與預(yù)后密切相關(guān)。本研究在控制相關(guān)混雜因素后進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示高RBP4、高CRP、激素受體狀態(tài)、Her-2、Ki67均為絕經(jīng)后乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的危險因素，與先前研究結(jié)果一致。

目前臨床上通常采用檢測腫瘤標(biāo)記物進(jìn)行早期判斷乳腺癌是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，但腫瘤標(biāo)記物存在特異性及敏感性較低的問題。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生轉(zhuǎn)移的乳腺癌病人血清RBP4及CRP水平顯著高于未發(fā)生轉(zhuǎn)移的病人，提示對于預(yù)測乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移具有評估價值。且RBP4及CRP作為血清學(xué)指標(biāo)具有簡便、經(jīng)濟(jì)、可動態(tài)觀察及對特定腫瘤有較高的敏感性和特異性等優(yōu)點(diǎn)。圍繞炎癥因子及細(xì)胞脂肪因子的研究，可以為腫瘤的靶向治療提供新的理論支持，在腫瘤的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮獨(dú)特作用?？傊诒狙芯恐?，我們發(fā)現(xiàn)炎癥因子CRP及細(xì)胞脂肪因子RBP4與乳腺癌的轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。此后，我們將繼續(xù)進(jìn)行RBP4、CRP與乳腺癌轉(zhuǎn)移的前瞻性研究，進(jìn)一步了解RBP4及CRP與乳腺癌轉(zhuǎn)移的因果關(guān)系及變化趨勢，探索潛在的分子機(jī)制。