外周血親環(huán)素B、胃泌素釋放肽前體、維生素D結(jié)合蛋白在胃癌根治術(shù)病人中的表達(dá)及對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響

梁改紅，陳艷紅

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的快速提高，越來越多的胃癌病人得以在發(fā)病早期被檢出，行胃癌根治術(shù)可取得良好療效，但其復(fù)發(fā)率仍較高。因此，若能明確胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，并給予針對(duì)性治療、干預(yù)，將有助于改善病人預(yù)后。相關(guān)研究指出，胃泌素釋放肽前體（ProGRP）主要分布于胃腸、肺及呼吸道組織中，在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中具有重要促進(jìn)作用。維生素D結(jié)合蛋白（VDBP）被證實(shí)與多種惡性腫瘤的易感性密切相關(guān)，但報(bào)道主要集中在前列腺癌、結(jié)直腸癌等，在胃癌中的報(bào)道較少。此外，親環(huán)素B（CypB）在多種惡性腫瘤中的表達(dá)異常升高，具有促進(jìn)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移的作用?；诖?，本研究首次分析外周血CypB、ProGRP、VDBP在胃癌根治術(shù)病人中的表達(dá)及對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響，旨在為臨床診治胃癌提供參考依據(jù)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取平頂山市第一人民醫(yī)院2014年1月至2016年10月收治的94例胃癌病人作為研究對(duì)象，均行胃癌根治術(shù)。根據(jù)術(shù)后2年內(nèi)是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組（40例）、未復(fù)發(fā)組（54例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)術(shù)后病理診斷確診；（2）術(shù)前未采用抗腫瘤治療；（3）TNM分期Ⅰ期～Ⅲa期；（4）病人知曉本研究，已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤者；（2）心理障礙及精神系統(tǒng)疾病病人；（3）嚴(yán)重感染性疾病、免疫性疾病病人；（4）血液系統(tǒng)疾病病人；（5）心腦肝腎功能嚴(yán)重障礙者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法及觀察指標(biāo) 方法：兩組均行胃癌根治術(shù)治療，同時(shí)除Ⅰ期病人外，術(shù)后均給予標(biāo)準(zhǔn)輔助化療，分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及隨訪2年或復(fù)發(fā)組復(fù)發(fā)時(shí)，采集兩組空腹?fàn)顟B(tài)下外周血3 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心處理10 min，取血清置于-80℃冷凍室內(nèi)待檢，由專業(yè)檢測(cè)師采用美國(guó)雅培公司生產(chǎn)的ARCHITECT i2000全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑盒，以化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清ProGRP水平，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清CypB、VDBP水平。

觀察指標(biāo)：（1）兩組臨床病理特征。（2）兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后2年（復(fù)發(fā)組為復(fù)發(fā)時(shí)）血清CypB、ProGRP、VDBP水平。（3）分析胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。（4）分析血清CypB、ProGRP、VDBP對(duì)胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值。（5）采用Kaplan-Meier曲線進(jìn)行生存分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床病理特征比較 兩組年齡、性別、病變位置、病理分型、腫瘤家族史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、分化程度、浸潤(rùn)深度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組血清各指標(biāo)水平比較 整體比較（兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析）知：各指標(biāo)組間差異、時(shí)間差異及交互作用均有顯著性意義（P＜0.05）。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：復(fù)發(fā)組術(shù)前血清CypB、ProGRP水平高于未復(fù)發(fā)組，VDBP水平低于未復(fù)發(fā)組（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月兩組血清CypB、ProGRP水平較術(shù)前降低，VDBP水平較術(shù)前升高（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)發(fā)組復(fù)發(fā)時(shí)血清CypB、ProGRP較未復(fù)發(fā)組高，VDBP水平較未復(fù)發(fā)組低（P＜0.05），見表2。

2.3 胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析 建立非條件logistic回歸模型，以本研究資料為樣本，以胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)狀況為應(yīng)變量，賦值1=復(fù)發(fā)，0=未復(fù)發(fā)。以前述單因素分析（表1）中P＜0.10的指標(biāo)/因素為自變量。初選了分化程度等7個(gè)指標(biāo)作為自變量?；貧w策略：考慮到樣本量尤其是陽性樣本量較少，經(jīng)同臨床和統(tǒng)計(jì)專家會(huì)商，將影響作用已知/臨床共識(shí)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度等兩個(gè)指標(biāo)剔除，不納入回歸。此外，CypB、ProGRP、VDBP等三個(gè)指標(biāo)，均采用術(shù)后2年或復(fù)發(fā)檢查時(shí)資料，并參考兩組總均值轉(zhuǎn)化成兩分類變量。各變量賦值見表3?；貧w過程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α=0.10，α=0.05。經(jīng)分析，5個(gè)變量均被保留入回歸方程（P＜0.05，OR＞1）?；貧w結(jié)果提示：TNM分期、浸潤(rùn)深度、血清CypB、ProGRP、VDBP是胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的重要影響因素（P＜0.05），見表3。

表1 胃癌94例臨床病理特征比較/例（%）

2.4 血清指標(biāo)對(duì)胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值

2.4.1 血清各指標(biāo)的單獨(dú)應(yīng)用 以復(fù)發(fā)組為陽性樣本（n=40），以未復(fù)發(fā)組為陰性樣本（n=54），建立接收者工作特征曲線（ROC）診斷分析模型。經(jīng)ROC分析知：三指標(biāo)均有一定的對(duì)胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值。例如血清CypB診斷胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值較好，其AUC為0.772，優(yōu)于血清ProGRP、VDBP，當(dāng)取截?cái)嘀担?.64 ng/mL時(shí)，診斷敏感度和特異度分別為68.80%和83.33%。見表4。

2.4.2 血清各指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用 采用臨床實(shí)用的綜合聯(lián)合診斷模式：仍使用三指標(biāo)各自的診斷閾值，二指標(biāo)同為陽性或陰性時(shí)做陽或陰性診斷，否則進(jìn)行復(fù)測(cè)。若復(fù)測(cè)結(jié)果不變，則按兩個(gè)指標(biāo)相同的結(jié)果并結(jié)合專業(yè)實(shí)踐及醫(yī)師觀點(diǎn)進(jìn)行診斷，同時(shí)側(cè)重考慮：陽性診斷參考VDBP指標(biāo)（其敏感度較高），陰性診斷參考ProGRP指標(biāo)（其特異度較高）。結(jié)果：以本研究樣本實(shí)測(cè)計(jì)算得：三指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值：靈敏度和特異度分別為92.50%（37/40）、90.74%（49/54）。顯然該聯(lián)合模式，其診斷效能均比單一指標(biāo)均有明顯提高。見表4。

2.5 Kaplan-Meier生存模型分析（RFS） 仍以本研究病人隨訪2年（或至復(fù)發(fā)止）的資料作為樣本，以復(fù)發(fā)（包括死亡）作為結(jié)局終點(diǎn)，以血清CypB、ProGRP、VDBP水平（按對(duì)應(yīng)ROC曲線截?cái)嘀担┓譃閷?duì)應(yīng)的低表達(dá)組、高表達(dá)組，建立Kaplan-Meier生存模型（RFS）。Kaplan-Meier曲線及l(fā)og-rank檢驗(yàn)顯示，血清CypB、ProGRP、VDBP低表達(dá)組、高表達(dá)組的RFS生存曲線對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=5.685，P=0.017；χ=5.468，P=0.019；χ=6.160，P=0.013）。由生存曲線可知，CypB、ProGRP低表達(dá)組、VDBP高表達(dá)組的RFS生存率（生存或未復(fù)發(fā)率）均優(yōu)于對(duì)應(yīng)的高或低表達(dá)組。

表2 胃癌94例兩組血清血親環(huán)素B（CypB）、胃泌素釋放肽前體（ProGRP）、維生素D結(jié)合蛋白（VDBP）水平比較/±s

表3 胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素

表4 ROC分析結(jié)果

3 討論

胃癌是我國(guó)發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，在全球范圍內(nèi)，居惡性腫瘤發(fā)病和死亡率的第二位。早期檢出并給予根治術(shù)治療，是改善胃癌病人預(yù)后的關(guān)鍵，但術(shù)后仍有較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)積極開展相關(guān)治療及干預(yù)措施，以提高病人生存率。目前，胃癌及其復(fù)發(fā)的診斷主要依靠胃鏡和病理活檢，診斷準(zhǔn)確度高，但其操作復(fù)雜、創(chuàng)傷性致使應(yīng)用存在一定限制性。近年來，生物學(xué)指標(biāo)在胃癌發(fā)生發(fā)展中的作用逐漸受到臨床重視。

CypB作為親環(huán)素家族的主要成員之一，具有誘導(dǎo)和趨化粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞聚集、黏附的作用，參與信號(hào)的傳導(dǎo)，且能催化蛋白折疊。相關(guān)研究指出，CypB可促進(jìn)多種腫瘤形成、腫瘤細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)、細(xì)胞周期進(jìn)程等。張國(guó)輝等對(duì)CypB為胃癌組織及血清中表達(dá)的研究結(jié)果顯示，腫瘤組織中CypB陽性表達(dá)率明顯高于癌旁組織，術(shù)前及術(shù)后早期血清CypB濃度均顯著高于健康體檢者，且隨腫瘤嚴(yán)重程度升高而升高，并認(rèn)為CypB水平可能對(duì)病情評(píng)估及術(shù)后復(fù)發(fā)具有一定的參考價(jià)值。周麗華等的研究也得到了同樣的結(jié)論，且還發(fā)現(xiàn)以早期血清CypB水平4.03 ng/mL為截點(diǎn)，其對(duì)胃癌診斷的診斷效能由于常規(guī)的CEA、CA-199檢測(cè)。王厥、歐陽能太對(duì)甲狀腺癌組織CypB表達(dá)與臨床預(yù)后關(guān)系的研究顯示，CypB陽性表達(dá)是甲狀腺癌病人術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ProGRP為GRP基因編碼的產(chǎn)物，GRP是一種胃腸道激素，廣泛分布于哺乳動(dòng)物胃腸道及呼吸道系統(tǒng)，當(dāng)GRP與其受體特異性結(jié)合后，信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑被啟動(dòng)，可刺激部分原癌基因的轉(zhuǎn)錄、翻譯，或抑制腫瘤細(xì)胞的凋亡，因此其水平升高可促進(jìn)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。李佳霖對(duì)血清ProGRP在小細(xì)胞肺癌復(fù)發(fā)診斷的研究發(fā)現(xiàn)，血清ProGRP診斷復(fù)發(fā)具有較高的敏感性和準(zhǔn)確性（分別為75%和72.3%＞0.7），提示ProGRP可作為小細(xì)胞肺癌復(fù)發(fā)及預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。李禮等針對(duì)90例胃癌病人的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，Ⅲ～Ⅳ期胃癌病人的血清ProGRP水平為（269.1±30.9）pg/mL，顯著高于Ⅰ～Ⅱ期病人的（198.5±23.9）pg/mL，且其血清水平與胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、預(yù)后具有密切關(guān)系，可能成為胃癌預(yù)防及治療的新靶點(diǎn)。VDBP為維生素代謝過程中的轉(zhuǎn)運(yùn)體，其在惡性腫瘤中的作用越來越受臨床重視。VDBP可經(jīng)T、B細(xì)胞分泌的唾液酸酶及β-半乳糖苷酶糖基化作用生成巨噬細(xì)胞活化因子，后者具有抑制腫瘤細(xì)胞增殖的作用，因此VDBP含量減少可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞增殖抑制作用降低。Weinstein等的研究發(fā)現(xiàn)，血清VDBP水平與胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，即VDBP水平越低則胰腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)越高?；粜∏傻鹊难芯空J(rèn)為胃癌病人血清VDBP呈現(xiàn)低表達(dá)，對(duì)其進(jìn)行早期檢測(cè)可能對(duì)胃癌的早期診斷及預(yù)防指導(dǎo)具有重要參考價(jià)值。以上研究均體現(xiàn)了CypB、ProGRP、VDBP與胃癌發(fā)生發(fā)展及預(yù)后的密切關(guān)系，但目前關(guān)于以上各指標(biāo)對(duì)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)診斷的相關(guān)定量研究甚少。

本研究重點(diǎn)對(duì)胃癌術(shù)后隨訪期間的復(fù)發(fā)情況以及與血清CypB、ProGRP、VDBP的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，胃癌病人術(shù)后1個(gè)月血清CypB、ProGRP均較術(shù)前顯著降低，VDBP水平顯著升高，且術(shù)后復(fù)發(fā)病人復(fù)發(fā)時(shí)血清各指標(biāo)變化更加顯著，可見血清CypB、ProGRP、VDBP與胃癌復(fù)發(fā)具有一定關(guān)系。而進(jìn)一步經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，除TNM分期、浸潤(rùn)深度以及公認(rèn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和分化程度等獨(dú)立危險(xiǎn)因素外，上述血清指標(biāo)也均為胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；谏鲜鼋Y(jié)論，此次研究進(jìn)一步通過繪制ROC曲線對(duì)血清CypB、ProGRP、VDBP診斷胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的價(jià)值進(jìn)行探究，發(fā)現(xiàn)血清Cy‐pB、ProGRP、VDBP分別以2.64 ng/mL、110.34 pg/mL、12.74 ng/mL作為截點(diǎn)對(duì)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)均具有較好的診斷價(jià)值（AUC分別為0.772、0.756、0.711，均＞0.7）。而三者聯(lián)合診斷胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)，具有更高的診斷價(jià)值，靈敏度和特異度達(dá)92.50%（37/40）、90.74%（49/54）。

此外，本研究經(jīng)Kaplan-Meier曲線分析發(fā)現(xiàn)血清CypB、ProGRP、VDBP低表達(dá)組、高表達(dá)組生存曲線存在顯著差異，由生存曲線可知，CypB、ProGRP低表達(dá)組、VDBP高表達(dá)組的RFS生存率（生存或未復(fù)發(fā)率）均優(yōu)于對(duì)應(yīng)的高或低表達(dá)組。提示血清CypB、ProGRP、VDBP表達(dá)情況可作為評(píng)估胃癌根治術(shù)復(fù)發(fā)病人生存率的重要指標(biāo)。

綜上可知，血清CypB、ProGRP、VDBP的異常表達(dá)與胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)，可作為診斷術(shù)后復(fù)發(fā)及評(píng)估復(fù)發(fā)病人生存率的重要指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其水平變化，可為臨床制定針對(duì)性治療及干預(yù)方案提供重要參考。