眼震-頭脈沖-步態(tài)檢查法聯(lián)合改良弗明漢卒中量表評分對孤立性眩暈病人腦卒中的預(yù)測價值

張紅霞，樊峰萍，張學(xué)艷，劉福興，張麗，王焱浩，馬艷，李麗杰

孤立性眩暈是指病人表現(xiàn)為發(fā)作性或持續(xù)性眩暈，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂如惡心、嘔吐、多汗、心慌、腹瀉等，而無局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀或體征（如肢體麻木無力、面部麻木等）。臨床研究表明，孤立性眩暈是小腦梗死的最常見癥狀，約10%～38%的小腦梗死可僅僅表現(xiàn)為孤立性眩暈，而缺乏特異度臨床癥狀，導(dǎo)致急診頭部CT或MRI對急性腦梗死的診斷率較低，誤診率高。孤立性眩暈型腦梗死一旦誤診，錯誤治療或延誤治療卒中危險因素可導(dǎo)致不良臨床預(yù)后，同時造成病人不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，早期準(zhǔn)確診斷孤立性眩暈病人腦卒中發(fā)生風(fēng)險非常重要。眼震-頭脈沖-步態(tài)檢查法（spontaneous nystagmus-direction-head impulse test-standing，STANDING）是近年來發(fā)展成熟的一種眩暈床旁檢查技術(shù)，在鑒別診斷中樞性和外周性眩暈中具有較高價值，但易受醫(yī)師主觀因素影響，且急性頭暈病人依從性較差。改良弗明漢卒中量表（Framingham stroke profile，F(xiàn)SP）是臨床常用的卒中風(fēng)險評估工具，多向研究表明，F(xiàn)SP評分對后循環(huán)缺血性孤立性眩暈具有一定診斷價值。本研究探討STANDING檢查法聯(lián)合FSP評分對孤立性眩暈病人腦卒中的預(yù)測價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月至2018年9月在保定市第一中心醫(yī)院診治的86例急性孤立性眩暈病人作為研究對象，男51例，女35例，年齡（52.53±12.14）歲，年齡范圍為33～74歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且頭顱CT、核磁共振彌散加權(quán)成像檢查明確病情；（2）入院時未存在感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、肌力減退等局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，入院后行STAND‐ING檢查；（3）病人臨床診治期間相關(guān)資料均有效且保存完整，可完成FSP評分；（4）病人知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在腦部病變、肢體功能殘疾既往史，且有相關(guān)后遺癥；（2）入院時查體發(fā)現(xiàn)存在局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征；（3）有占位、出血、其他性質(zhì)病變；（4）存在嚴(yán)重精神、軀體類疾病，配合度差。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 STANDING檢查法

STANDING床旁檢查參考Vanni等方法進(jìn)行，具體步驟：病人仰臥休息5 min后，要求病人正視前方，評估有無自發(fā)性眼震。（1）若無自發(fā)性眼震，依次進(jìn)行平臥翻轉(zhuǎn)位置實驗和Dix-Hallpike試驗，若病人表現(xiàn)為陣發(fā)性位置性眼震，考慮為良性陣發(fā)性位置性眩暈；若表現(xiàn)為不同體位引發(fā)眼震方向的不同組合，考慮為中樞性眩暈；（2）若存在自發(fā)性眼震，行向左和向右凝視性眼震檢查，若為雙向性凝視眼震、垂直性眼震，考慮為中樞性眩暈；若為單側(cè)自發(fā)性眼震，行水平脈沖檢查，檢查結(jié)果陽性（即出現(xiàn)矯正型掃視），考慮為周圍性眩暈，結(jié)果陰性考慮為中樞性眩暈；（3）對非位置性眼震和自發(fā)性眼震病人，行原地踏步試驗和Romberg試驗，若站立時平衡和步態(tài)失衡，考慮為中樞性眩暈。完善MRI、CT、眼震電圖等檢查，隨訪2周，以明確診斷。

1.2.2 FSP評分

由2名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師負(fù)責(zé)進(jìn)行FSP量表評分，該評分內(nèi)容包括年齡、收縮壓、糖尿病、吸煙、心血管疾病、心房顫動和左心室肥厚，每項分值0～10分，分值越高卒中發(fā)病風(fēng)險越高。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件實施統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以x±s進(jìn)行描述，組間對比行t檢驗；用例（%）描述計數(shù)資料，對比行χ檢驗；采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteris‐tic curve，ROC）分析FSP評分法對孤立性眩暈病人腦卒中的預(yù)測價值價值，組間相關(guān)數(shù)據(jù)、資料對比，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 STANDING檢查法診斷中樞性眩暈的結(jié)果86例病人就診時接受STANDING床旁檢查，提示中樞性眩暈36例，經(jīng)輔助檢查和隨訪確診中樞性眩暈24例（66.67%），另12例病變部位不能確定；非中樞性眩暈50例，包括前庭神經(jīng)炎14例，良性陣發(fā)性位置性眩暈36例。STANDING床旁檢查法診斷中樞性眩暈的靈敏度為100.00%，特異度為80.64%，準(zhǔn)確度為86.05%，陽性預(yù)測值為66.67%，陰性預(yù)測值為100.00%。見表1。

表1 急性孤立性眩暈86例眼震-頭脈沖-步態(tài)檢查法（STANDING）檢查法診斷中樞性眩暈的結(jié)果/例

2.2 腦卒中組和非腦卒中組一般資料比較 將86例病人分為腦卒中組20例和非腦卒中組66例，兩組病人性別、平均年齡、空腹血糖等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；平均動脈壓（MAP）和吸煙比例比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 FSP評分比較及對腦卒中的診斷效能 腦卒中組和非腦卒中組FSP評分分別為（19.58±3.42）分、（14.37±2.91）分，兩組FSP評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；ROC曲線分析結(jié)果，F(xiàn)SP評分診斷腦卒中的ROC曲線下面積（AUC）為0.813，當(dāng)FSP評分＞17.35時，其診斷靈敏度為79.80%，特異度為77.88%，95%CI為0.702～0.891。見圖1。

2.4 STANDING聯(lián)合FSP評分診斷腦卒中的結(jié)果通過FSP評分臨界值預(yù)測腦卒中病人23例，非腦卒中病人63例。STANDING聯(lián)合FSP評分診斷腦卒中的靈敏度為100.00%，特異度為95.45%，準(zhǔn)確度為96.51%，陽性預(yù)測值為86.96%，陰性預(yù)測值為100.00%。見表3。

圖1 FSP評分診斷腦卒中的ROC曲線

3 討論

近年來隨著影像學(xué)技術(shù)及神經(jīng)耳科學(xué)發(fā)展，越來越多的研究報道，孤立性眩暈可以是后循環(huán)缺血性腦卒中的唯一臨床表現(xiàn)。后循環(huán)卒中約占腦卒中事件的20%，研究表明，急診中因卒中導(dǎo)致眩暈的病人具有較高的誤診率，其中后循環(huán)卒中的誤診率明顯高于前循環(huán)。孤立性眩暈的病因復(fù)雜，多由前庭性偏頭疼性眩暈、周圍性眩暈等病因?qū)е?，但腦血管病也可導(dǎo)致眩暈，且危害性更大。目前，因獨立性眩暈缺乏定位體征，難以區(qū)分中樞性眩暈和前庭周圍性眩暈，而后循環(huán)缺血性腦梗死的漏診或誤診常造成病人嚴(yán)重不良預(yù)后。因此，探尋方便、快速、準(zhǔn)確的預(yù)測手段，有效預(yù)測孤立性眩暈型腦卒中對指導(dǎo)臨床治療，改善病人預(yù)后非常重要。

頭顱CT和MRI檢查是以往臨床常用的鑒別和排除中樞性眩暈的輔助影像學(xué)檢查手段，但后循環(huán)缺血易受后顱窩骨質(zhì)偽影干擾及發(fā)病時間影響等，診斷準(zhǔn)確性較低。近年來，基于眼震-頭脈沖-步態(tài)檢查的STANDING床旁檢查法被應(yīng)用于中樞性眩暈的早期篩查。與頭脈沖-眼震-扭轉(zhuǎn)偏斜（head impulse，nystagmus，test of skew，HINTS）檢查法比較，STANDING檢查法增加了站立和步態(tài)平衡檢查，進(jìn)一步提高了卒中預(yù)測的準(zhǔn)確性和可靠性。李山峰等研究報道，STANDING檢查法鑒別中樞性眩暈的靈敏度為100%，特異度為87.0%。本研究結(jié)果，STANDING檢查法診斷中樞性眩暈的靈敏度為100.00%，特異度為80.64%，以前人研究結(jié)果基本一致。血壓、糖尿病、吸煙等血管性危險因素有助于后循環(huán)腦卒中致獨立性眩暈的篩查，本研究最終確診腦卒中20例，其中腦卒中病人平均動脈壓和吸煙比例均明顯高于非腦卒中病人。提示合并血管性危險因素的病人腦卒中風(fēng)險升高。

表2 急性孤立性眩暈86例腦卒中組和非腦卒中組一般資料比較

表3 急性孤立性眩暈86例STANDING聯(lián)合FSP評分診斷腦卒中的結(jié)果/例

FSP評分是最早推廣應(yīng)用的卒中風(fēng)險評估工具，該量表賦予年齡、收縮壓、吸煙、糖尿病等預(yù)測因子以分值權(quán)重，建立風(fēng)險評分值與卒中發(fā)病率的數(shù)學(xué)模型，從而預(yù)測卒中發(fā)病風(fēng)險。近年，經(jīng)改良的FSP評分進(jìn)一步提高了該模型的卒中風(fēng)險預(yù)測能力。張江等研究報道，改良FSP評分對后循環(huán)缺血性孤立性眩暈的預(yù)測準(zhǔn)確性為72.61%。本研究結(jié)果，腦卒中病人FSP評分明顯高于非腦卒中病人，ROC曲線分析顯示，F(xiàn)SP評分診斷腦卒中靈敏度為79.80%，特異度為77.88%，準(zhǔn)確性為78.05%，提示改良FSP評分對后循環(huán)缺血性孤立性眩暈具有一定預(yù)測價值，但準(zhǔn)確性不高。研究表明，通過不同角度選取不同診斷方法對孤立性眩暈病人進(jìn)行綜合評定有助于提高腦卒中預(yù)測結(jié)果的準(zhǔn)確性和客觀性。本研究聯(lián)合應(yīng)用STANDING檢查法和FSP評分預(yù)測孤立性眩暈病人腦卒中發(fā)生風(fēng)險，結(jié)果兩者聯(lián)合預(yù)測腦卒中的靈敏度為100.00%，特異度為95.45%，準(zhǔn)確度為96.51%，預(yù)測腦卒中的特異度和準(zhǔn)確性均高于其分別單獨預(yù)測，說明兩者聯(lián)合有助于有效識別孤立性眩暈病人發(fā)生腦卒中的風(fēng)險。STANDING檢查為中樞性眩暈的病人，若FSP評分大于其臨界值17.35，則具有較大的腦卒中發(fā)病風(fēng)險，臨床治療中應(yīng)給予高度重視。

綜上所述，STANDING檢查法和FSP評分聯(lián)合用于孤立性眩暈病人腦卒中發(fā)生風(fēng)險預(yù)測中，具有較高的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度，且兩種方法簡單易行，具有臨床推廣應(yīng)用價值。