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    預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)評(píng)估食管癌病人術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后的臨床價(jià)值

    2021-05-10 07:42:24郭孟剛周海寧楊緒全
    安徽醫(yī)藥 2021年5期

    郭孟剛,周海寧,楊緒全

    食管癌是我國(guó)常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一,其發(fā)病率、死亡率分別居國(guó)內(nèi)惡性腫瘤的第6位、第4位。我國(guó)食管癌常見的組織類型為鱗狀細(xì)胞癌。目前外科手術(shù)為可切除食管癌的主要治療方式,但手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后并發(fā)癥多,5年生存率大約在30%左右。臨床上迫切需要一種簡(jiǎn)單有效的指標(biāo)來(lái)評(píng)估病人的治療效果,有利于進(jìn)行合理的干預(yù),降低病人術(shù)后并發(fā)癥及改善預(yù)后。預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(prog‐nostic nutritional index,PNI)是采用血清白蛋白和外周血淋巴細(xì)胞兩項(xiàng)參數(shù)計(jì)算而來(lái),最初用于評(píng)價(jià)外科病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。近年來(lái),相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道顯示:PNI在評(píng)估胃癌、腸癌、肝癌等多種消化道惡性腫瘤的預(yù)后有一定臨床價(jià)值。PNI是否可用于評(píng)估食管癌病人術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后,鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)分析136例食管癌病人的臨床資料,旨在探討PNI評(píng)估食管癌病人術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后的臨床價(jià)值?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取遂寧市中心醫(yī)院2010年1月至2014年6月接受食管癌根治術(shù)的食管癌病人136例,其中男性99例,女性37例;年齡范圍為42~71歲,年齡<60歲56例,年齡≥60歲80例;有吸煙史59例,無(wú)吸煙史77例;有飲酒史51例,無(wú)飲酒史85例;食管上段癌19例,中段癌75例,下段癌42例;臨床分期Ⅰ期27例,Ⅱ期59例,Ⅲ期50例。吸煙的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):無(wú)吸煙史指從不吸煙或偶爾吸煙(1年≤3支),否則為有吸煙史。飲酒的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):無(wú)飲酒史指從不飲酒或偶爾飲酒(1年≤3次,每日飲白酒≤40g),否則為有飲酒史;長(zhǎng)期飲酒指飲酒時(shí)間≥5年,每日飲白酒>40 g。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)后病理證實(shí)為食管鱗癌;(2)手術(shù)為根治性食管癌切除術(shù),食管上段癌病人接受經(jīng)上腹右胸左頸食管癌切除術(shù)(McKeown術(shù)式);食管中、下段癌病人接受經(jīng)上腹右胸食管癌切除術(shù)(Ivor-Lewis術(shù)式)或經(jīng)左胸食管癌切除術(shù)(Sweet術(shù)式);(3)術(shù)前無(wú)全身感染性疾病或自身免疫性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)姑息性手術(shù);(2)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(3)并發(fā)其他惡性腫瘤;(4)術(shù)前接受過(guò)新輔助化療或放療;(5)臨床病例資料不完整。病人或其近親屬對(duì)本研究知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

    1.2 方法 根據(jù)病人術(shù)前1周內(nèi)血常規(guī)和生化檢查結(jié)果計(jì)算PNI值,計(jì)算公式為PNI=血清白蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×10/L)。分析的臨床病理因素包括:PNI、性別、年齡、吸煙史、飲酒史、腫瘤位置、腫瘤長(zhǎng)度、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度、臨床分期及術(shù)后并發(fā)癥(吻合口瘺、肺部感染、切口感染、喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸、心律失常、肺栓塞)。

    1.3 隨訪 通過(guò)門診隨訪和電話隨訪兩種方式,病人出院后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次,3-5年每6個(gè)月隨訪1次,之后每年隨訪1次,截止隨訪時(shí)間2019年6月。生存時(shí)間為手術(shù)日至死亡或截止隨訪時(shí)間。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ檢驗(yàn)分析。以病人5年生存作為終點(diǎn)繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線),計(jì)算Youden指數(shù),確定PNI的截?cái)嘀?。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線,以Log-rank檢驗(yàn)分析組間差異。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行單因素和多因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1 PNI值與ROC曲線 136例病人的PNI為35.71~62.30,平均(46.90±6.00)。采用5年生存作為終點(diǎn)繪制PNI值的ROC曲線(圖1),曲線下面積是0.663(P<0.01)。當(dāng)PNI值為45.38,Youden指數(shù)最大,其敏感度為0.760,特異度為0.523。以45.38作為截?cái)嘀祵?duì)136例病人進(jìn)行分組,79例病人PNI≥45.38分為高PNI組,57例病人PNI<45.38分為低PNI組。

    圖1 預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)的ROC曲線

    2.2 PNI與食管癌病人臨床病理特征的關(guān)系 兩組性別、年齡、吸煙史、腫瘤位置、分化程度等比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組在飲酒史、腫瘤長(zhǎng)度、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期等方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。低PNI組有飲酒史、腫瘤長(zhǎng)度≥3 cm、浸潤(rùn)程度深、淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移、腫瘤分期晚的病人比例高于高PNI組病人。見表1。

    2.3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較 高PNI組吻合口瘺3例、肺部感染5例、切口感染2例、喉返神經(jīng)損傷6例、乳糜胸4例、心律失常4例、肺栓塞2例。低PNI組吻合口瘺8例、肺部感染10例、切口感染5例、喉返神經(jīng)損傷4例、乳糜胸2例、心律失常3例、肺栓塞1例。兩組病人在切口感染、喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸、心律失常、肺栓塞等方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高PNI組吻合口瘺、肺部感染等并發(fā)癥低于低PNI組(P<0.05)。見表2。

    2.4 PNI與病人生存時(shí)間的關(guān)系 全組病人中位生存期48.9月,5年生存率為36.8%。高PNI組中位生存期為56.2個(gè)月,5年生存率為48.1%。低PNI組中位生存期為38.7個(gè)月,5年生存率21.1%。Ka‐plan-Meier生存分析顯示,高PNI組病人總生存時(shí)間明顯優(yōu)于低PNI組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

    2.5 影響病人食管癌預(yù)后的單因素分析和多因素分析 病人總生存期的單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示,病人性別、年齡、吸煙史、腫瘤位置、腫瘤長(zhǎng)度、分化程度與病人預(yù)后無(wú)顯著相關(guān)(P>0.05)。病人飲酒史、腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期、PNI水平與病人預(yù)后顯著相關(guān)(P<0.05)。將單因素回歸分析有意義的因素納入Cox多因素分析結(jié)果顯示,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期、PNI是影響病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3,4。

    表1 預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(PNI)與食管癌病人臨床病理特征的關(guān)系/例(%)

    表2 食管癌根治術(shù)的食管癌病人136例術(shù)后并發(fā)癥比較/例(%)

    3 討論

    食管癌是消化系統(tǒng)的惡性腫瘤,病人由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)攝入不足、腫瘤消耗、機(jī)體代謝異常,往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良。近年來(lái),腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題越來(lái)越受到關(guān)注,營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)于評(píng)估癌癥病人預(yù)后的作用不斷得到重視。目前臨床上有多種用于營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估工具,包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、主觀整體評(píng)估等,但這些工具操作煩瑣,實(shí)用性不強(qiáng)。PNI涉及血清白蛋白值和外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)兩項(xiàng)參數(shù),容易獲得、計(jì)算簡(jiǎn)便。其中血清白蛋白主要由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成,是血漿的重要組成部分,其水平高低可反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。研究表明,低血清白蛋白是惡性腫瘤預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。淋巴細(xì)胞在一定程度上反映機(jī)體的免疫狀況和炎癥反應(yīng),參與腫瘤細(xì)胞的破壞和凋亡過(guò)程,是機(jī)體抗腫瘤免疫的主要組成部分,淋巴細(xì)胞數(shù)量的減少提示機(jī)體抗腫瘤免疫功能降低,進(jìn)而影響腫瘤病人的預(yù)后。PNI整合血清白蛋白和淋巴細(xì)胞兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià),相對(duì)于單一指標(biāo),敏感性更強(qiáng)。PNI在評(píng)估胃癌、腸癌、肝癌等惡性腫瘤的預(yù)后方面有一定的臨床價(jià)值,PNI是否在評(píng)估食管癌方面具有一定的臨床價(jià)值,相關(guān)的報(bào)道尚少。

    表3 影響病人預(yù)后的單因素分析

    表4 影響病人預(yù)后的多因素分析

    本研究發(fā)現(xiàn),PNI在病人飲酒史、腫瘤長(zhǎng)度、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期等方面存在差異。低PNI組有飲酒史的病人比例高于高PNI組,這可能由于長(zhǎng)期飲酒損傷病人的肝臟功能,影響血清白蛋白合成,導(dǎo)致PNI水平的降低。低PNI組腫瘤長(zhǎng)度≥3 cm、浸潤(rùn)程度深、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人比例高于高PNI組病人,這可能由于腫瘤長(zhǎng)度增加、浸潤(rùn)程度加深、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,病人吞咽梗阻、食欲減退、消化道出血、乏力等腫瘤相關(guān)癥狀也會(huì)明顯加重,導(dǎo)致病人全身營(yíng)養(yǎng)免疫下降,從而導(dǎo)致PNI水平的下降。消化系統(tǒng)的惡性腫瘤往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良,病人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加,術(shù)后更容易出現(xiàn)并發(fā)癥。研究表明,術(shù)前的PNI水平與多種惡性腫瘤病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)PNI水平在食管癌病人術(shù)后切口感染、喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸、心律失常、肺栓塞等方面無(wú)明顯差異,但高PNI組吻合口瘺、肺部感染低于低PNI組。徐世斌等研究表明,術(shù)前PNI水平與食管癌病人術(shù)后并發(fā)癥相關(guān),術(shù)前低水平PNI的病人術(shù)后總并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥和吻合口瘺的發(fā)生率均明顯高于高水平PNI的病人。因此,PNI能較準(zhǔn)確的反映食管癌病人術(shù)后并發(fā)癥,可作為食管癌病人術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)估指標(biāo)。臨床醫(yī)生、藥師在食管癌病人入院時(shí),根據(jù)PNI水平共同對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,制定干預(yù)方案,并監(jiān)測(cè)實(shí)施過(guò)程。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的方式包括口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng),對(duì)于口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不能達(dá)到病人營(yíng)養(yǎng)攝入量,改用管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在較長(zhǎng)時(shí)間仍未達(dá)到正常需要量時(shí),聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于低PNI的病人,并輔以免疫干預(yù)治療,常用的增強(qiáng)免疫力制劑,如:胸腺肽、胸腺五肽、胸腺法新、丙種球蛋白、脾多肽、轉(zhuǎn)移因子等。通過(guò)術(shù)前合理的干預(yù),將有助于降低食管癌病人術(shù)后并發(fā)癥。

    食管癌的預(yù)后不僅與腫瘤本身有關(guān),而且與病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān),術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況不良的病人總體預(yù)后不佳。本研究發(fā)現(xiàn),高PNI組中位生存期為56.2個(gè)月,5年生存率為48.1%。低PNI組中位生存期為38.7個(gè)月,5年生存率為21.1%。高PNI組病人總生存時(shí)間明顯高于低PNI組。多因素分析結(jié)果顯示,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期、PNI是影響病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hirahara等回顧性分析了169例接受了食管癌根治術(shù)的病人,認(rèn)為PNI是食管癌根治術(shù)后病人癌癥特異性生存時(shí)間和總生存時(shí)間的一個(gè)顯著的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,低水平PNI的食管癌病人術(shù)后預(yù)后不良。目前臨床分期是評(píng)估食管癌病人預(yù)后的主要方法,但影響病人的預(yù)后是多因素的,因此判斷病人預(yù)后不能僅靠單一指標(biāo)。PNI從營(yíng)養(yǎng)和免疫方面反映病人機(jī)體的狀態(tài),有助于更準(zhǔn)確的評(píng)估病人的預(yù)后。

    目前尚無(wú)統(tǒng)一的方法獲取PNI的截?cái)嘀?,有的研究采用均值作為截?cái)嘀?,有的采用?jīng)驗(yàn)值作為截?cái)嘀担械牟捎肦OC曲線計(jì)算截?cái)嘀怠1狙芯坎捎?年生存作為終點(diǎn)繪制ROC曲線,獲取最大Youden指數(shù),計(jì)算出最佳PNI截?cái)嘀禐?5.38,具有較好的臨床實(shí)用性。在臨床研究中發(fā)現(xiàn),不同治療組病人的PNI截?cái)嘀悼赡苡兴煌?,即使同一治療組不同時(shí)期病人的PNI截?cái)嘀狄膊豢赡芡耆嗤1狙芯繛閱沃行幕仡櫺苑治?,樣本量較小,有一定程度的病例選擇性偏倚。術(shù)后輔助治療也可以影響食管癌病人的預(yù)后,但本研究未將其納入分析,是由于食管癌術(shù)后輔助治療的病人一般臨床分期較晚,術(shù)后輔助治療對(duì)預(yù)后的影響受到臨床分期的干擾,并且部分病人術(shù)后輔助治療療程不足。此外,本研究并非同一組醫(yī)生完成,對(duì)研究結(jié)果也有一定程度的影響。

    綜上所述,PNI與食管癌病人術(shù)后并發(fā)癥相關(guān),是影響病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相對(duì)于高PNI病人,低PNI的食管癌病人易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,生存時(shí)間縮短。因此,對(duì)食管癌病人術(shù)前進(jìn)行評(píng)估,對(duì)于低PNI病人進(jìn)行合理的干預(yù),將有助于改善病人的治療效果。

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