兒童脛骨近端三平面骨骺骨折一例報告

李大松 呂浩 薛遠(yuǎn)亮

脛骨近端骨骺骨折在兒童中是一種不常見的損傷，僅占兒童骨骺損傷的 1% 以下[1]。其中，脛骨近端的三平面骨骺骨折更為少見。脛骨近端三平面骨折發(fā)生在三個平面：橫面、矢狀面和冠狀面，多見于青春期，橫穿關(guān)節(jié)面、骨骺、骺板和干骺端。在臨床資料中，國內(nèi)尚未見此類報道。筆者報道 1 例兒童脛骨近端三平面骨骺分離，其膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片 ( 圖 1a、b ) 和 CT 斷層掃描 ( 圖 1c )及三維重建影像 ( 圖 1d ) 很好地描述了骨骺骨折類型：骨折線通過冠狀面的骺板和橫斷面的部分封閉的骺板。本例損傷嚴(yán)重，具有代表意義，故報道如下。

臨床資料

患兒，男，15 歲，5 h 前因打籃球時，猛烈屈膝扭轉(zhuǎn)致左小腿腫痛，活動受限。?？撇轶w：左小腿近端腫脹，無明顯畸形，環(huán)狀壓痛 ( + )，縱向叩擊痛 ( + )，可觸及骨擦感及異?；顒?，踇趾背伸受限，其余四趾肢端血運感覺及活動良好，左脛后動脈、足背動脈搏動良好。輔助檢查：X 線平片及 CT 示左脛骨近端骨骺骨折，骨折線呈倒 V 形 ( X 線側(cè)位 )，近端骨骺形成前后兩個游離骨折塊 ( 圖 1a～d )。MRI 未見內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、前后交叉韌帶損傷、半月板損傷。診斷：左脛骨近端三平面骨骺骨折。完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證后行左脛骨近端骺離骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。麻醉成功后，患者側(cè)臥位。取脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)弧形切口，切口長約 10 cm，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，剝離顯露脛骨近端外側(cè)。暴露骨折斷端，見脛骨結(jié)節(jié)處骨折；取左膝后內(nèi)側(cè)做倒 L 形切口 ( 圖 1e )，切開皮膚和淺、深筋膜，注意保護(hù)小隱靜脈和腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，顯露半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，牽開兩肌，在脛骨近端附著處切開腘肌，將腘肌拉向下外，覆蓋保護(hù)脛神經(jīng)及腘動靜脈，顯露脛骨近端后部骨折斷端。清理骨折斷端，復(fù)位骨折，從脛骨結(jié)節(jié)前方打入 2 枚克氏針，再從脛骨平臺后外側(cè)方打入 3 枚克氏針，臨時固定骨折斷端，C 型臂 X 線機(jī)透視復(fù)位良好，見脛骨平臺關(guān)節(jié)光滑，無臺階感。從脛骨結(jié)節(jié)前方打入 3 枚導(dǎo)針依次擰入直徑 4.5 mm 空心螺釘 3 枚，固定骨折斷端。再從脛骨近端后側(cè)用 1 枚 T 型鋼板及 6 枚螺釘固定骨折斷端 ( 圖 1f、g )，C 型臂 X 線機(jī)透視及拍片可見脛骨近端骨折復(fù)位固定良好。沖洗傷口，前后側(cè)刀口各放置引流管 1 根，依次縫合各層組織，無菌敷料包扎，石膏外固定。

術(shù)后 4 周去除石膏固定，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后定期復(fù)查，該患者 X 線片檢查及肢體測量，未出現(xiàn)骨折不愈合、生長畸形及雙下肢不等長等并發(fā)癥。術(shù)后 13 個月取出內(nèi)固定物 ( 圖 1h、i )，切開取出內(nèi)固定物術(shù)后 1 周，膝關(guān)節(jié)功能評價參照 HSS 評分標(biāo)準(zhǔn)，在疼痛、功能活動、關(guān)節(jié)活動度、肌力、有無畸形、有無不穩(wěn)定 6 個方面對膝關(guān)節(jié)功能打分，膝關(guān)節(jié)功能評分為優(yōu)。

討 論

三平面骨折多見于脛骨遠(yuǎn)端骨折，并由 Lynn 在 1972年首次描述[2]。有關(guān)兒童脛骨近端三平面骨骺骨折的臨床報道相對少見，這不僅與脛骨近端的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，還因多數(shù)作者將其歸類為脛骨結(jié)節(jié)骨折。例如 Pace 和 Franz 等在脛骨結(jié)節(jié)相關(guān)文獻(xiàn)的影像資料中，就涉及了脛骨近端的三平面[3-4]。正確認(rèn)識該骨折損傷類型是治療這一嚴(yán)重?fù)p傷的前提。脛骨近端 Salter-Harris Ⅲ 型和 Salter-Harris Ⅳ 型骨折的變異類型被描述為“脛骨近端骨骺三平面骨折”。一般來講此類骨折包括兩部分：Ⅳ 型骨折和三部分骨折( Ⅲ 型或同時合并 Ⅱ 型 )。如有移位，則需要切開復(fù)位內(nèi)固定[5]。Patari 等[6]認(rèn)為，這種骨折類型與青少年 Tillaux骨折有相似的機(jī)制，與脛骨遠(yuǎn)端骨骺不對稱閉合有關(guān)。脛骨近端骺板閉合由后向前進(jìn)行，這可以解釋此種骨折類型多見于年長兒童的原因。與脛骨遠(yuǎn)端相比，脛骨近端骨骺的閉合，更加對稱，并且在解剖上看，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)副韌帶附著于脛骨近端干骺端，導(dǎo)致來自膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和外翻的應(yīng)力繞過了骨骺，這或許可以解釋這個部位罕見此類型骨折的一方面原因[7-9]。單獨分析此例病例，矢狀位上，骨折線過關(guān)節(jié)面將骨折塊分為前后兩部分。前部骨折通過未閉合的骺板發(fā)生，在髕腱的拉動下，前部骨折塊向近端移位。前部骨折若根據(jù) Salter-Harris 分型為 Ⅲ 型，若根據(jù)Watson-Jones & Ogden 骨折分型為 Ⅲa 型脛骨結(jié)節(jié)骨折。后部骨折為 Salter-Harris Ⅳ 型骨折，骨折線穿過部分閉合的骺板，骨折線止于干骺端的后部皮質(zhì) ( 圖 1j )。

了解導(dǎo)致該骨折的力，在骨折復(fù)位的同時反轉(zhuǎn)引起骨折的力，并在固定時中和這些力，是任何骨折復(fù)位成功的關(guān)鍵，有助于恢復(fù)原來的解剖結(jié)構(gòu)[10]。根據(jù)其 X 線以及CT 掃描并結(jié)合病史，骨折包括干骺端冠狀面骨折、骺板橫向骨折和骨骺矢狀面關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，大膽猜測造成該骨折的原因，可能是屈膝扭轉(zhuǎn)狀態(tài)下，股四頭肌猛烈收縮，牽拉導(dǎo)致脛骨近端前部骨折，同時，膝關(guān)節(jié)內(nèi)部扭轉(zhuǎn)力作用于脛骨近端后部所致。

在小兒骨科治療中，骨骺骨折是一個臨床問題，因為在不進(jìn)一步損傷骨骺的情況下，很難復(fù)位和穩(wěn)定骨折。對于脛骨近端三平面骨折，Aymen 等[11]使用閉合復(fù)位鋼針交叉固定該型骨折 1 例取得滿意效果，Strelzow 等[12]在關(guān)節(jié)鏡輔助下采用螺釘治療該型骨折 1 例取得滿意效果。由于骨折涉及骺板，所以在治療上要盡量避免對骺板造成不利影響。固定方式一般要避開骺板或?qū)堪逶斐傻牟焕绊憳O小。在相關(guān)病例報告中，此病例骨折的損傷程度更為嚴(yán)重，閉合復(fù)位和單一切口很難完成良好的解剖復(fù)位，所以術(shù)者采用雙切口以提供充足的手術(shù)視野和操作空間。因前部骺板尚未閉合，跨越骺板的鋼板和螺釘內(nèi)固定可能會造成生長障礙，盡管患者骺板剩余的生長能力是有限的。故前部骨折采用 3 枚空心螺釘固定，如果將前后 2 塊骨折塊整體看作一個“帽子”，單純的螺釘固定不足以為“帽子”與骨干的連接提供足夠的穩(wěn)定性。因為骺板后部已經(jīng)閉合，加用支撐鋼板對脛骨近端后方骺板 Ranvier 區(qū)血供影響的不利后果大大降低，所以在后部采用了 T 型鋼板固定骨折端，為“帽子”與骨干的固定提供堅強(qiáng)的支撐。在隨后的復(fù)查中，沒有發(fā)現(xiàn)由于后部使用支撐鋼板所帶的并發(fā)癥。

圖 1 a：膝關(guān)節(jié)正位影像；b：膝關(guān)節(jié)側(cè)位影像；c：CT 矢狀面斷層影像；d：CT 三維重建影像；e：膝后內(nèi)側(cè)切口示意圖；f：術(shù)后膝關(guān)節(jié)正位 X 線片；g：術(shù)后膝關(guān)節(jié)側(cè)位 X線片；h：移除內(nèi)固定后正位 X 線片；i：移除內(nèi)固定后側(cè)位 X 線片；j：膝關(guān)節(jié)矢狀面圖繪描述了該骨骺骨折類型：前部和后部斷裂碎片F(xiàn)ig.1 a: AP image of the knee; b: Lateral image of the knee; c: CT sagittal section image;d: 3D reconstruction image; e: Schematic diagram of the posterior medial incision of the knee; f: AP image of the knee after operation;g: Lateral image of the knee after operation;h: AP image after internal fixation removal; i:Lateral image after internal fixation removal;j: Sagittal view of the knee depicted the type of epiphyseal fracture: anterior and posterior fracture fragments

腘動脈的走行、分支以及附近的軟組織對其的固定作用對血管的束縛以及血管緊鄰骨骺，使得血管受損發(fā)生率高[13]。故對脛骨近端損傷的患者，應(yīng)仔細(xì)檢查足背動脈和脛后動脈，尤其在傷后 24～48 h 內(nèi)，應(yīng)該多次檢查。若有移位的骨折，雙下肢血運不一致或患肢無動脈搏動，需立即復(fù)位骨折，再次檢查動脈搏動，復(fù)位后仍無搏動者應(yīng)手術(shù)探查血管，復(fù)位后動脈搏動恢復(fù)但較弱者，行血管造影檢查。另外，還需仔細(xì)檢查小腿肌間隔，避免漏診筋膜間室綜合征。該類型骨折隨著骨折移位的增加，其附近軟組織損傷的可能性也隨之增加，包括前交叉韌帶、半月板、側(cè)支和髕腱的損傷，術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查。若有交叉韌帶的損傷，必修加以修補(bǔ)縫合，避免因交叉韌帶損傷所帶來的膝關(guān)節(jié)裝置不穩(wěn)定。術(shù)中采用脛骨近端內(nèi)后側(cè)倒 L 形切口，將腘肌連同腘動靜脈及脛神經(jīng)分支一同牽向外側(cè)，可避免損傷以上血管神經(jīng)，并提供充分顯露。復(fù)位后觀察關(guān)節(jié)面是否平滑，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。骨骺損傷可能導(dǎo)致骨骼生長障礙，在骨骺未完全閉合前都有可能發(fā)生，所以骨骺損傷的患者，應(yīng)密切觀察，直至骨骺成熟。對于這種復(fù)雜性的青春期末的骨骺損傷，X 線片并不能很好地顯示骨折的類型以及復(fù)雜程度，建議常規(guī) MRI檢查和 CT 掃描及三維重建，不僅可以進(jìn)一步明確關(guān)節(jié)面及骨骺的損傷程度，確定骨折分型，還可以評估骨折斷端是否有軟組織嵌入，排查韌帶及半月板等軟組織的損傷，在避免漏診的同時更好的認(rèn)識骨折的復(fù)雜程度，差異化的制訂治療方案，減少并發(fā)癥的發(fā)生。