18F-PSMA 聯(lián)合18F-FDG 雙核素PET/MR 顯像對前列腺癌術(shù)前評估的臨床價值

陳肖癑，戴 軍，程 然，黃新韻，屈 騫，海汪溪，孟宏平，李 彪，胡佳佳

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

前列腺癌屬于全球范圍內(nèi)男性發(fā)病率第二高的惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計2020 年新發(fā)病率約占全球惡性腫瘤的7.3%[1]。隨著生活方式的改變及人口老齡化趨勢，近年來我國男性前列腺癌的發(fā)病率也逐年上升，且發(fā)現(xiàn)時往往偏晚期，雖然發(fā)病率遠(yuǎn)低于西方國家，但死亡患者占全球比例卻遠(yuǎn)超之[2]。早期診斷以及選擇合適的治療方式，有利于改善前列腺癌患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。前列腺特異抗原（PSA）檢測的普及有利于前列腺癌的早期發(fā)現(xiàn)及根治性治療后的復(fù)發(fā)監(jiān)測，但診斷特異性不高[3]，也無法定位及TNM分期。Gleason 分級（Gleason Grading，GG）是臨床最常用的前列腺癌組織學(xué)分級方法，與腫瘤生物學(xué)行為和預(yù)后關(guān)聯(lián)良好，分級越高，Gleason 評分（Gleason Score，GS）越高，腫瘤分化越差，患者預(yù)后越差[4]。GS的獲得需要通過有創(chuàng)檢查或手術(shù)，而臨床上前列腺病灶穿刺的腫瘤檢測率只有20%～60%[5]，手術(shù)切除也須在確診前列腺癌的前提下進行，因此，任何影響穿刺結(jié)果的因素均將直接影響前列腺占位患者的下一步治療方案。

18F-FDG PET/CT 是臨床應(yīng)用最廣泛的進行腫瘤分期、療效評估、復(fù)發(fā)監(jiān)測及預(yù)后預(yù)測的影像學(xué)檢查方法[6-7]，但對前列腺癌原發(fā)病灶的檢出價值有限[8-9]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，前列腺特異膜抗原（PSMA）在前列腺癌腫組織及其轉(zhuǎn)移灶中表達(dá)明顯升高，利用放射性核素68Ga 或18F 標(biāo)記PSMA 的抑制劑，可用于前列腺癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的PET 特異顯像，雖然目前尚處于臨床試驗階段，但已顯示出重要的臨床應(yīng)用價值[10]。但是，部分非腫瘤病灶也存在68Ga 或18FPSMA 的攝取[11]。MR 可以提供更多軟組織病變及骨病變的解剖結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)[12-13]，聯(lián)合應(yīng)用有利于診斷，一體機PET/MR 真正實現(xiàn)掃描時同機融合，將代謝圖像與解剖圖像完全匹配，利于深部小病灶的檢出[14]。目前尚無研究分析18F-FDG 聯(lián)合68Ga 或18F 標(biāo)記PSMA 雙核素PET/MR 顯像在前列腺癌診斷、分級、分期中的價值。本研究將進行18F-FDG 與18F-PSMA雙核素PET/MR 顯像比較研究，評價可能的增益價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究回顧性分析2019 年6 月—2021 年8 月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科同期進行18F-FDG PET/MR 及18F-PSMA PET/MR 全身檢查的58 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：檢查前病理學(xué)明確診斷為前列腺癌；無明顯誘因下出現(xiàn)PSA 升高的可疑患者，雖然檢查時尚未經(jīng)病理確診，但后期隨訪得到穿刺或手術(shù)病理結(jié)果；相關(guān)臨床資料完整；兩種成像時間間隔不超過2 周且兩種檢查間期未行前列腺癌相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：前列腺病灶系其他腫瘤的轉(zhuǎn)移灶。最終納入本研究共33 例患者，年齡49～87 歲，平均（68.0±10.3）歲，中位年齡68 歲。本研究已通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院倫理委員會審查。所有患者在進行全身顯像前均簽署了知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.118F-PSMA 和18F-FDG 顯像劑

18F-PSMA-1007 制備方法同之前Cardinale 課題組已發(fā)表文獻[15]，放化純度＞95%。18F-FDG 由上海原子科興藥業(yè)有限公司提供，放化純度＞95%。

1.2.218F-PSMA 和18F-FDG PET/MR 顯像及圖像判讀

進行18F-PSMA PET/MR 顯像前無需空腹，靜脈注射18F-PSMA 3.7 MBq/kg，注射后保持60～90 min靜止休息，然后進行全身18F-PSMA PET/MR 顯像。進行18F-FDG PET/MR 顯像前患者空腹4～6 h，在血糖不超過8.3 mmol/L 的前提下，靜脈注射18F-FDG 2～4 MBq/kg，注射后保持50 min 靜止休息，然后進行全身18F-FDG PET/MR 顯像。

均采用西門子Biograph mMR 全身PET/MR 成像系統(tǒng)，掃描范圍為顱頂至大腿中部共5 床位，每個床位5 min，共采集25 min/人。MR 序列包括：橫軸位容積式內(nèi)插值法體部檢查（Volumetric interpolated body examination，VIBE）T1加權(quán)序列（T1-weighted imaging，T1WI）；橫軸位半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波（Half-fourior acquisition single-shot turbo spin echo，HASTE）T2加權(quán)序列（T2-weighted imaging，T2WI）；橫軸位擴散加權(quán)成像（Diffusion weighted image，DWI）。掃描過程中患者保持平靜呼吸，盡量減少移動。

所有圖像均用西門子自帶專業(yè)軟件（Syngovia version VB 10，西門子）進行分析，由兩位高年資核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師獨立完成讀片，當(dāng)診斷意見發(fā)生分歧時，則由第三人加入集體閱片給出最后診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用GraphPad PRISM Version 5.01 軟件分析數(shù)據(jù)，平均數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。符合正態(tài)分布的兩組數(shù)據(jù)采用非配對t 檢驗進行比較，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Welch’s 校正非配對t 檢驗進行比較，比較三組方差不齊性數(shù)據(jù)均值采用Kruskal-Wallis 檢驗進行分析，χ2檢驗分析組間構(gòu)成比的差異。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

本研究33 例患者在檢查前均未進行前列腺癌內(nèi)分泌及手術(shù)治療，最終確診為前列腺癌的有26 例（前列腺癌組），其中前列腺腺泡腺癌合并導(dǎo)管腺癌及導(dǎo)管內(nèi)癌1 例，前列腺導(dǎo)管內(nèi)癌1 例，其余24 例均為腺泡腺癌，隨訪無前列腺癌證據(jù)的有7 例（非前列腺癌組）（表1）。兩組平均年齡分別為（68.4±10.2）歲（49～85 歲）和（66.3±11.5）歲（53～87 歲）（P=0.634 4），無統(tǒng)計學(xué)差異（圖1a），中位年齡分別為69 歲和63歲。兩組血清總PSA 分別為（50.78±75.57）ng/mL（5.00～246.90 ng/mL）和（9.74±8.16）ng/mL（1.53～14.46 ng/mL）（P=0.011 5），有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（圖1c），中位值分別為20.19 ng/mL 和7.30 ng/mL，說明前列腺癌患者的血清總PSA 相對于非前列腺癌患者明顯增高，但前者變化差異較大，一部分前列腺癌患者的血清總PSA 與非前列腺癌患者相當(dāng)，血清總PSA 較低的前列腺癌患者需要依靠其他檢查手段明確診斷。

26 例確診的患者中，19 例前列腺癌原發(fā)病灶獲得GS，其中GS 為6 分有1 例，7 分9 例，8 分2 例，9分7 例（表1）。臨床上GS 為2～4 分為高分化癌，5～7分為中分化癌，8～10 分為低分化癌[4]。因此本研究以GS 為7 分為界，分為中分化癌組（中GS 組）10 例和低分化癌組（高GS 組）9 例進行比較研究。中GS 組與高GS 組的平均年齡分別為（69.6±9.4）歲（52～85 歲）和（65.6±9.4）歲（49～77 歲）（P=0.362 6），無統(tǒng)計學(xué)差異（圖1b），中位年齡分別為72 歲和67 歲。兩組血清總PSA 分別為（14.98±8.56）ng/mL（6.11～29.19 ng/mL）和（98.15±103.80）ng/mL（8.58～246.90 ng/mL）（P=0.043 4），有統(tǒng)計學(xué)差異（圖1d），中位值分別為11.99 ng/mL 和39.60 ng/mL。說明前列腺癌病灶分化程度與患者年齡沒有關(guān)系，但分化越差，患者血清總PSA 更高，且低分化前列腺癌患者血清總PSA 的個體差異較大。另外，中GS 組與非癌組的血清總PSA比較無差別（P=0.225 2），只有高GS 組與非癌組血清總PSA 間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.035 4）（圖1d）。這說明血清總PSA 對鑒別中分化前列腺癌的價值有限。另有7 例未得到病理學(xué)評分結(jié)果（7/26），因顯像后至根治術(shù)前接受內(nèi)分泌治療造成術(shù)后前列腺癌病理標(biāo)本呈治療后改變而無法評分，故確診患者中只有73%的患者得到組織水平GS，從而進行腫瘤惡性程度分級。

圖1 非前列腺癌與前列腺癌患者的年齡（圖1a）和血清總PSA（圖1c）比較，以及非前列腺癌與前列腺癌中GS 組（6～7 分）和高GS 組（8～9 分）的年齡（圖1b）和血清總PSA（圖1d）的分組比較。Figure 1.Comparison of age(Figure 1a) and serum total PSA levels(Figure 1c) between non-prostate cancer and prostate cancer patients,and comparison of age (Figure 1b) and serum total PSA levels (Figure 1d) between non-prostate cancer and prostate cancer patients in middle GS group(6～7 points) and high GS group(8～9 points).

表1 臨床資料匯總

2.2 18F-PSMA PET/MR 及18F-FDG PET/MR 診斷效能

18F-PSMA PET 檢出了26 例前列腺癌患者的原發(fā)病灶，排除了5 例非前列腺癌患者，仍有2 例非前列腺癌病灶在18F-PSMA PET 圖像上表現(xiàn)為攝取增高，這2 例隨訪均無腫瘤證據(jù)，但患者血清總PSA高于正常值，分別為14.18 ng/mL 和23.97 ng/mL。18FFDG PET 僅能檢出13 例前列腺癌原發(fā)病灶，另13例原發(fā)灶對18F-FDG 攝取不高，排除了4 例非前列腺癌患者，另有3 例非前列腺癌病灶在18F-FDG PET 圖像上表現(xiàn)為攝取增高，1 例病理證實為膿腫，另2 例隨訪無腫瘤證據(jù)，但血清總PSA 高于正常值，分別為14.18 ng/mL 和23.97 ng/mL（18F-PSMA PET 亦為假陽性）。MR 在平掃條件下，能鑒別出24例前列腺癌原發(fā)病灶，另2 例MR 未檢出，排除了2例非前列腺癌病灶，仍有5 例非前列腺癌病灶被判讀為疑似腫瘤病灶，包括18F-PSMA PET 的1 例假陽性、18F-FDG PET 的2 例假陽性以及雙核素檢測均為假陽性的1 例，另還有1 例僅平掃MR 判斷可疑，但隨訪無腫瘤證據(jù)，血清總PSA 為1.528 ng/mL。由于18F-PSMA PET 的高靈敏度和高特異性，聯(lián)合MR 后在診斷效能上并沒有更大的改善，但是MR 為18FPSMA PET 提供了更可靠的解剖及定位信息。而18F-FDG PET/MR 由于MR 的診斷優(yōu)勢，提高了其陽性病灶的檢出率，共有24 例前列腺癌原發(fā)病灶被檢出，但仍有2 例漏診，且MR 仍未能排除18F-FDG PET 的3 例假陽性。18F-PSMA 聯(lián)合18F-FDG 雙核素PET/MR 多模態(tài)成像，除了能檢出26 例陽性病灶，還能排除6 例陰性病灶，具有更高的診斷效能（表2）。

表2 18F-PSMA PET、18F-FDG PET、MR、18F-PSMA PET/MR、18F-FDG PET/MR 以及聯(lián)合顯像對前列腺占位的良惡性鑒別的診斷效能比較

與非前列腺癌病灶相比，中GS 組病灶的SUVmax 明顯增高（11.57±5.27 vs.3.04±2.67，P=0.001 4），高GS 組病灶的SUVmax 較非癌組及中GS 組病灶均明顯增高（32.86±22.44 vs.3.04±2.67，P=0.004 2；32.86±22.44 vs.11.57±5.27，P=0.024 0），具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（表3，圖2）。這說明18F-PSMA PET/MR除了具有優(yōu)異的癌腫檢出率外，圖像中病灶的放射性攝取程度還能反映癌腫的惡性程度。

圖2 18F-PSMA PET/MR 成像中，非前列腺癌組、前列腺癌中GS 組（6～7 分）和高GS 組（8～9 分）前列腺病灶SUVmax 的分組比較。Figure 2.Comparison of prostate lesion’s SUVmax values of non-prostate cancer,middle GS group (6～7 points) and high GS group(8～9 points) in 18F-PSMA PET/MR images.

表3 非前列腺癌組、前列腺癌中GS 組（6～7 分）和高GS 組（8～9 分）前列腺病灶18F-PSMA PET/MR SUVmax 的分組比較

在術(shù)前分期方面，26 例確診的前列腺癌患者中，18F-PSMA PET 檢出8 例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，另2例疑似轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)經(jīng)病理證實為反應(yīng)性增生，為假陽性。18F-FDG PET 檢出7 例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，另1例反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)存在18F-FDG 攝取增高，為假陽性。MR 檢出8 例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，另1 例反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)在MR 上也呈假陽性表現(xiàn)。對于骨轉(zhuǎn)移患者，18F-PSMA PET 檢出11 例，18F-FDG PET只檢出其中5 例，MR 發(fā)現(xiàn)其中6 例，另有1 例MR疑似骨轉(zhuǎn)移的病例在18F-PSMA PET 和18F-FDG PET 上均無明顯陽性表現(xiàn)，考慮為MR 假陽性。18FPSMA PET/MR 對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移的檢出結(jié)果與18F-PSMA PET 相當(dāng)。18F-FDG PET/MR 由于MR 提供了清晰的解剖定位及豐富的參數(shù)，對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移灶的檢出效能明顯優(yōu)于18F-FDG PET。

2.3 18F-PSMA 聯(lián)合18F-FDG 雙核素PET/MR 顯像的優(yōu)勢

為了進一步研究雙核素顯像的優(yōu)勢，我們比較了18F-PSMA PET/MR 和18F-FDG PET/MR 圖像，發(fā)現(xiàn)在26 例確診前列腺癌病例中，18F-FDG PET/MR檢出的12 例前列腺癌灶與18F-PSMA PET/MR 圖像一致，說明這12 例原發(fā)癌灶表現(xiàn)為18F-PSMA 和18F-FDG 雙攝取，我們命名為雙陽組，另外14 例原發(fā)癌灶只攝取18F-PSMA，而不攝取18F-FDG，歸為單陽組。高GS 組前列腺癌灶雙核素顯像陽性的比例更高，占55.6%（5/9）；而中GS 組雙陽性的比例只有40%（4/10）。說明18F-FDG 聯(lián)合18F-PSMA PET/MR 檢出的前列腺癌灶可能與GS 的高低存在相關(guān)性，雙核素均攝取的前列腺癌灶惡性程度可能更高。雖然隨著原發(fā)癌灶的惡性程度增高，對18F-PSMA 攝取增加，但不管是中GS 組還是高GS 組，單陽和雙陽兩組癌灶對18F-PSMA 攝取無明顯差異（P=0.429 3和P=0.998 1）（圖3a，3b）。隨著原發(fā)癌灶的惡性程度增高，患者血清總PSA 增高，但單陽和雙陽兩組間基本相似（P=0.601 2 和P=0.778 3）（圖3c，3d）。

圖3 不同GS 組中單陽組和雙陽組的前列腺癌灶18F-PSMA PET/MR 圖像中的SUVmax值及患者血清總PSA 的比較。Figure 3. Comparison of SUVmax values of prostate cancer foci in 18F-PSMA PET/MR images and serum total PSA levels in mono-positive and dual-positive groups in different GS groups.

為了驗證雙核素顯像陽性的前列腺癌灶是否與轉(zhuǎn)移發(fā)生具有相關(guān)性，我們將26 例前列腺癌確診病例細(xì)分為無轉(zhuǎn)移、單純淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、單純骨轉(zhuǎn)移和多發(fā)轉(zhuǎn)移，比較單陽組和雙陽組中合并轉(zhuǎn)移的例數(shù)（表4）。26 例確診患者中，13 例無轉(zhuǎn)移，單陽組7 例，雙陽組6 例；13 例發(fā)生轉(zhuǎn)移，單陽組6 例，雙陽組7例。雙陽表現(xiàn)與是否發(fā)生轉(zhuǎn)移無明顯相關(guān)性（P=0.153 8），可能與病例數(shù)太少有關(guān)。進一步分析，單純淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3 例，前列腺癌灶表現(xiàn)為18F-FDG 及18F-PSMA 雙攝??；單純骨轉(zhuǎn)移5 例，癌灶僅表現(xiàn)為18F-PSMA 攝??；淋巴結(jié)合并骨轉(zhuǎn)移5 例，癌灶僅表現(xiàn)為18F-PSMA 攝取1 例，其余4 例均表現(xiàn)為18FFDG 及18F-PSMA 雙攝取。與無轉(zhuǎn)移的13 例進行卡方檢驗，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.019 6），說明轉(zhuǎn)移發(fā)生形式與病灶雙陽表現(xiàn)之間存在相關(guān)性，相對于骨轉(zhuǎn)移，前列腺癌灶雙核素顯像陽性的患者可能更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或淋巴結(jié)合并骨轉(zhuǎn)移。發(fā)生轉(zhuǎn)移的原發(fā)癌灶較無轉(zhuǎn)移的癌灶對18F-PSMA 攝取增加，雖然轉(zhuǎn)移組中雙陽性原發(fā)癌灶對18F-PSMA 的攝取較單陽組略高（圖4b），但沒有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.398 5），無轉(zhuǎn)移的單陽和雙陽兩組間的SUVmax值基本相似（P=0.721 9）（圖4a），各組血清總PSA 亦基本相似（P=0.507 4 和P=0.912 0）（圖4c，4d）。

表4 18F-PSMA 聯(lián)合18F-FDG 雙核素PET/MR 顯像前列腺癌原發(fā)灶單陽組和雙陽組中轉(zhuǎn)移亞類分布的比較

1 例長期血清總PSA 升高（14.46 ng/mL）患者2次行前列腺12 點法穿刺未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，遂行18FPSMA PET/MR 檢查，MR 在前列腺左側(cè)中央帶上部邊緣發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)灶，18F-PSMA 放射性攝取增高，SUVmax 約為8.63，但18F-FDG PET/MR 未顯示該病灶代謝增高（圖5），之后再次針對該結(jié)節(jié)進行穿刺檢查，仍未找到癌細(xì)胞，臨床考慮為前列腺增生結(jié)節(jié)。另1 例雖然前列腺病灶為腺泡腺癌，并且GS 為9分，18F-PSMA PET/MR 發(fā)現(xiàn)數(shù)枚淋巴結(jié)放射性攝取增高，SUVmax 約為9.68，但18F-FDG PET/MR 無明顯代謝增高，最后針對其中1 枚淋巴結(jié)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，病理考慮為反應(yīng)性增生。這說明18FFDG PET/MR 顯像也可幫助鑒別18F-PSMA PET/MR 假陽性病灶。

圖5 18F-PSMA PET/MR 及18F-FDG PET/MR 全身顯像。男，69 歲，血清總PSA 升高十余年，有前列腺增生病史。2019 年1 月及2019 年12 月行前列腺12 點法穿刺，未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。2020 年9 月16 日復(fù)查血清總PSA 為14.46 ng/mL。故行全身18F-PSMA PET/MR（圖5a～5g）及18FFDG PET/MR（圖5h～5n）檢查，發(fā)現(xiàn)前列腺左側(cè)中央帶上部邊緣局灶性放射性攝取增高灶，SUVmax 為8.63（紅色箭頭），T1WI 信號稍高，T2WI及DWI 信號未見明顯異常。18F-FDG PET/MR 在相同部位未見到該結(jié)節(jié)代謝增高，SUVmax 約為1.6（黃色箭頭）。檢查后再次針對該結(jié)節(jié)行穿刺術(shù)，病理提示未見癌組織。Figure 5.Whole-body imaging of 18F-PSMA PET/MR and 18F-FDG PET/MR.A 69-year-old male had an elevated serum total PSA for more than 10 years and a history of prostatic hyperplasia.In January and December 2019,twice of prostate biopsies with 12-point method were performed,but no cancer cells were found.Serum total PSA was retested (14.46 ng/mL) on September 16,2020.Therefore,whole-body 18F-PSMA PET/MR(Figure 5a～5g) and 18F-FDG PET/MR(Figure 5h～5n) examinations were performed.Prostate foci of elevated radioactive uptake was found at the upper margin of the left central prostate band,with the SUVmax value 8.63(red arrow) and T1WI signal slightly higher.There were no obvious abnormalities observed on T2WI and DWI signal.However,18F-FDG PET/MR showed no metabolic increase of this nodule in the same area,with the SUVmax about 1.6 (yellow arrow).After imaging,this nodular biopsy was performed again,and no cancer tissue was found.

3 討論

前列腺癌雖然是進展相對緩慢的男性惡性腫瘤，但由于該病起病隱匿、臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常與前列腺增生相混淆。雖然血清總PSA 篩查是早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌的重要手段，但是診斷特異性不高[3]，且無法定位體內(nèi)的腫瘤病灶。本研究分析了26 例確診前列腺癌和7 例非前列腺癌患者的血清總PSA，發(fā)現(xiàn)雖然兩組間均值存在統(tǒng)計學(xué)差異，但非前列腺癌患者的血清總PSA 與中分化前列腺癌患者沒有差異，大樣本統(tǒng)計亦證實在正常血清水平PSA（3.1～4.0 ng/mL）的受檢者中前列腺癌的發(fā)病率可達(dá)25%[3]。說明即使是PSA 處于正常水平，也不能完全排除前列腺癌的可能，確診只能依賴穿刺病理。然而，穿刺準(zhǔn)確率與患者的配合度、穿刺者的經(jīng)驗及手法、組織切片制作質(zhì)量息息相關(guān)，大部分患者多次穿刺仍無法最終確診，自發(fā)現(xiàn)血清PSA 升高至確診前列腺癌的這段等待期將明顯加重患者的心理負(fù)擔(dān)，影響其生活質(zhì)量，且大部分患者往往在最終確診時已發(fā)展至多發(fā)轉(zhuǎn)移，失去根治性治療的機會，預(yù)后差[2]。

近年來，68Ga 或18F 標(biāo)記PSMA 進行全身PET顯像，在前列腺癌的診斷、分期、指導(dǎo)治療、療效評估、復(fù)發(fā)監(jiān)測方面體現(xiàn)了重要的臨床價值[10]，MR 的多參數(shù)能夠提供更豐富的病灶解剖信息[12-13]，利于定位及定性診斷[14]。本研究中18F-PSMA PET/MR 顯像對前列腺癌檢出的靈敏度為100%，特異性為71.43%，陽性預(yù)測值為92.86%，陰性預(yù)測值為100%，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)93.94%。雖然目前尚無針對PSMA 攝取陽性部位靶向穿刺的報道，但是針對MR 可見異常病灶進行靶向穿刺，可以提高診斷陽性率[16]。另外，本研究及其他研究均證實，前列腺癌灶對18F-PSMA 的攝取值越高，GS 越高，可輔助臨床分級[17]。由于是全身顯像，一次檢查即可顯示原發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶的部位、數(shù)量，有助于臨床分期并指導(dǎo)治療。但是，18F-PSMA PET/MR 依然存在假陽性的情況[11]，例如淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、前列腺增生等。本研究中1例前列腺增生結(jié)節(jié)同樣表現(xiàn)為18F-PSMA 攝取增高，但18F-FDG PET/MR 顯像未見該結(jié)節(jié)代謝增高，可幫助鑒別18F-PSMA PET/MR 假陽性。另外，部分病理類型的前列腺癌存在18F-PSMA 攝取低或不攝取的情況，也需要結(jié)合18F-FDG PET/MR 或PET/CT檢查[18]。

18F-FDG PET/CT 是臨床應(yīng)用最廣泛的進行腫瘤分期、療效評估、復(fù)發(fā)監(jiān)測及預(yù)后預(yù)測的影像學(xué)檢查方法[6-7]，但其對前列腺癌原發(fā)病灶的檢出價值有限[8-9]，不僅是因為大部分分化較好的前列腺癌對18FFDG 攝取不高以及前列腺內(nèi)尿道的本底干擾，而且CT 也無法提供前列腺軟組織病灶的多參數(shù)信息。18F-FDG PET/MR 可優(yōu)化18F-FDG PET 在前列腺癌中的診斷效能，靈敏度從50%提升至92.31%，陰性預(yù)測值從23.53%提升至66.67%，診斷準(zhǔn)確度從51.52%提升至84.85%。與18F-PSMA PET/MR 聯(lián)合顯像，還能進一步優(yōu)化其診斷效能，特異性達(dá)到85.71%，陽性預(yù)測值達(dá)96.30%，診斷準(zhǔn)確度達(dá)96.97%。分析前列腺癌原發(fā)灶的18F-PSMA 和18FFDG 的攝取情況，發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的分化程度越差，對18F-PSMA 的攝取越高，且呈雙陽性攝取的比例越高，這說明18F-PSMA 聯(lián)合18F-FDG 雙核素PET/MR顯像可更好的預(yù)測癌腫分級。但不管是中分化還是高分化前列腺癌，單陽組和雙陽組之間病灶攝取18F-PSMA 無明顯差異。本研究發(fā)現(xiàn)，相對于骨轉(zhuǎn)移，前列腺癌灶雙核素顯像陽性的患者可能更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或淋巴結(jié)合并骨轉(zhuǎn)移，也可能與18FFDG PET 對骨髓代謝增高的敏感度不高有關(guān)。發(fā)生轉(zhuǎn)移的原發(fā)癌灶較無轉(zhuǎn)移的癌灶對18F-PSMA 攝取增加，轉(zhuǎn)移組中雙陽顯像的原發(fā)癌灶對18F-PSMA的攝取較單陽組略高，但差異不明顯。無轉(zhuǎn)移的單陽和雙陽兩組間的攝取水平相似。說明不管是根據(jù)腫瘤的分化程度還是根據(jù)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移進行分析，癌灶代謝高低對18F-PSMA 的攝取沒有影響。另外，單陽組與雙陽組在不同的分類分析中，兩組間血清總PSA 亦變化相似，說明癌腫糖代謝高低與血清總PSA 變化關(guān)系不大。

由于本研究納入可分析的數(shù)據(jù)不多，所以可能存在偏差，需要擴大樣本量進一步分析。

18F 標(biāo)記PSMA 進行全身PET/MR 顯像，在前列腺癌診斷、分期等方面具有重要的臨床價值，其SUVmax 的高低變化可預(yù)測GS 分級。聯(lián)合18F-FDG PET/MR 顯像，可檢出18F-PSMA PET/MR 的假陽性病例，進一步優(yōu)化18F-PSMA PET/MR 的診斷效能，從而提高其在腫瘤惡性程度分級中的預(yù)測能力、靶向穿刺及術(shù)前分期的準(zhǔn)確度，縮短前列腺癌患者的診斷時間，指導(dǎo)臨床診療。