全腹腔鏡下改良三角吻合技術(shù)治療乙狀結(jié)腸癌的療效及預(yù)后

謝就坤，徐一勁，湯獻(xiàn)忠，姚艷芳

乙狀結(jié)腸癌是結(jié)腸癌中最為常見的一種，其發(fā)病率在我國呈逐漸遞增趨勢(shì)。當(dāng)前，臨床上主要采用外科手術(shù)治療乙狀結(jié)腸癌，包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等。大量研究表明，腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)在近期療效、手術(shù)時(shí)間等方面不輸于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，加上其對(duì)病人的創(chuàng)傷較小，更利于病人術(shù)后康復(fù)。因此腹腔鏡手術(shù)方案越來越多的應(yīng)用于結(jié)腸癌的臨床治療中。消化道重建是完全腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中的關(guān)鍵步驟之一，其對(duì)手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均有直接影響。有研究表明，完全腹腔鏡下三角吻合技術(shù)在胃癌消化道重建中具有微創(chuàng)、安全的優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡輔助小切口消化道重建是腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)常用的方式之一。近年，有報(bào)道提示，參考胃癌消化道重建的三角吻合技術(shù)對(duì)其進(jìn)行改良應(yīng)用于腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)能夠減少病人并發(fā)癥、促進(jìn)腸道恢復(fù)。為了進(jìn)一步明確完全腹腔鏡下改良三角吻合技術(shù)治療乙狀結(jié)腸癌的療效及預(yù)后，本研究對(duì)完全腹腔鏡下改良三角吻合技術(shù)治療和采用腹腔鏡輔助小切口治療的兩組病人進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果做以下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2019年7月東莞市人民醫(yī)院接受腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)治療的98例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乙狀結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)結(jié)腸鏡或病理活檢確診；②年齡18～60歲；③腫瘤長徑＜5 cm；④病人均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腹腔、腦轉(zhuǎn)移者；②合并心肝腎等嚴(yán)重功能障礙者；③有出血傾向者；④伴有腸穿孔或腸梗阻者；⑤診療依從性差，不能配合診療者。根據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法，采用擲硬幣的方式（正面為觀察組，反面為對(duì)照組）將98例病人分為觀察組（48例）與對(duì)照組（50例）。觀察組男28例、女20例；年齡（51.29±5.49）歲，年齡范圍為21～58歲；腫瘤長徑（3.69±0.25）cm，范圍為1.73～4.52 cm。對(duì)照組男26例、女24例；年齡（50.43±5.61）歲，年齡范圍為19～57歲；腫瘤長徑（3.72±0.29）cm，范圍為1.52～4.71 cm。兩組病人性別、年齡相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（性別：χ=0.397，P=0.528；年齡：t=0.767，P=0.446）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

兩組病人均采用乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)治療，具體方法：①術(shù)前做常規(guī)開腹手術(shù)準(zhǔn)備；②進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行氣管插管全麻，取平臥分腿位，維持氣腹氣壓為12～14 mmHg。③然后應(yīng)用五孔法作操作孔，分別位于肚臍下緣作1個(gè)10 mm穿刺孔，右下腹作1個(gè)12 mm穿刺孔，左、右上腹稍高與肚臍水平位置及左下腹作3個(gè)5 mm穿刺孔。④完成后使用腹腔鏡探查腹腔，確定病灶位置，沿中線切開乙狀結(jié)腸系膜，向左側(cè)分離Toldt間隙，接著游離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、上段直腸，并根據(jù)腫瘤位置分離、修剪腸系膜，結(jié)扎近端結(jié)腸、遠(yuǎn)端直腸，然后開始消化道重建。

對(duì)照組采用腹腔鏡輔助小切口重建治療，具體方法：①使用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的EC60A和ECR0B腔鏡直線切割閉合器將距離腫瘤遠(yuǎn)端5 cm的腸管閉合后切斷。②在病人左下腹穿刺孔位置作一個(gè)7 cm切口，放入切口保護(hù)套后將腫瘤與其周圍腸管拉出腹腔。③切除距離腫瘤近端5 cm處的腸管，接著將蘇州天臣公司生產(chǎn)的CSC29圓形閉合器抵釘座置入病人近端結(jié)腸，經(jīng)肛門置入吻合器操作桿，建立新氣腹。④最后在腹腔鏡指導(dǎo)下完成端口吻合。

觀察組采用全腹腔鏡下改良三角吻合技術(shù)進(jìn)行重建治療，具體方法：①切斷距離腫瘤遠(yuǎn)端、近端5 cm的腸管，將其放入取物袋中。②拉攏腸管兩端，查看腸管的血運(yùn)、張力情況，并使用腔鏡直線切割閉合器吻合腸管。③腸管吻合時(shí)，共同開口位置的縫合線采用V字形，其中起點(diǎn)、中點(diǎn)、終點(diǎn)各縫1針。④使用腔鏡直線切割閉合器閉合共同開口的前半部分，觀察吻合口是否有出血情況。若有則使用電凝止血或縫扎止血。若無則再將共同開口后半部部分閉合，完成消化道重建。吻合口吻合后的內(nèi)部縫釘線為彎曲的鈍角三角形。⑤最后沿病人右下腹操作孔作小切口取出標(biāo)本。

兩組病人完成吻合后，留置盆腔引流管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后給予常規(guī)抗生素、腸外營養(yǎng)治療，于肛門排氣后可開始食用流質(zhì)飲食，拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組病人手術(shù)指標(biāo)，包括總手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。②比較兩組病人的手術(shù)效果，包括淋巴結(jié)清掃數(shù)、腸管切除長度、腫瘤大小、腫瘤分期。③比較兩組病人術(shù)后數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（NRS）評(píng)分，得分為0～10分，得分越高表示疼痛感越強(qiáng)。④比較兩組病人圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，包括吻合口出血、吻合口漏、腸梗阻、切口感染、肺部感染等。⑤隨訪6個(gè)月，比較兩組病人的腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組總手術(shù)時(shí)間、消化道重建、肛門排氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)中出血量、下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)效果比較

觀察組病人淋巴結(jié)清掃數(shù)、腸管切除長度、腫瘤大小、腫瘤分期與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后NRS疼痛評(píng)分比較

與術(shù)后第1天比較，兩組病人術(shù)后第3天、第5天NRS評(píng)分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組病人術(shù)后第1天、第3天NRS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組病人術(shù)后第5天NRS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 接受腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)治療的結(jié)腸癌98例手術(shù)指標(biāo)比較/±s

表2 接受腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)治療的結(jié)腸癌98例手術(shù)效果比較

表3 接受腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)治療的結(jié)腸癌98例術(shù)后數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（NRS）評(píng)分比較（分，±s）

2.4 兩組圍術(shù)期總并發(fā)癥率比較

觀察組病人圍術(shù)期總并發(fā)率為10.42%，對(duì)照組為12.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=0.061，P=0.803）。見表4。

2.5 兩組術(shù)后隨訪情況比較

隨訪6個(gè)月，兩組病人均未出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

表4 兩組病人圍術(shù)期總并發(fā)癥率比較/例（%）

3 討論

結(jié)腸癌為消化道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率在我國乃至世界范圍內(nèi)均長期處于較高水平。據(jù)統(tǒng)計(jì)，乙狀結(jié)腸癌占結(jié)腸癌總發(fā)病人數(shù)的12%～14%，位居首位。乙狀結(jié)腸癌病人在疾病早期可能出現(xiàn)腹脹、消化不良等癥狀，隨著病情加重會(huì)出現(xiàn)貧血、排便改變等，若治療不及時(shí)會(huì)造成病人死亡。乙狀結(jié)腸癌的治療方針以外科手術(shù)切除為主。由于腹腔鏡的發(fā)展進(jìn)步，腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的安全性和有效性得到臨床認(rèn)可，逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)成為治療的首選。結(jié)腸癌根治術(shù)主要包括腫瘤切除和切除腸管后的吻合（消化道重建）兩個(gè)步驟。在腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中，消化道重建效果至關(guān)重要，其會(huì)對(duì)病人的療效及預(yù)后產(chǎn)生直接影響。

三角吻合是一種新興的完全腹腔鏡下消化道重建技術(shù)，其最早于應(yīng)用于完全腹腔鏡下胃腸吻合。隨后發(fā)展為改良三角吻合技術(shù)，且被大量研究證實(shí)具有操作難度較低、創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為腹腔鏡胃癌根治術(shù)中消化道重建的首選方案。近年來，部分學(xué)者開始嘗試將改良三角吻合技術(shù)運(yùn)用于結(jié)腸癌治療中，認(rèn)為采用改良三角吻合技術(shù)進(jìn)行結(jié)腸癌病人消化道重建具有較高的安全性和可行性。廖梓群等研究也表明改良三角吻合技術(shù)用于左半結(jié)腸癌可促進(jìn)腸道恢復(fù)，減少并發(fā)癥。乙狀結(jié)腸癌病人具有長度變異較大的解剖特點(diǎn)，在手術(shù)操作時(shí)需吻合及游離的范圍較大，切除更多腸管。因下腹和盆腔操作空間有限，如何在腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中進(jìn)行消化道重建成為一大難點(diǎn)。過去腹腔鏡輔助小切口進(jìn)行消化道重建是腹腔鏡輔助下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的常用方式。與之相比，完全腹腔鏡下改良三角吻合技術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①進(jìn)行腸管斷端吻合時(shí)無需關(guān)閉切口重建氣腹，節(jié)省了CO氣腹的費(fèi)用的同時(shí)還縮短了手術(shù)時(shí)間；②吻合器不需要經(jīng)肛門進(jìn)入腸管，可直接利用輔助切口進(jìn)行抵釘座置入，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間；③可直視吻合口進(jìn)行操作，降低了吻合口出血、吻合口漏等風(fēng)險(xiǎn)；④不需要再做切口，符合微創(chuàng)理念，對(duì)病人損害小。

近年來，我院開始應(yīng)用完全腹腔鏡下改良三角吻合技術(shù)進(jìn)行乙狀結(jié)腸癌治療，認(rèn)為這是一種安全、有效的消化道重建方法。從本次研究可看出，采用完全腹腔鏡下改良三角吻合技術(shù)進(jìn)行治療的乙狀結(jié)腸癌病人的總手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間及術(shù)后肛門排氣時(shí)間短于采用腹腔鏡輔助下小切口重建的病人。由此提示，應(yīng)用完全腹腔鏡下改良三角吻合技術(shù)進(jìn)行乙狀結(jié)腸癌治療能夠通過縮短消化道重建時(shí)間來降低總手術(shù)時(shí)間，這與完全腹腔鏡下改良三角吻合技術(shù)無需關(guān)閉切口重建氣腹以及抵釘座置入方式的改變有關(guān)。而且，采用完全腹腔鏡下改良三角吻合技術(shù)利于病人術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，近期療效明顯。從手術(shù)效果來看，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明完全腹腔鏡下改良三角吻合技術(shù)對(duì)乙狀結(jié)腸癌的根治徹底。本研究中，兩組病人術(shù)后第3天、第5天的NRS評(píng)分較術(shù)后第1天均有明顯下降，但采用完全腹腔鏡下改良三角吻合技術(shù)治療的病人術(shù)后第1天和術(shù)后第3天的疼痛程度輕于采用腹腔鏡輔助小切口重建治療的病人，說明雖然術(shù)后疼痛會(huì)隨著病人逐漸恢復(fù)而減輕，但完全腹腔鏡下改良三角吻合技術(shù)能夠更好的減輕病人疼痛。分析認(rèn)為雖然兩種手術(shù)方法均符合微創(chuàng)原則，但完全腹腔鏡下改良三角吻合技術(shù)的操作簡(jiǎn)便、切口更少，因此對(duì)病人損傷更小，病人術(shù)后疼痛程度相對(duì)更輕。此外，本研究中兩種方式的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也證實(shí)了完全腹腔鏡下改良三角吻合技術(shù)的安全性和可靠性。

綜上所述，應(yīng)用全腹腔鏡下改良三角吻合技術(shù)治療乙狀結(jié)腸癌的療效顯著，且可縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)腸道康復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。