梁改紅,陳艷紅
近年來,隨著醫(yī)療技術(shù)水平的快速提高,越來越多的胃癌病人得以在發(fā)病早期被檢出,行胃癌根治術(shù)可取得良好療效,但其復(fù)發(fā)率仍較高。因此,若能明確胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素,并給予針對性治療、干預(yù),將有助于改善病人預(yù)后。相關(guān)研究指出,胃泌素釋放肽前體(ProGRP)主要分布于胃腸、肺及呼吸道組織中,在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中具有重要促進作用。維生素D結(jié)合蛋白(VDBP)被證實與多種惡性腫瘤的易感性密切相關(guān),但報道主要集中在前列腺癌、結(jié)直腸癌等,在胃癌中的報道較少。此外,親環(huán)素B(CypB)在多種惡性腫瘤中的表達異常升高,具有促進腫瘤細(xì)胞浸潤、轉(zhuǎn)移的作用?;诖?,本研究首次分析外周血CypB、ProGRP、VDBP在胃癌根治術(shù)病人中的表達及對術(shù)后復(fù)發(fā)的影響,旨在為臨床診治胃癌提供參考依據(jù)。報告如下。
1.1 一般資料 選取平頂山市第一人民醫(yī)院2014年1月至2016年10月收治的94例胃癌病人作為研究對象,均行胃癌根治術(shù)。根據(jù)術(shù)后2年內(nèi)是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組(40例)、未復(fù)發(fā)組(54例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)術(shù)后病理診斷確診;(2)術(shù)前未采用抗腫瘤治療;(3)TNM分期Ⅰ期~Ⅲa期;(4)病人知曉本研究,已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他惡性腫瘤者;(2)心理障礙及精神系統(tǒng)疾病病人;(3)嚴(yán)重感染性疾病、免疫性疾病病人;(4)血液系統(tǒng)疾病病人;(5)心腦肝腎功能嚴(yán)重障礙者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。
1.2 方法及觀察指標(biāo) 方法:兩組均行胃癌根治術(shù)治療,同時除Ⅰ期病人外,術(shù)后均給予標(biāo)準(zhǔn)輔助化療,分別于術(shù)前、術(shù)后1個月及隨訪2年或復(fù)發(fā)組復(fù)發(fā)時,采集兩組空腹?fàn)顟B(tài)下外周血3 mL,以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心處理10 min,取血清置于-80℃冷凍室內(nèi)待檢,由專業(yè)檢測師采用美國雅培公司生產(chǎn)的ARCHITECT i2000全自動生化分析儀及其配套試劑盒,以化學(xué)發(fā)光法測定血清ProGRP水平,以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清CypB、VDBP水平。
觀察指標(biāo):(1)兩組臨床病理特征。(2)兩組術(shù)前、術(shù)后1個月及術(shù)后2年(復(fù)發(fā)組為復(fù)發(fā)時)血清CypB、ProGRP、VDBP水平。(3)分析胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。(4)分析血清CypB、ProGRP、VDBP對胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷價值。(5)采用Kaplan-Meier曲線進行生存分析。
2.1 兩組臨床病理特征比較 兩組年齡、性別、病變位置、病理分型、腫瘤家族史差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、分化程度、浸潤深度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
2.2 兩組血清各指標(biāo)水平比較 整體比較(兩因素重復(fù)測量方差分析)知:各指標(biāo)組間差異、時間差異及交互作用均有顯著性意義(P<0.05)。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析:復(fù)發(fā)組術(shù)前血清CypB、ProGRP水平高于未復(fù)發(fā)組,VDBP水平低于未復(fù)發(fā)組(P<0.05);術(shù)后1個月兩組血清CypB、ProGRP水平較術(shù)前降低,VDBP水平較術(shù)前升高(P<0.05),但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);復(fù)發(fā)組復(fù)發(fā)時血清CypB、ProGRP較未復(fù)發(fā)組高,VDBP水平較未復(fù)發(fā)組低(P<0.05),見表2。
2.3 胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析 建立非條件logistic回歸模型,以本研究資料為樣本,以胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)狀況為應(yīng)變量,賦值1=復(fù)發(fā),0=未復(fù)發(fā)。以前述單因素分析(表1)中P<0.10的指標(biāo)/因素為自變量。初選了分化程度等7個指標(biāo)作為自變量?;貧w策略:考慮到樣本量尤其是陽性樣本量較少,經(jīng)同臨床和統(tǒng)計專家會商,將影響作用已知/臨床共識的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度等兩個指標(biāo)剔除,不納入回歸。此外,CypB、ProGRP、VDBP等三個指標(biāo),均采用術(shù)后2年或復(fù)發(fā)檢查時資料,并參考兩組總均值轉(zhuǎn)化成兩分類變量。各變量賦值見表3?;貧w過程采用逐步后退法,以進行自變量的選擇和剔除,設(shè)定α=0.10,α=0.05。經(jīng)分析,5個變量均被保留入回歸方程(P<0.05,OR>1)。回歸結(jié)果提示:TNM分期、浸潤深度、血清CypB、ProGRP、VDBP是胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的重要影響因素(P<0.05),見表3。
表1 胃癌94例臨床病理特征比較/例(%)
2.4 血清指標(biāo)對胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷價值
2.4.1 血清各指標(biāo)的單獨應(yīng)用 以復(fù)發(fā)組為陽性樣本(n=40),以未復(fù)發(fā)組為陰性樣本(n=54),建立接收者工作特征曲線(ROC)診斷分析模型。經(jīng)ROC分析知:三指標(biāo)均有一定的對胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷價值。例如血清CypB診斷胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷價值較好,其AUC為0.772,優(yōu)于血清ProGRP、VDBP,當(dāng)取截斷值>2.64 ng/mL時,診斷敏感度和特異度分別為68.80%和83.33%。見表4。
2.4.2 血清各指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用 采用臨床實用的綜合聯(lián)合診斷模式:仍使用三指標(biāo)各自的診斷閾值,二指標(biāo)同為陽性或陰性時做陽或陰性診斷,否則進行復(fù)測。若復(fù)測結(jié)果不變,則按兩個指標(biāo)相同的結(jié)果并結(jié)合專業(yè)實踐及醫(yī)師觀點進行診斷,同時側(cè)重考慮:陽性診斷參考VDBP指標(biāo)(其敏感度較高),陰性診斷參考ProGRP指標(biāo)(其特異度較高)。結(jié)果:以本研究樣本實測計算得:三指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用對胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值:靈敏度和特異度分別為92.50%(37/40)、90.74%(49/54)。顯然該聯(lián)合模式,其診斷效能均比單一指標(biāo)均有明顯提高。見表4。
2.5 Kaplan-Meier生存模型分析(RFS) 仍以本研究病人隨訪2年(或至復(fù)發(fā)止)的資料作為樣本,以復(fù)發(fā)(包括死亡)作為結(jié)局終點,以血清CypB、ProGRP、VDBP水平(按對應(yīng)ROC曲線截斷值)分為對應(yīng)的低表達組、高表達組,建立Kaplan-Meier生存模型(RFS)。Kaplan-Meier曲線及l(fā)og-rank檢驗顯示,血清CypB、ProGRP、VDBP低表達組、高表達組的RFS生存曲線對比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ=5.685,P=0.017;χ=5.468,P=0.019;χ=6.160,P=0.013)。由生存曲線可知,CypB、ProGRP低表達組、VDBP高表達組的RFS生存率(生存或未復(fù)發(fā)率)均優(yōu)于對應(yīng)的高或低表達組。
表2 胃癌94例兩組血清血親環(huán)素B(CypB)、胃泌素釋放肽前體(ProGRP)、維生素D結(jié)合蛋白(VDBP)水平比較/±s
表3 胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素
表4 ROC分析結(jié)果
胃癌是我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一,在全球范圍內(nèi),居惡性腫瘤發(fā)病和死亡率的第二位。早期檢出并給予根治術(shù)治療,是改善胃癌病人預(yù)后的關(guān)鍵,但術(shù)后仍有較高復(fù)發(fā)風(fēng)險,應(yīng)積極開展相關(guān)治療及干預(yù)措施,以提高病人生存率。目前,胃癌及其復(fù)發(fā)的診斷主要依靠胃鏡和病理活檢,診斷準(zhǔn)確度高,但其操作復(fù)雜、創(chuàng)傷性致使應(yīng)用存在一定限制性。近年來,生物學(xué)指標(biāo)在胃癌發(fā)生發(fā)展中的作用逐漸受到臨床重視。
CypB作為親環(huán)素家族的主要成員之一,具有誘導(dǎo)和趨化粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞聚集、黏附的作用,參與信號的傳導(dǎo),且能催化蛋白折疊。相關(guān)研究指出,CypB可促進多種腫瘤形成、腫瘤細(xì)胞的運動、細(xì)胞周期進程等。張國輝等對CypB為胃癌組織及血清中表達的研究結(jié)果顯示,腫瘤組織中CypB陽性表達率明顯高于癌旁組織,術(shù)前及術(shù)后早期血清CypB濃度均顯著高于健康體檢者,且隨腫瘤嚴(yán)重程度升高而升高,并認(rèn)為CypB水平可能對病情評估及術(shù)后復(fù)發(fā)具有一定的參考價值。周麗華等的研究也得到了同樣的結(jié)論,且還發(fā)現(xiàn)以早期血清CypB水平4.03 ng/mL為截點,其對胃癌診斷的診斷效能由于常規(guī)的CEA、CA-199檢測。王厥、歐陽能太對甲狀腺癌組織CypB表達與臨床預(yù)后關(guān)系的研究顯示,CypB陽性表達是甲狀腺癌病人術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。ProGRP為GRP基因編碼的產(chǎn)物,GRP是一種胃腸道激素,廣泛分布于哺乳動物胃腸道及呼吸道系統(tǒng),當(dāng)GRP與其受體特異性結(jié)合后,信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑被啟動,可刺激部分原癌基因的轉(zhuǎn)錄、翻譯,或抑制腫瘤細(xì)胞的凋亡,因此其水平升高可促進腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。李佳霖對血清ProGRP在小細(xì)胞肺癌復(fù)發(fā)診斷的研究發(fā)現(xiàn),血清ProGRP診斷復(fù)發(fā)具有較高的敏感性和準(zhǔn)確性(分別為75%和72.3%>0.7),提示ProGRP可作為小細(xì)胞肺癌復(fù)發(fā)及預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。李禮等針對90例胃癌病人的一項研究發(fā)現(xiàn),Ⅲ~Ⅳ期胃癌病人的血清ProGRP水平為(269.1±30.9)pg/mL,顯著高于Ⅰ~Ⅱ期病人的(198.5±23.9)pg/mL,且其血清水平與胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、預(yù)后具有密切關(guān)系,可能成為胃癌預(yù)防及治療的新靶點。VDBP為維生素代謝過程中的轉(zhuǎn)運體,其在惡性腫瘤中的作用越來越受臨床重視。VDBP可經(jīng)T、B細(xì)胞分泌的唾液酸酶及β-半乳糖苷酶糖基化作用生成巨噬細(xì)胞活化因子,后者具有抑制腫瘤細(xì)胞增殖的作用,因此VDBP含量減少可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞增殖抑制作用降低。Weinstein等的研究發(fā)現(xiàn),血清VDBP水平與胰腺癌風(fēng)險呈負(fù)相關(guān),即VDBP水平越低則胰腺癌患病風(fēng)險越高。霍小巧等的研究認(rèn)為胃癌病人血清VDBP呈現(xiàn)低表達,對其進行早期檢測可能對胃癌的早期診斷及預(yù)防指導(dǎo)具有重要參考價值。以上研究均體現(xiàn)了CypB、ProGRP、VDBP與胃癌發(fā)生發(fā)展及預(yù)后的密切關(guān)系,但目前關(guān)于以上各指標(biāo)對胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)診斷的相關(guān)定量研究甚少。
本研究重點對胃癌術(shù)后隨訪期間的復(fù)發(fā)情況以及與血清CypB、ProGRP、VDBP的關(guān)系進行分析,結(jié)果顯示,胃癌病人術(shù)后1個月血清CypB、ProGRP均較術(shù)前顯著降低,VDBP水平顯著升高,且術(shù)后復(fù)發(fā)病人復(fù)發(fā)時血清各指標(biāo)變化更加顯著,可見血清CypB、ProGRP、VDBP與胃癌復(fù)發(fā)具有一定關(guān)系。而進一步經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),除TNM分期、浸潤深度以及公認(rèn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和分化程度等獨立危險因素外,上述血清指標(biāo)也均為胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素?;谏鲜鼋Y(jié)論,此次研究進一步通過繪制ROC曲線對血清CypB、ProGRP、VDBP診斷胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的價值進行探究,發(fā)現(xiàn)血清Cy‐pB、ProGRP、VDBP分別以2.64 ng/mL、110.34 pg/mL、12.74 ng/mL作為截點對胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)均具有較好的診斷價值(AUC分別為0.772、0.756、0.711,均>0.7)。而三者聯(lián)合診斷胃癌術(shù)后復(fù)發(fā),具有更高的診斷價值,靈敏度和特異度達92.50%(37/40)、90.74%(49/54)。
此外,本研究經(jīng)Kaplan-Meier曲線分析發(fā)現(xiàn)血清CypB、ProGRP、VDBP低表達組、高表達組生存曲線存在顯著差異,由生存曲線可知,CypB、ProGRP低表達組、VDBP高表達組的RFS生存率(生存或未復(fù)發(fā)率)均優(yōu)于對應(yīng)的高或低表達組。提示血清CypB、ProGRP、VDBP表達情況可作為評估胃癌根治術(shù)復(fù)發(fā)病人生存率的重要指標(biāo)。
綜上可知,血清CypB、ProGRP、VDBP的異常表達與胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān),可作為診斷術(shù)后復(fù)發(fā)及評估復(fù)發(fā)病人生存率的重要指標(biāo),動態(tài)監(jiān)測其水平變化,可為臨床制定針對性治療及干預(yù)方案提供重要參考。