持續(xù)沖洗引流對(duì)食管癌術(shù)后吻合口瘺療效和炎癥的影響

王曉兵，張湛，張琳琳

食管癌為臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率較高，嚴(yán)重威脅病人的生命健康、生活質(zhì)量及生存時(shí)間，我國(guó)食管癌的發(fā)病率較高，以中老年人常見(jiàn)。臨床以手術(shù)為首選治療方式，然而因病人的年齡較高，解剖位置特殊，因進(jìn)食困難導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，以及手術(shù)創(chuàng)傷，容易誘發(fā)并發(fā)癥。其中吻合口瘺為常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，頸部吻合口瘺最為常見(jiàn)，占20%～25%。吻合口瘺可出現(xiàn)感染和出血等癥狀，甚至可導(dǎo)致死亡，為食管癌術(shù)后病人死亡的主要原因。因此，需要臨床干預(yù)，以降低吻合口瘺的發(fā)病率，進(jìn)而降低病人的死亡率。過(guò)往研究表明，持續(xù)沖洗引流可明顯促進(jìn)吻合口瘺的愈合以及減少并發(fā)癥的發(fā)生。然而持續(xù)沖洗引流對(duì)病人機(jī)體炎癥、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間，住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率，死亡率以及生活質(zhì)量的干預(yù)情況未作進(jìn)一步的探討。因此，本研究觀察持續(xù)沖洗引流干預(yù)食管癌術(shù)后吻合口瘺的療效及對(duì)機(jī)體炎癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2019年8月安徽省腫瘤醫(yī)院收治的食管癌術(shù)后吻合口瘺病人80例。記錄病人性別、年齡、腫瘤病理類(lèi)型、腫瘤位置以及體質(zhì)量指數(shù)（BMI），根據(jù)完全隨機(jī)數(shù)字表原則將其分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）影像學(xué)、臨床表現(xiàn)和病理檢查確診為食管癌且接受手術(shù)治療；（2）臨床觀察頸部切口可見(jiàn)紅腫、滲液，切口有膿液、消化液以及食物殘?jiān)鞒龆_診為術(shù)后并發(fā)吻合口瘺；（3）僅局限于頸部吻合口瘺；（4）臨床資料較為完整，同意并服從安排。所有病人均知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并有縱隔感染、管狀胃壞死和膿胸；（2）既往行頸部或食管手術(shù)；（3）術(shù)前合并有嚴(yán)重的感染性疾?。唬?）合并出血傾向、免疫系統(tǒng)疾病、其他惡性腫瘤、心肺肝腎功能疾病、血液系統(tǒng)疾病和嚴(yán)重的精神系統(tǒng)疾??；（5）依從性差不能配合完成研究。

1.4 治療方法 所有病人入院后進(jìn)行抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。對(duì)照組給予頸部吻合口瘺處持續(xù)負(fù)壓引流。觀察組行頸部吻合口瘺持續(xù)沖洗和負(fù)壓引流。將套管刺入預(yù)定深度的創(chuàng)口處撤出內(nèi)芯，用膠布固定后，利用沖洗液（0.9%氯化鈉注射液合甲硝唑）進(jìn)行持續(xù)性沖洗。使用無(wú)菌吸痰管帶側(cè)孔的端口放在瘺口旁邊，沿原頸部切口至瘺口周?chē)N造口袋，并與中心負(fù)壓吸引器連接，最大程度進(jìn)行分泌物的引流，在整個(gè)過(guò)程中保持沖洗及引流通暢。

1.5 觀察指標(biāo) （1）炎癥指標(biāo)檢測(cè)，分別于治療前和治療后2周，于清晨采集病人空腹靜脈血，將血樣以1 500 r/min，離心5 min，然后取上清液，并利用電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定炎癥因子［降鈣素原、C反應(yīng)蛋白（CRP），白細(xì)胞介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）］的水平。（2）在隨訪期間嚴(yán)密觀察吻合口瘺愈合時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、并發(fā)癥和住院時(shí)間。其中對(duì)并發(fā)癥的記錄包括膿胸、縱隔感染、膿毒血癥，肺部感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭。此外，并于出院后記錄病人的生存率，所有病人治療結(jié)束后均進(jìn)行出院隨訪，設(shè)定隨訪時(shí)間為12個(gè)月以門(mén)診復(fù)查、電話和郵件的形式隨訪。（3）在隨訪期間嚴(yán)密觀察病人的生活質(zhì)量，利用EORTC QLQ-OES18量表評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明生活質(zhì)量越高。EORTCQLQ-OES18滿(mǎn)分為100分，其得分的分值越高，說(shuō)明其生存質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0來(lái)完成統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ檢驗(yàn)；計(jì)量資料用x±s表示，經(jīng)檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、BMI、病理類(lèi)型和病理位置比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較 治療前兩組各炎癥指標(biāo)（CRP、IL-6、TNF-α）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組各炎癥指標(biāo)較治療前均明顯降低（P＜0.05），且觀察組各炎癥指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組吻合口瘺愈合時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥和死亡率情況比較 治療后，觀察組吻合口瘺愈合時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后（術(shù)后14 d），兩組生活質(zhì)量評(píng)分較治療前提高（P＜0.05），觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組治療前后降鈣素原比較 兩組治療前降鈣素原差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后與對(duì)照組比較，觀察組降鈣素原降低（P＜0.05）。

3 討論

本研究利用持續(xù)沖洗引流干預(yù)治療食管癌術(shù)后吻合口瘺的病人，發(fā)現(xiàn)其可以明顯的改善病人的炎癥指標(biāo)（降鈣素原、CRP，IL-6和TNF-α），可以明顯減少吻合口瘺愈合的時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食的時(shí)間和住院時(shí)間，同時(shí)可降低病人并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，以及可明顯的提高病人的生活質(zhì)量。食管癌通過(guò)手術(shù)切除腫瘤組織的方法進(jìn)行治療，然而容易誘發(fā)并發(fā)癥，其中吻合口瘺為較為危急且發(fā)病率較高的術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅病人的生活質(zhì)量和生命安全。食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺本身即可延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，因其瘺口受到消化液的侵襲，從而使得局部組織潰爛，延緩了傷口愈合的速度，從而延長(zhǎng)了住院時(shí)間和恢復(fù)進(jìn)食的時(shí)間，降低了傷口愈合的速度，同時(shí)明顯的降低了病人的生活質(zhì)量。

吻合口瘺的病人的感染較為嚴(yán)重，炎癥因子水平較高，需要及時(shí)進(jìn)行抗感染治療，通過(guò)持續(xù)性的沖洗和引流，不僅可及時(shí)進(jìn)行引流，排除稽留的膿液，還可清潔創(chuàng)口，清除漏出物和壞死的組織，更為重要的是可通過(guò)持續(xù)性的給予抗生素，控制感染并預(yù)防感染的擴(kuò)散，縮小膿腔，明顯的降低炎癥因子的水平，加速傷口的愈合，減少住院時(shí)間。通過(guò)持續(xù)性的沖洗和引流還可明顯的降低肺部感染、和膿胸感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，本研究針對(duì)吻合口瘺持續(xù)性的沖洗和引流前后的降鈣素原的變化情況，降鈣素原為臨床上常用的感染評(píng)估指標(biāo)，在正情況下，降鈣素原的含量較低，一旦機(jī)體處于感染狀態(tài)時(shí)，其含量逐漸升高，隨著炎癥的進(jìn)展，降鈣素原血清濃度越來(lái)越高。然而，本研究首次證明吻合口瘺通過(guò)持續(xù)性的沖洗和引流較單獨(dú)的引流可以明顯的降低機(jī)體降鈣素原的含量，進(jìn)而說(shuō)明機(jī)體的炎癥減輕。

表1 食管癌術(shù)后吻合口瘺80例一般資料比較

表2 食管癌術(shù)后吻合口瘺80例治療前后炎癥指標(biāo)比較/x±s

表3 食管癌術(shù)后吻合口瘺80例治療后吻合口瘺愈合時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥和死亡率比較

表4 食管癌術(shù)后吻合口瘺80例治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較/（分，x±s）

表5 食管癌術(shù)后吻合口瘺80例治療前后降鈣素原比較/（ng/mL，x±s）

總之，通過(guò)上述指標(biāo)的改善可明顯的提高病人的生活質(zhì)量。因此通過(guò)本研究可知，持續(xù)沖洗引流在改善食管癌術(shù)后吻合口瘺病人的炎癥指標(biāo)，吻合口瘺愈合的時(shí)間，恢復(fù)進(jìn)食的時(shí)間，住院時(shí)間，并發(fā)癥的發(fā)生率，死亡率和生活質(zhì)量方面，可以獲得滿(mǎn)意的療效，臨床治療價(jià)值較高，值得推廣應(yīng)用。