經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺置管院前急救治療急性上呼吸道阻塞121例

楊明，田雪，李青，于巧青，田雨

急性上呼吸道阻塞主要由呼吸道內(nèi)異物引起，臨床表現(xiàn)呼吸頻率增快、紫紺、呼吸節(jié)律和深度改變，伴有輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，可影響心臟功能，引發(fā)急性呼吸衰竭，若救治不及時(shí)可引起窒息，直接威脅病人生命安全?？焖偈柰ê粑ǖ朗羌毙陨虾粑雷枞戎沃械谝恢匾襟E。氣管插管、環(huán)甲膜穿刺、面罩吸氧為目前救治急性上呼吸道阻塞的常規(guī)方法，能緩解病人的呼吸困難，但整體治療效果有待提高。近年來(lái)，經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺置管逐漸應(yīng)用于院前急救中，通過(guò)經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺置管術(shù)救治上呼吸道阻塞病人，可取得良好救治效果，但其在上呼吸道阻塞中的應(yīng)用效果鮮有報(bào)道?；诖?，本研究通過(guò)對(duì)我院227例急診科院前急救的急性上呼吸道阻塞病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探究經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺置管的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。選取2006年5月至2016年5月廊坊市人民醫(yī)院急診科院前急救的急性上呼吸道阻塞病人227例，其中采用經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺置管治療的病人121例，作為觀察組，采用常規(guī)治療（氣管插管、環(huán)甲膜穿刺、面罩吸氧）的病人106例作為對(duì)照組。兩組體質(zhì)量、發(fā)病原因、年齡、家庭住址、性別比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 急性上呼吸道阻塞227例一般資料比較

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn) 納入：（1）均為成功救治的急性上呼吸道阻塞病人；（2）臨床資料完整；（3）無(wú)肺結(jié)核、肺部感染等肺部疾??；（4）發(fā)病前無(wú)認(rèn)知功能障礙，無(wú)溝通交流障礙；（5）病人均簽署知情同意書(shū)。排除：（1）惡性腫瘤病人；（2）嚴(yán)重感染性疾病病人；（3）凝血功能障礙者；（4）有上呼吸道手術(shù)史者；（5）嚴(yán)重心腦肝腎功能不全者；（6）傳染性疾病病人；（7）妊娠或哺乳期女性病人。

1.3 方法 觀察組：采用經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺置管治療，（1）準(zhǔn)確定位，穿刺定位：病人平臥，保持頭部呈后仰位，頸前區(qū)域進(jìn)行消毒并鋪巾，用穿刺針從環(huán)甲區(qū)皮膚中心向下進(jìn)針，進(jìn)針至0.5 cm左右有落空感時(shí)，確定穿刺針在管腔后即拔除，如不明確可采用注射器針管抽吸空氣確定。（2）穿孔擴(kuò)張，改善呼吸：采用血管鉗擴(kuò)張穿刺通道，如有分泌物，用吸引器吸除。（3）迅速插管，頸部固定：采用帶有管芯的氣管套管從已形成的穿刺孔插入管腔內(nèi)，迅速拔除管芯，并予以頸部固定，從套管內(nèi)給氧或用高頻呼吸機(jī)噴射給氧進(jìn)行輔助呼吸。完成后配合心肺復(fù)蘇，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救治，常規(guī)行血氧飽和度監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

對(duì)照組：采用常規(guī)治療，接到病人后，即刻行氣管插管、面罩吸氧等治療，其中氣管插管21例、環(huán)甲膜穿刺39例、面罩吸氧46例，配合心肺復(fù)蘇，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救治，建立心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度檢測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

1.4 觀察指標(biāo) （1）兩組治療情況，包括建立氣道時(shí)間、使用器械數(shù)目。（2）兩組治療效果，包括呼吸穩(wěn)定時(shí)間、呼吸困難改善時(shí)間、呼吸穩(wěn)定時(shí)間、心率恢復(fù)正常時(shí)間。（3）兩組并發(fā)癥（出血、感染、喉水腫、聲音嘶啞、氣管損傷）發(fā)生率。（4）兩組治療前、治療后10 min、20 min血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括動(dòng)脈血氧分壓（PaO）、血氧飽和度（SaO）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO），采用美國(guó)雅培i-STAR300全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x測(cè)定。（5）兩組病人對(duì)救治工作滿(mǎn)意度，病人出院時(shí)采用我院自制“急性上呼吸道阻塞救治滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷”（信度為0.841，內(nèi)容效度為0.858）評(píng)定，從救治時(shí)間、救治效果、并發(fā)癥等方面評(píng)估，總分范圍0～100分，分為非常不滿(mǎn)意（0～49分）、不滿(mǎn)意（50～69分）、一般（70～79分）、滿(mǎn)意（80～90分）、非常滿(mǎn)意（＞90分），（非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意）/總例數(shù)×100%=滿(mǎn)意率。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況比較 兩組使用器械數(shù)目對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組建立氣道時(shí)間較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 急性上呼吸道阻塞227例治療情況對(duì)比/±s

2.2 兩組治療效果比較 觀察組呼吸穩(wěn)定時(shí)間、呼吸困難改善時(shí)間、呼吸穩(wěn)定時(shí)間、心率恢復(fù)正常時(shí)間均較對(duì)照組短，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前，兩組PaO、SaO、PaCO對(duì)比均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后10 min、20 min，兩組PaO、SaO均較治療前提高，且觀察組高于對(duì)照組，兩組PaCO均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=13.068，P=0.000）。見(jiàn)表5。

2.5 兩組對(duì)救治工作滿(mǎn)意度比較 觀察組對(duì)救治工作的總體滿(mǎn)意度優(yōu)于對(duì)照組（χ=7.825，P=0.005），且觀察組滿(mǎn)意率明顯高于對(duì)照組（Z=3.184，P=0.001）。見(jiàn)表6。

3 討論

21世紀(jì)，現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)科已發(fā)展為集急診、急救與重癥監(jiān)護(hù)三位一體的大型的急救醫(yī)療技術(shù)中心和急診醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中心，可對(duì)急、危、重病人實(shí)行一站式急救醫(yī)療服務(wù)，在遇到突發(fā)疾病、意外傷害時(shí)，能在最短時(shí)間內(nèi)得到專(zhuān)業(yè)、科學(xué)的救治，其中，院前急救是重中之重。

表3 急性上呼吸道阻塞227例治療效果比較/±s

表4 急性上呼吸道阻塞227例治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較/±s

急性上呼吸道阻塞是院前急救中常見(jiàn)危重急癥之一，具有發(fā)病急驟、搶救時(shí)間窗短、危險(xiǎn)性高等特點(diǎn)。因此，急救人員應(yīng)在院前抓緊稍縱即逝的搶救機(jī)會(huì)，以最簡(jiǎn)便、快速、安全、損傷小、并發(fā)癥少的方式建立人工氣道，提高病人的救治率和存活率。在院前急救中，單純的環(huán)甲膜穿刺為常用方法之一，由于穿刺針孔徑較小，創(chuàng)傷性低，在緩解病人的呼吸困難方面具有一定效果，但無(wú)法解除上呼吸道阻塞癥狀，因此，經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺后，通過(guò)穿刺通道置入氣管導(dǎo)管，不僅可替代氣管插管，還能有效建立呼吸循環(huán)支持，配合心肺復(fù)蘇術(shù)，能取得良好救治效果。

近年來(lái)研究指出，經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺置管通氣能夠?qū)Σ∪搜杆俳⒑粑ǖ溃纳撇∪说暮粑h(huán)系統(tǒng)，糾正病人體內(nèi)缺氧狀態(tài)，是對(duì)病人進(jìn)行應(yīng)急救的重要手段之一。本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)救治方案相比，采用經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺置管對(duì)急性上呼吸道阻塞病人進(jìn)行院前救治，能顯著縮短建立氣道時(shí)間，且能有效促進(jìn)病人呼吸及心跳恢復(fù)?？偨Y(jié)其優(yōu)勢(shì)在于：（1）經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺建立通道，通過(guò)環(huán)甲膜進(jìn)行順行插管，可有效減少救治過(guò)程中創(chuàng)傷，同時(shí)能降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（2）在院前急救現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺置管救治上呼吸道阻塞病人，操作更簡(jiǎn)便安全，能快速建立呼吸通道、恢復(fù)病人的呼吸功能，為急診進(jìn)一步救治贏得先機(jī)和時(shí)間，提高病人的搶救成功率和存活率。（3）應(yīng)用經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺置管，不僅能建立暫時(shí)的人工氣道，還可給予病人機(jī)械通氣或麻醉等其他治療措施。本研究結(jié)果還顯示，觀察組治療后10 min、20 min PaO、SaO均高于對(duì)照組，PaCO低于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率僅為16.53%，顯著低于對(duì)照組的37.74%，可見(jiàn)經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺置管能顯著改善病人缺氧狀態(tài)，有助于降低機(jī)體缺氧引起的組織、器官損傷，且并發(fā)癥少，利于改善病人預(yù)后，促進(jìn)病人康復(fù)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)病人對(duì)經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺置管的救治的總體滿(mǎn)意度優(yōu)于對(duì)照組（Z=3.184，P＜0.001），是一項(xiàng)易于病人接受的救治措施，可行性較高。

表5 急性上呼吸道阻塞227例并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比/例（%）

表6 急性上呼吸道阻塞227例對(duì)救治工作滿(mǎn)意度比較/例（%）

筆者認(rèn)為，加強(qiáng)經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺置管在急性上呼吸道阻塞病人院前急救的研究，有利于加強(qiáng)急診科院前急救的建設(shè)，提高衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，完善上呼吸道阻塞病人在院前急救中的相關(guān)難題；有利于在同領(lǐng)域中為上呼吸道阻塞病人的院前急救的發(fā)展提供新的診療措施和救治原則；有利于提升區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范、統(tǒng)一區(qū)域救治原則，促進(jìn)地方醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

綜上，對(duì)急性上呼吸道阻塞病人施行院前經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺置管救治，效果顯著、創(chuàng)傷小、安全性高，能有效促進(jìn)病人呼吸、心跳及血氧狀況恢復(fù)，病人滿(mǎn)意度高，具有較高應(yīng)用價(jià)值及前景，值得推廣。