金軍,倪芝琳,袁燕,朱雯
膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)屬于退行性骨關節(jié)病,呈漸進性發(fā)展,50歲以上的中年女性多發(fā),常表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、僵硬,由于關節(jié)病變進行性加重,因此晚期病人多行動不便,甚至出現(xiàn)殘疾。治療上雖方法多樣,但尚無法治愈,主要分為非手術與手術治療兩大類,前者包括藥物、功能鍛煉和關節(jié)腔注射等,后者多為關節(jié)鏡下關節(jié)腔清理、全/半膝關節(jié)置換術等。由于手術治療創(chuàng)傷大、費用高、術后康復周期長等缺點,病人多采取保守治療,但保守治療往往療效欠佳、持續(xù)時間短,長期服藥不良反應較多。在膝骨關節(jié)炎的診療方面,不斷有新的手段進行補充,但最佳治療方式仍無定論。類固醇局部注射是一種傳統(tǒng)的臨床治療手段,起效快,抗炎效果佳,但維持時間短,而且反復注射副作用大,僅作為一種聯(lián)合治療方式。脈沖射頻術是近年來出現(xiàn)的一種新技術,具有療效好、安全性高、并發(fā)癥少且易于操作等特點,在臨床慢性疼痛的治療中應用廣泛。其中對于骨關節(jié)疼痛,特別是膝骨性關節(jié)炎所致的疼痛療效較好,已為廣大臨床疼痛科醫(yī)生所接受。肉毒毒素是由肉毒桿菌產(chǎn)生的一種細胞外毒素,具有嗜神經(jīng)性,有8種血清型,臨床上以A型多見,目前除醫(yī)療美容外,肉毒毒素在慢性疼痛的治療中也越來越受到關注,尤其是神經(jīng)病理性疼痛,但關于骨關節(jié)疼痛的研究國內(nèi)尚不多,既往有研究單獨使用肉毒毒素治療膝骨關節(jié)炎,同時與藥物、透明質(zhì)酸鈉注射治療相對比,臨床療效滿意。但是該研究樣本量較小,肉毒毒素注射組僅有14例,同時未與傳統(tǒng)類固醇注射治療相對比,且隨訪周期僅為治療后2個月,未進行長期隨訪。徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院疼痛科開展肉毒毒素注射治療慢性疼痛已有數(shù)年,技術成熟,安全性高。本研究采用膝周神經(jīng)脈沖射頻聯(lián)合肉毒毒素A關節(jié)腔注射治療膝骨關節(jié)炎,同時與膝周神經(jīng)脈沖射頻聯(lián)合類固醇關節(jié)腔注射相比較,取得滿意療效,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料
1.1.1 資料概況 選取2017年8月至2018年8月于徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院疼痛科住院治療的80例膝骨關節(jié)炎病人,采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組,每組各40例。以膝周神經(jīng)脈沖射頻作為基礎治療,基礎治療結(jié)束后觀察組病人行肉毒毒素A關節(jié)腔注射治療,對照組行復方倍他米松關節(jié)腔注射治療。觀察組男20例,女20例,年齡(53.82±8.24)歲,年齡范圍為52~73歲,病程(14.0±6.2)個月,病程范圍為5~40個月。對照組男18例,女22例,年齡(55.40±10.41)歲,年齡范圍為48~74歲,病程(13.5±5.0)月,病程3~38個月。治療前兩組性別、年齡及病程等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),資料具有可比性,見表1。本研究相關風險已告知病人并簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。
1.1.2 診斷標準 參照1995年美國風濕病學會膝骨關節(jié)炎診斷標準:①前1月大多數(shù)時間膝痛;②關節(jié)活動時有骨響聲;③晨僵時間<30 min;④年齡大于38歲;⑤膝關節(jié)檢查示骨性肥大。具備①+②+③+④或①+②+⑤或①+④+⑤項即可診斷。
1.1.3 診斷分級 Ahlb?ck根據(jù)膝關節(jié)X線片嚴重程度的不同分為5級:Ⅰ級:關節(jié)間隙狹窄<3 mm(50%關節(jié)軟骨磨損);Ⅱ級:關節(jié)緣消失;Ⅲ級:軟骨下骨硬化、磨損及修復(0~5 mm);Ⅳ級:軟骨下骨硬化、磨損及修復(5~10 mm);Ⅴ級:嚴重軟骨下骨硬化、磨損及修復(>10 mm)及關節(jié)半脫位。
1.1.4 納入標準 (1)符合膝骨關節(jié)炎診斷標準且Ahlb?ck分級為Ⅱ、Ⅲ級者;(2)無嚴重出、凝血功能障礙;(3)近1月內(nèi)未行其他方式治療;(4)病人意識清楚,配合治療與評估。
1.1.5 排除標準 (1)膝關節(jié)嚴重畸形者;(2)妊娠或哺乳期婦女;(3)合并嚴重內(nèi)科系統(tǒng)疾病者;(4)嚴重精神障礙者;(5)風濕、類風濕性關節(jié)炎、痛風或結(jié)核者;(6)既往有膝關節(jié)手術史者。
1.2 儀器設備 ①X-PORTE彩色多普勒超聲診斷儀(索諾聲公司,美國);②施樂輝ET-20S射頻疼痛治療系統(tǒng)(施樂輝公司,美國)。
1.3 治療方法
1.3.1 膝周神經(jīng)脈沖射頻治療 病人取仰臥位,充分暴露患側(cè)下肢并放松,碘伏消毒3次,鋪無菌洞巾,以內(nèi)側(cè)膝眼為穿刺點,超聲定位下可見股骨內(nèi)側(cè)髁表面弧形暗區(qū),移動探頭位置,并將其置于屏幕中央,l%利多卡因局部皮下麻醉后,將22 G射頻套管穿刺至股骨內(nèi)側(cè)髁,然后拔出套管針芯,置入射頻電極針,使用脈沖射頻模式,調(diào)整參數(shù)為頻率2 Hz,脈寬20 ms,輸出功率100 W,脈沖溫度42℃,持續(xù)時間120 s,連續(xù)脈沖4次。單點治療后調(diào)整穿刺針位置,在超聲引導下分別穿刺至髁間窩、髕骨下極和股骨外側(cè)髁,同法行脈沖射頻治療。治療完畢,拔除射頻電極針和穿刺套管,再次碘伏消毒,無菌紗布包扎。囑病人術后3 d,保持穿刺點清潔干燥,避免發(fā)生皮下或關節(jié)腔感染。兩組病人均只接受1次脈沖射頻治療。
1.3.2 膝關節(jié)腔注射治療 基礎治療結(jié)束后次日,行關節(jié)腔注射治療。病人體位同前,碘伏消毒3次,鋪無菌洞巾,超聲探頭套包裹探頭,先將探頭放置于外側(cè)膝眼處,隨后調(diào)整探頭位置,可見股骨外側(cè)髁表面弧形暗區(qū),將其置于屏幕中央,l%利多卡因局部皮下麻醉后,使用10 mL注射器,在超聲實時引導下穿刺進膝關節(jié)腔內(nèi),觀察組病人注入肉毒毒素稀釋液5 mL(A型肉毒毒素100 IU+0.9%氯化鈉注射液5 mL),對照組病人則注入鎮(zhèn)痛復合液5 mL(復方倍他米松注射液1 mL+2%鹽酸利多卡因注射液2 mL+0.9%氯化鈉注射液2 mL)。注射結(jié)束后進針點再次碘伏消毒,無菌棉球壓迫,觀察10 min,病人無不適后方可返回病房。兩組病人均只接受1次注射治療。
1.4 療效評價 采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評價病人疼痛程度,0~10分分數(shù)越高表示疼痛程度越重,采用骨關節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評價病人膝關節(jié)功能狀態(tài),WOMAC包括疼痛(5項)、關節(jié)僵硬(2項)和日?;顒永щy程度(17項)三個方面,共計24項,分數(shù)越高代表關節(jié)功能越差。記錄病人各時間點的VAS評分和WOMAC評分評估治療效果。
1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計量資料用x±s表示,兩獨立樣本組間比較采用t檢驗;重復測量設計資料的比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析,整體分析為兩因素重復測量方差分析,組間精細比較為LSDt檢驗,時間精細比較為差值t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
治療前兩組VAS評分和WOMAC評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。通過對兩組病人VAS評分和WOMAC評分整體比較(兩因素重復測量方差分析)知:各指標組間差異、時間差異及交互作用均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后,兩組各時間點的VAS評分和WOMAC評分較治療前均明顯下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且觀察組治療后1周和1個月時的VAS評分和WOMAC評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);隨訪至6個月時,觀察組整體治療效果仍優(yōu)于對照組。整個治療過程中,兩組病人均未發(fā)生嚴重不良反應。觀察組2例在膝周神經(jīng)脈沖射頻治療后第2天出現(xiàn)一過性疼痛加重,但均在12 h內(nèi)緩解,無其他特殊不適。見表2。
膝骨關節(jié)炎是由關節(jié)軟骨退變引起的一種非感染性炎癥,與老齡和慢性磨損有關,病理檢查時可見關節(jié)軟骨的破壞、硬化以及周邊骨贅形成,急性期可見滑膜充血水腫,慢性期則以半月板的損傷,腔內(nèi)游離體以及組織外炎癥多見。臨床治療上不能單以解決病人疼痛為目的,在減輕疼痛的同時,需要配合相應的功能鍛煉,促進軟骨的修復,減緩病程進展,提高病人活動能力,進而保證病人的生活質(zhì)量。目前,以綜合治療方式為主,其中又以藥物與關節(jié)腔注射治療多見。
膝骨關節(jié)炎往往伴隨著膝關節(jié)疼痛,疼痛控制不佳不但使病情加重,而且在一定程度上造成了痛性殘疾,對病人的身心健康及生活質(zhì)量帶來了巨大影響。與標準射頻不同,脈沖射頻是非神經(jīng)毀損的臨床技術,通過能量調(diào)節(jié),精準調(diào)控針尖溫度,使其在向特定部位發(fā)放脈沖調(diào)整神經(jīng)電活動的同時,不會造成神經(jīng)的熱損傷,相關治療不良反應及并發(fā)癥如感覺減退也很少出現(xiàn)。因其安全持久的鎮(zhèn)痛作用,脈沖射頻已成為臨床疼痛治療中的一種有效手段,廣泛用于神經(jīng)病理性疼痛、炎性痛與癌痛等多個領域。相關研究發(fā)現(xiàn)脈沖射頻后的神經(jīng)纖維,細胞內(nèi)特定細胞器會發(fā)生形變,結(jié)構受損甚至消失。但且不同神經(jīng)纖維的敏感性不同,損傷程度也有較大差異。損傷程度由C纖維、Aδ纖維、β纖維依次遞減,且C纖維主要負責慢痛的信號傳導,由此推段脈沖射頻的鎮(zhèn)痛機制主要與干擾疼痛信號傳導有關。Sluijter等研究表明,在關節(jié)內(nèi)應用脈沖射頻時,不僅能夠抑制疼痛信號的傳導,還能減少相關炎性介質(zhì)的釋放,具有快速止痛的效果。
表1 膝骨關節(jié)炎80例一般資料比較
表2 膝骨關節(jié)炎80例治療前后不同時間疼痛視覺模擬評分(VAS)評分、骨關節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分比較/(分,x±s)
肉毒毒素是一種含有高分子蛋白的神經(jīng)毒素。1989年獲FDA批準,最初主要用于整形美容行業(yè),近年來隨著對其研究的深入,發(fā)現(xiàn)肉毒毒素對間質(zhì)性膀胱炎、肌張力障礙、多汗癥以及慢性疼痛,如三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、偏頭痛、腰背痛、關節(jié)痛等也具有良好的治療效果。關于肉毒毒素鎮(zhèn)痛的確切機制尚不明確,目前認為肉毒毒素除抑制乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)的分泌外,還可以抑制致痛物質(zhì)-P物質(zhì)的釋放,而P物質(zhì)在多種類型的疼痛中均有參與,尤其是神經(jīng)源性疼痛;其次肉毒毒素能夠調(diào)節(jié)參與疼痛的各種受體,如TRPV1、TRPM8及TRPA1,使機體疼痛的閾值提高,從而降低機體對疼痛的敏感性;此外肉毒毒素具有調(diào)節(jié)多種細胞因子的作用,減少IL-18、IL-6和IL-1β等的釋放,同時促進相關抑炎因子的合成,尤其是在關節(jié)內(nèi)應用時,因而肉毒毒素在減輕疼痛的同時,還能夠減輕炎癥介質(zhì)對關節(jié)軟骨的破壞,減緩病情進展。
本研究結(jié)果表明,膝周神經(jīng)脈沖射頻聯(lián)合肉毒毒素A注射治療膝骨性關節(jié)炎可明顯緩解病人的疼痛程度,改善膝關節(jié)的功能狀態(tài),提高病人的活動能力,并且優(yōu)于脈沖射頻聯(lián)合類固醇注射治療。隨訪至6個月時,觀察組治療效果仍優(yōu)于對照組,考慮是肉毒毒素強大的抗炎與延緩關節(jié)破壞的作用,因而療效更加穩(wěn)定、持久。本研究樣本基數(shù)小,臨床隨訪時間短,未進行1年以上的隨訪,需要在后續(xù)研究中進一步改進與完善。綜上所述,膝周神經(jīng)脈沖射頻聯(lián)合肉毒毒素A注射是治療膝骨關節(jié)炎安全有效的方法,為臨床疼痛治療提供了一種新的思路。