上海市社區(qū)2型糖尿病病人血糖控制與自我行為管理狀況的關(guān)聯(lián)性分析

曹昭春，邱寒艷，邢蕊，徐剛，秦利

隨著居民生活方式的轉(zhuǎn)變和人口老齡化的加劇，我國糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）的患病率呈不斷上升趨勢(shì)，2013年，我國成年人的糖尿病患病率達(dá)10.9%，其中，超過90%是2型糖尿?。╰ype 2 di‐abetes mellitus，T2DM）病人，作為我國糖尿病高發(fā)地區(qū)之一，在2016年，上海市的T2DM患病率就已達(dá)17.57%，并仍在不斷上升。作為一種慢性終身疾病，T2DM病人若不能實(shí)現(xiàn)降糖穩(wěn)糖的治療目標(biāo)，堅(jiān)持實(shí)現(xiàn)有效的自我行為管理，將可能導(dǎo)致各類心血管、腎臟、視網(wǎng)膜、神經(jīng)系統(tǒng)等一系列并發(fā)癥，這不僅將帶來沉重的醫(yī)療費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)，甚至還有可能危及生命。

糖化血紅蛋白（HbA1c）被公認(rèn)為評(píng)估過去2至3個(gè)月長期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于大多數(shù)非妊娠的成年T2DM病人，包括中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)（Chinese diabetes society，CDS）和美國糖尿病學(xué)會(huì)（American diabetes association，ADA）在內(nèi)的主要權(quán)威組織推薦的HbA1c控制目標(biāo)均為＜7%。

本研究通過對(duì)上海市社區(qū)T2DM病人的隨機(jī)抽樣調(diào)查，了解社區(qū)糖尿病病人的血糖控制及自我行為管理的現(xiàn)況，探討自我行為管理因素對(duì)血糖控制狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年5月至9月，在上海市西南部的徐匯區(qū)和東北部的虹口區(qū)各選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，使用系統(tǒng)隨機(jī)抽樣法選擇確診為T2DM的病人進(jìn)行調(diào)查，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除懷孕、正在罹患自身免疫性疾病、合并多囊卵巢綜合征等可能影響血糖水平的病人，合并結(jié)核病、肝炎、艾滋病及其他傳染病、骨折、嚴(yán)重精神障礙或癡呆癥的病人，因合并癥等致視力障礙、腎功能衰竭晚期引起身體活動(dòng)受限的病人。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 問卷調(diào)查 入選對(duì)象由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心事先告知，約定調(diào)查時(shí)間和地點(diǎn)，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)生和本科醫(yī)學(xué)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站點(diǎn)采用“一對(duì)一”面訪形式進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征（年齡、性別、婚姻、文化程度、是否離退休、家庭人均月收入等）、疾病相關(guān)信息（病程、一級(jí)親屬糖尿病史、并發(fā)癥或合并癥等）、糖尿病認(rèn)知（涉及疾病典型癥狀、診斷依據(jù)、飲食、高危行為和人群、防治措施等共15個(gè)問題，答對(duì)一題計(jì)1分，合計(jì)各題分值后形成糖尿病認(rèn)知總分，總分愈高代表認(rèn)知水平愈高）、醫(yī)務(wù)人員行為管理支持（涉及醫(yī)務(wù)人員在飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療、足部護(hù)理以及控?zé)煹确矫娴?5項(xiàng)支持行為，每具備一項(xiàng)計(jì)1分，合計(jì)各題分值后形成醫(yī)務(wù)人員行為管理支持總分，總分愈高代表獲得醫(yī)務(wù)人員行為管理支持愈多）、病人自我行為管理等。

病人自我行為管理水平使用中文版糖尿病病人自我管理行為量表（Chinese version of the summa‐ry of diabetes self-care activities measure，SDSCA-C）測(cè)量，該量表是在Toobert和Glasgow等設(shè)計(jì)并修訂基礎(chǔ)上翻譯和修改形成的，信效度良好，已成為國內(nèi)廣泛使用的T2DM病人自我行為管理水平的評(píng)估工具，包括11個(gè)條目，涉及特殊飲食（2個(gè)條目）、普通飲食（2個(gè)條目）、運(yùn)動(dòng)（2個(gè)條目）、血糖監(jiān)測(cè)（2個(gè)條目）、足部護(hù)理（2個(gè)條目）及用藥（1個(gè)條目）等六個(gè)維度。除第4個(gè)條目為反向計(jì)分外，其余10個(gè)正向計(jì)分條目均按過去一周內(nèi)具有某種行為的天數(shù)賦0至7分，總分介于0至77分之間，總分越高代表自我行為管理水平愈高，總分若在50分以下為不合格，此外，合計(jì)各維度內(nèi)所有條目得分，計(jì)算出六個(gè)維度的各自得分，維度得分越高代表該維度自我管理行為水平愈高。

1.2.2 身高、體質(zhì)量和糖化血紅蛋白測(cè)量 使用體質(zhì)量身高測(cè)量儀測(cè)量身高和體質(zhì)量，要求受檢者脫下帽子、頭頂飾物、厚重衣物和鞋。采用標(biāo)準(zhǔn)高效液相色譜法（high performance liquid chromatogra‐phy，HPLC）對(duì)空腹時(shí)抽取的肘部靜脈血液檢測(cè)HbA1c。

1.2.3 血糖控制效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和體質(zhì)指數(shù)計(jì)算方法 使用HbA1c測(cè)量結(jié)果評(píng)價(jià)血糖控制效果，HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)使用CDS和ADA推薦的7%。體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index，BMI）由體質(zhì)量（kg）/身高（m）計(jì)算得到，以BMI值＜18.5 kg/m為體質(zhì)量過輕，在18.5至23.9 kg/m之間為體質(zhì)量正常，在24.0至23.9 kg/m之間為超重，若≥28.0 kg/m為肥胖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 23.0軟件。兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，若方差不齊，則使用t’檢驗(yàn)，多組間均數(shù)的比較使用方差分析，兩正態(tài)分布資料的相關(guān)性分析使用直線相關(guān)分析，偏態(tài)分布資料的組間比較使用秩和檢驗(yàn)，偏態(tài)分布資料或等級(jí)資料的相關(guān)性分析使用秩相關(guān)分析，率或構(gòu)成比的比較使用χ檢驗(yàn)或趨勢(shì)性檢驗(yàn)，應(yīng)變量為數(shù)值變量和二項(xiàng)分類變量的分別使用多元線性回歸和非條件logistic回歸進(jìn)行多因素分析。假設(shè)檢驗(yàn)的檢驗(yàn)水準(zhǔn)統(tǒng)一設(shè)置為0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征 共完成調(diào)查386人，其中有效問卷362份，有效率達(dá)93.78%。病人中男性153人，占42.3%。年齡（71.34±10.72）歲，年齡范圍為35～97歲，60歲及以上老年病人321人，占88.7%（表1）。

2.2 疾病相關(guān)情況 病人的病程在1年至30年之間，中位數(shù)和四分位數(shù)間距分別為10年和12年。病人中至少患有一種及以上慢性并發(fā)癥或合并癥的比例達(dá)70.7%。53.3%的病人有一級(jí)親屬T2DM家族史。病人平均BMI水平為（24.61±3.23）kg/m，其中體質(zhì)量正常者占41.4%，超重者占41.7%，肥胖者占14.6%，另有2.2%的病人體質(zhì)量過輕。

表1 被調(diào)查病人的一般人口學(xué)特征/例（%）

2.3 糖尿病認(rèn)知 病人的糖尿病認(rèn)知總均分為（9.33±3.09）分，不同年齡段和文化程度間的病人均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.4 醫(yī)務(wù)人員行為管理支持 病人的醫(yī)務(wù)人員行為管理支持總均分為（6.07±2.91）分，在不同文化程度和不同家庭人均月收入水平病人間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.5 病人糖化血紅蛋白控制情況 病人的HbA1c值介于4.9%至14.6%之間，HbA1c值（7.27±1.33）%，在不同年齡段、文化程度、婚姻狀況、肥胖與否以及有無慢性并發(fā)癥或合并癥的病人間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。直線相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)HbA1c值與BMI值間呈正相關(guān)（r=0.185，P＜0.001），而與糖尿病認(rèn)知總分（r=-0.229，P＜0.001）、醫(yī)務(wù)人員行為管理支持總分（r=-0.133，P=0.012）間均呈負(fù)相關(guān)。

病人的HbA1c達(dá)標(biāo)率為48.9%，并呈隨年齡段上升而遞減的趨勢(shì)（χ=16.292，P＜0.001）；目前有配偶者的達(dá)標(biāo)率（52.8%）高于目前無配偶者（含喪偶、離異和未婚）的34.6%（χ=8.113，P=0.004）；肥胖病人的達(dá)標(biāo)率（26.4%）低于非肥胖（超重和正常體質(zhì)量）病人的52.8%（χ=12.557，P＜0.001）；達(dá)標(biāo)者的糖尿病認(rèn)知均分為（9.99±2.80）分，高于未達(dá)標(biāo)者的（8.70±3.23）分（t’=4.069，P＜0.001）；使 用Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較T2DM病人中HbA1c達(dá)標(biāo)者與未達(dá)標(biāo)者的平均病程，發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-6.943，P＜0.001）。

2.6 病人自我行為管理特征 病人的SDSCA總分介于2～72分之間，總分為（33.28±13.60）分，在不同婚姻狀況、有無并發(fā)癥或合并癥的病人間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。經(jīng)秩相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)病人的SDSCA總分與其文化程度（r=0.262，P＜0.001）和家庭人均月收入水平（r=0.178，P=0.001）間均呈正相關(guān)，而與病程間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.233，P＜0.001）。經(jīng)直線相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)病人的SDSCA總分與其糖尿病認(rèn)知總分（r=0.450，P＜0.001）和醫(yī)務(wù)人員行為管理支持總分（r=0.388，P＜0.001）間均呈正相關(guān)。

病人自我行為管理各維度的平均得分較不均衡，平均分由高到低分別為特殊飲食（8.67±4.85）分，普通飲食（8.93±4.17）分，運(yùn)動(dòng)（3.89±3.50）分，血糖監(jiān)測(cè)（3.27±3.37）分，足部護(hù)理（1.84±3.99）分、用藥（6.68±1.32）分，未發(fā)現(xiàn)性別與各維度得分間存在任何統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)（均P＞0.05）。

病人的自我行為管理合格率較低，僅為10.5%，有隨文化程度增加而遞增（χ=38.359，P＜0.001）以及隨收入水平的上升而遞增（χ=24.463，P＜0.001）的趨勢(shì)（表2）。

表2 T2DM病人的自我行為管理合格率隨文化程度和家庭人均收入水平的變化趨勢(shì)

2.7 病人糖化血紅蛋白水平與自我行為管理的關(guān)聯(lián)性分析 直線相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)病人的HbA1c水平與SDSCA總分間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.488，P＜0.001），說明隨著自我行為管理水平的提高，HbA1c水平可能呈下降趨勢(shì)。各維度得分與HbA1c水平的直線相關(guān)分析結(jié)果顯示，普通飲食與HbA1c水平的關(guān)系最密切（r=-0.522，P＜0.001），其后依次是特殊飲食（r=-0.435，P＜0.001）、運(yùn)動(dòng)（r=-0.331，P＜0.001）、血糖監(jiān)測(cè)（r=-0.150，P=0.004）和足部護(hù)理（r=-0.115，P=0.028），與用藥維度未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)（r=-0.078，P=0.139）。

結(jié)合單因素分析結(jié)果和專業(yè)知識(shí)，以HbA1c測(cè)量值為應(yīng)變量，將年齡、性別、文化程度、病程、是否肥胖、醫(yī)務(wù)人員行為管理支持總分、糖尿病認(rèn)知總分、SDSCA總分等作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，使用逐步向前法對(duì)自變量進(jìn)行篩選，結(jié)果見表3。

2.8 病人糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率與自我行為管理的關(guān)聯(lián)性分析

比較T2DM病人中HbA1c達(dá)標(biāo)者與未達(dá)標(biāo)者的SDSCA總分，達(dá)標(biāo)者的SDSCA總均分為（39.59±11.96）分，未達(dá)標(biāo)者的SDSCA總均分為（27.23±12.28）分，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.696，P＜0.001）。

以病人的HbA1c是否達(dá)標(biāo)為應(yīng)變量（達(dá)標(biāo)=1，未達(dá)標(biāo)=0），將年齡、性別、文化程度、在職情況、家庭人均月收入、婚姻狀況、病程、是否肥胖、醫(yī)務(wù)人員行為管理支持總分、糖尿病認(rèn)知總分、SDSCA總分等作為自變量進(jìn)行多元逐步logistic回歸分析，進(jìn)入模型的變量見表4。

3 討論

3.1 病人的血糖控制狀況及影響因素

本研究獲得的上海市社區(qū)T2DM病人的HbA1達(dá)標(biāo)率為48.9%，高于Lin K等于2016年在北京市調(diào)查得到的35.82%，以及薛語星等在江蘇省常熟市調(diào)查得到的40.8%，這可能與上海市近些年來始終把構(gòu)建家庭醫(yī)生制度作為深化醫(yī)改的基礎(chǔ)，不斷推進(jìn)分級(jí)診療制度，啟動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，持續(xù)擴(kuò)大服務(wù)覆蓋面有關(guān)。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在提供糖尿病基本醫(yī)療和將糖尿病病人健康管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，還為居民提供個(gè)性化服務(wù)，例如開展社區(qū)“糖尿病小屋”宣傳教育活動(dòng)，組織建立“糖尿病自我管理小組”，為糖尿病病人每年至少提供健康體檢1次、提供至少4次隨訪和健康指導(dǎo)，為糖尿病高危人群和病人開展各種形式的健康促進(jìn)、健康咨詢和健康指導(dǎo)等。盡管如此，HbA1c達(dá)標(biāo)率距發(fā)達(dá)國家仍有較大差距，并發(fā)癥和合并癥的罹患也相當(dāng)普遍，由此必然帶來巨大的潛在疾病負(fù)擔(dān)。病人的HbA1c達(dá)標(biāo)率存在著隨年齡增加而遞減的趨勢(shì)，此外研究發(fā)現(xiàn)無配偶人群的控制率也相對(duì)較低，這可能與他們?nèi)鄙賮碜约彝サ男睦碇С钟幸欢P(guān)系。因此，80歲以上高齡的老人，特別是喪偶或獨(dú)居的老人應(yīng)作為2型糖尿病健康管理的重點(diǎn)人群。

經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)病人的自我行為管理、病程、年齡、是否肥胖、是否有并發(fā)癥或合并癥可能會(huì)影響T2DM病人HbA1c控制水平，病人的自我行為管理、病程、年齡、是否有并發(fā)癥或合并癥會(huì)對(duì)HbA1c是否達(dá)標(biāo)有一定的影響。

單因素分析中發(fā)現(xiàn)文化程度、婚姻狀況、糖尿病認(rèn)知、醫(yī)務(wù)人員行為管理支持也與病人HbA1c值的控制水平有關(guān)，而未被引入多因素分析模型，這可能與它們是先影響病人的自我行為管理，進(jìn)而再影響HbA1c水平的影響路徑有關(guān)，具體原因仍有待進(jìn)一步研究。

表3 T2DM病人HbA1c水平的逐步多元線性回歸分析結(jié)果

表4 T2DM病人HbA1c是否達(dá)標(biāo)的多元逐步logistic回歸分析結(jié)果

3.2 病人的自我行為管理狀況 病人的自我行為管理水平仍有明顯的欠缺，合格率較低。受教育程度低、家庭經(jīng)濟(jì)狀況差、喪偶或離異、對(duì)糖尿病認(rèn)知水平低、醫(yī)務(wù)人員行為管理支持欠缺、病程長以及有慢性并發(fā)癥或合并癥的病人應(yīng)是自我行為管理能力亟待提升的重點(diǎn)人群。

在特殊飲食、普通飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、用藥等維度上，病人的表現(xiàn)極不均衡，總體表現(xiàn)最好的是用藥，與于平平等的研究結(jié)果相似，這說明經(jīng)過多年的糖尿病健康管理工作的推進(jìn)，病人的用藥依從性有了顯著提升，遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用降糖藥物或注射胰島素的比例大大增加。在普通飲食和特殊飲食方面的自我行為管理能力居中，但仍有改善的余地，未來應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)針對(duì)病人合理飲食方面的科學(xué)指導(dǎo)，例如指導(dǎo)病人制定個(gè)體化的營養(yǎng)食譜、掌握營養(yǎng)素和能量攝入管理的技巧等。對(duì)于管理能力嚴(yán)重欠缺的血糖監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)以及足部護(hù)理這三個(gè)維度，應(yīng)給予足夠的重視，未來可嘗試開展一些這方面的研究，深入調(diào)查阻礙這些行為管理能力的原因，并有針對(duì)性地開展干預(yù)，必要時(shí)增加相關(guān)人力、物力和財(cái)力的投入，同時(shí)給予社區(qū)環(huán)境和政策方面的保障，以促進(jìn)這些方面病人自我行為管理能力的提升，并輔以醫(yī)務(wù)人員的行為管理支持。

3.3 改善病人自我行為管理對(duì)提高血糖控制效果的意義 在影響T2DM病人血糖控制效果的諸多因素中，病人的自我行為管理狀況是最重要的可干預(yù)因素，這與劉兆蘭和侯云英等的報(bào)道相似。自我行為管理能力的提升不僅可直接對(duì)血糖控制效果產(chǎn)生積極影響，也可間接通過緩解病人的心理壓力，提升自我效能感，減少并發(fā)癥或合并癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而進(jìn)一步改善自我行為管理能力和血糖控制效果，形成良性循環(huán)，并持之以恒。

3.4 干預(yù)對(duì)策和建議 綜上所述，上海市社區(qū)2型糖尿病病人的血糖控制狀況仍有待提高，應(yīng)充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的作用，以重點(diǎn)人群和自我行為管理缺陷為重點(diǎn)，加強(qiáng)糖尿病病人教育，不斷加強(qiáng)病人自身和醫(yī)務(wù)人員的行為管理支持。具體建議如下：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋面不斷擴(kuò)大，服務(wù)可及性和便利性強(qiáng)、以及可及時(shí)了解居民健康狀況和健康需求的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，樹立“以病人為中心”的理念，針對(duì)病人自我行為管理的缺陷，實(shí)施有針對(duì)性的健康行為和管理技能指導(dǎo)；（2）針對(duì)本研究中發(fā)現(xiàn)的自我行為管理水平低的人群和維度，給予高度重視，投入更多資源，有針對(duì)性地開展多種形式的健康干預(yù)活動(dòng)，并在社區(qū)環(huán)境和政策方面給予充分保障；（3）通過開展各類適用于社區(qū)和家庭層面的糖尿病健康管理方法培訓(xùn)，快速提升家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)，以及病人家屬的行為管理支持能力和意識(shí)。