頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥研究進展

葉程 許晨輝 朱奇 謝棟 王瓏清 趙琦 陳清 楊立利

【關(guān)鍵字】 頸椎；椎間盤切除術(shù)；脊柱融合術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥；綜述

頸椎病是以頸椎椎間盤退變?yōu)橹饕∽兓A(chǔ)，包括頸周圍肌肉、關(guān)節(jié)繼發(fā)性改變和相鄰椎體退變增生直到壓迫神經(jīng)血管等，并誘發(fā)與之相關(guān)的臨床癥狀和體征[1]。對于其治療，臨床上通常采取頸前路或頸后路等手術(shù)方式，其中頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù) ( anterior cervical discectomy and fusion，ACDF ) 是最常采用的手術(shù)方式，且通?？色@得令人滿意的手術(shù)療效。但術(shù)后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥仍值得臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)和警惕[2]，以提高對術(shù)后并發(fā)癥的早期識別和處理，這對患者獲得較好的預(yù)后至關(guān)重要。筆者通過回顧 ACDF 相關(guān)文獻，整理評估了 ACDF 術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥及其發(fā)生率，并歸納了相應(yīng)預(yù)防和處理意見。

一、ACDF 并發(fā)癥發(fā)生的危險因素

隨著國內(nèi) ACDF 手術(shù)開展的越來越多，術(shù)后不良事件發(fā)生也成為學(xué)者們新的研究熱點。通過相關(guān)文獻的統(tǒng)計結(jié)果表明，ACDF 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高達 8%[3]。術(shù)前對患者相關(guān)危險因素的評估分析和對術(shù)后不良事件的預(yù)測往往是醫(yī)患溝通中重要而必不可少的環(huán)節(jié)，不僅可使醫(yī)生獲得準確的評估信息并針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥提前計劃相應(yīng)應(yīng)對策略，以降低 ACDF 術(shù)后不良事件的發(fā)生率，同時也使患者對手術(shù)療效的期望與其滿意度有更直觀的認識，有利于患者積極參與術(shù)后康復(fù)計劃，并減少醫(yī)療費用[4-5]。為了給患者預(yù)設(shè)適當?shù)男g(shù)前期望，外科醫(yī)師需要科學(xué)引導(dǎo)患者了解術(shù)后潛在的不良事件以及這些不良事件的誘發(fā)因素[6]。

程俊杰等[7]、馮治華等[8]、Narain 等[9]進行的回顧性分析表明，患者的疾病類型、術(shù)前癱瘓情況和術(shù)前有無合并癥 ( 如既往心腦血管意外、高血壓、糖尿病、肺部感染情況、慢性阻塞性肺疾病 )、手術(shù)方法及手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時間是影響頸椎前路手術(shù)早期并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。

二、ACDF 術(shù)后并發(fā)癥及防治

1. 吞咽困難：吞咽困難是吞咽過程中出現(xiàn)的不適癥狀，表現(xiàn)為不能吞咽或進食固體甚至液體食物時有梗阻感。有文獻表明，行 ACDF 的患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥為吞咽困難，發(fā)生率約為 1.7%～67.0%[10]。Fountas 等[11]對1015 例行 ACDF 的患者隨訪觀察到 9.5% 的患者出現(xiàn)術(shù)后吞咽困難。相關(guān)學(xué)者通過隨訪研究表明，術(shù)后立即出現(xiàn)吞咽困難發(fā)生率約 93%，慢性吞咽困難發(fā)生率約 35%[12]，且大多數(shù)吞咽困難一般都發(fā)生在進食固體類食物，進食流質(zhì)或半流質(zhì)時較少發(fā)生[13]。

目前學(xué)者認為，術(shù)后吞咽困難與患者自身因素、手術(shù)節(jié)段數(shù)[14]、椎前軟組織厚度、內(nèi)固定物、哮喘病史、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 ( American Society of Anesthesiologists，ASA ) 評分增加[15]等因素相關(guān)。Frempong-Boadu 等[10]和Vaishnav 等[13]對 23 例行 ACDF 術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難、聲帶麻痹和語言功能障礙的患者進行了評估。該研究中患者分別在術(shù)前、術(shù)后 1 周、術(shù)后 1 個月接受了鋇餐和電子喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)術(shù)前有 11 例 ( 48% ) 存在吞咽異常，術(shù)后有8 例 ( 67% ) 出現(xiàn)新的吞咽困難。研究提示了吞咽困難與高齡、既往病史、較長的術(shù)中牽拉及手術(shù)多節(jié)段有關(guān)，這可能歸因于術(shù)中更多的軟組織腫脹、損傷和接骨板厚度及術(shù)后瘢痕粘連。ACDF 術(shù)中需將氣管食管進行牽拉以便充分暴露，這是引起術(shù)后吞咽困難的重要因素[16]。此外，F(xiàn)ountas 等[11]認為在內(nèi)固定物周圍形成的瘢痕粘連也在一定程度上影響了吞咽功能。Lee 等[17]對 348 例接受頸前路手術(shù)的患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，ACDF 術(shù)中植入的接骨板不可避免地影響到了吞咽功能。越厚的接骨板形成的切跡就越高，對食管的壓迫越嚴重，從而增加了吞咽的不適感。而使用厚度較薄的接骨板或零切跡接骨板可以減少吞咽困難的發(fā)生率。大部分患者吞咽困難的癥狀會隨著時間推移好轉(zhuǎn)或消失。該研究中，術(shù)后 1 個月、2 個月、6 個月、1 年和 2 年存在吞咽困難癥狀患者的比例分別為 54.00%、33.64%、18.60%、15.20%、13.60%，并且在 ACDF 和頸椎前路椎體次全體切除減壓植骨融合術(shù) ( anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF ) 中沒有差異。

結(jié)合文獻中的報道，筆者通過大量的臨床實踐也提出一些可能降低頸椎術(shù)后吞咽困難的預(yù)防和處理對策，包括術(shù)前規(guī)范指導(dǎo)患者進行氣管推移訓(xùn)練 ( 每天至少 3 次，每次時間不少于 30 min )；術(shù)中嚴格掌控對食管氣管的牽拉程度以及對周圍軟組織的保護；術(shù)中酌情使用低切跡接骨板以減少吞咽困難的發(fā)生率。對于存在明顯吞咽困難的患者，可以采取調(diào)整食物性狀、局部理療、指導(dǎo)吞咽策略等措施。

2. 喉返神經(jīng)麻痹 ( recurrent laryngeal nerve paralysis，RLNP )：喉返神經(jīng)損傷最主要的原因是手術(shù)過程中機械操作或氣管內(nèi)插管引起的。相關(guān)薈萃分析表明，該并發(fā)癥的發(fā)生率約為 1.2%～24.2%[18]。Huschbeck 等[19]對 2005 年后在 Helios 診所接受 ACDF 的 214 例由耳鼻喉醫(yī)生進行術(shù)前和術(shù)后電子喉鏡檢查 RLNP 的回顧性評估中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前 RLNP 的發(fā)病率為 1.4%，術(shù)后 RLNP 的發(fā)病率為 9%，初次手術(shù)與翻修手術(shù)之間的 RLNP 發(fā)病率無差異，這與Beutler 等[20]描述的翻修手術(shù)后 RLNP 發(fā)病率 ( 9.5% ) 與初次手術(shù)后 ( 2.3% ) 相比有所出入。

Apfelbaum 等[21]比較了 650 例接受氣管內(nèi)導(dǎo)管 ( endotrachcheal tube，ETT ) 套囊壓力檢測的 ACDF 患者和 250例未行 ETT 套囊壓力檢測的 ACDF 患者后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的RLNP 發(fā)生率為 2.0%，而對照組為 6.8%。Jung 等[22]指出行 ACDF 時將 ETT 袖帶壓力調(diào)整并維持在 20 mm Hg 時可有效降低 RLNP 的發(fā)病率。

因此，在術(shù)中盡量避免機械操作如氣管牽拉等動作對喉返神經(jīng)刺激，并在手術(shù)過程中通過調(diào)節(jié)氣管插管套囊壓力可以預(yù)防 RLNP。

3. 術(shù)后血腫：硬膜外血腫引起的神經(jīng)系統(tǒng)惡化是頸椎手術(shù)中罕見卻十分危重的并發(fā)癥。相關(guān) ACDF 研究表明，脊柱術(shù)后血腫的發(fā)生率約為 0.4%～5.6%[23]。Aono等[24]進行的一項回顧性研究記錄了 1986～2005 年在大阪 Koseinenkin 醫(yī)院進行的脊柱減壓手術(shù)后發(fā)生有癥狀的硬膜外血腫患者 26 例，其中 466 例頸前路脊髓減壓融合術(shù)發(fā)生術(shù)后血腫 1 例，并在術(shù)后 4 h 內(nèi)進行了硬膜外血腫清除術(shù)。研究認為，術(shù)后血腫的原因包括創(chuàng)傷、留置引流管不當、抗凝治療、血液異常、感染、血管畸形等。一旦術(shù)后血腫引起神經(jīng)功能惡化，急診手術(shù)進行血腫清除術(shù)顯得尤為關(guān)鍵，否則神經(jīng)功能后遺癥 ( 如癱瘓 ) 有可能無法逆轉(zhuǎn)。最新的研究顯示了有癥狀的術(shù)后傷口血腫的危險因素，包括多級操作 ( 手術(shù)節(jié)段 ≥ 3 節(jié) )、術(shù)前凝血功能異常、術(shù)前使用非甾體類藥物、術(shù)中出血量大、高齡、Rh陽性血型、術(shù)中血紅蛋白值 ＜ 10 g / dl、體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI ) ( 特別是 BMI ≤ 24 )、術(shù)前貧血、男性[25-29]。Uribe 等[30]首先描述了術(shù)后 3 天以上觀察到的術(shù)后血腫發(fā)生情況，該研究報道了 7 例遲發(fā)型硬膜外血腫，發(fā)生率為 0.17%。而在 Sokolowski 等[31]的報道中，遲發(fā)型血腫最遲的發(fā)作時間為術(shù)后 13 天。Bovonratwet 等[29]回顧分析了 2012～2016 年間行 ACDF 的患者，其中 148 例( 0.40% ) 發(fā)生了術(shù)后血腫需再次手術(shù)，其中有 37% 發(fā)生在出院后。此外，發(fā)生血腫而需要再次手術(shù)的患者其后需呼吸機輔助通氣、深層傷口感染、肺炎和再次插管的風(fēng)險更高。

筆者建議做好患者的圍術(shù)期護理及術(shù)前準備工作，術(shù)前充分評估患者血壓、凝血功能、呼吸道準備情況；術(shù)后密切監(jiān)測患者血壓、心率等生命體征，保持引流通暢，避免劇烈咳嗽；術(shù)后及早發(fā)現(xiàn)血腫和適當?shù)母深A(yù) ( 手術(shù) / 非手術(shù) ) 對于預(yù)防和降低發(fā)病率和病死率至關(guān)重要，高?；颊邞?yīng)密切監(jiān)測 1 周[29]。一旦出現(xiàn)因術(shù)后血腫產(chǎn)生神經(jīng)運動功能障礙時，盡早接受血腫清除術(shù)可能獲得較好的效果，同時也需注意第一時間監(jiān)測患者是否存在呼吸困難，必要時可行床旁氣管插管以保證呼吸道通暢。

4. 腦脊液漏：Kapadia 等[32]回顧分析了 1998～2010 年間進行 ACDF 的 1 261 140 例 ( 排除了診斷為頸椎后縱韌帶骨化癥的患者 )，有 3048 例 ( 0.24% ) 發(fā)生了術(shù)后腦脊液漏。研究顯示，與 40～54 歲的患者相比，年齡 55～69 歲(P= 0.038 ) 和 70 歲以上 (P= 0.001 ) 的患者發(fā)生腦脊液漏的風(fēng)險增加。非白種人 (P= 0.021 )、肥胖 (P＜0.001 ) 和高血壓 (P= 0.025 ) 與腦脊液漏風(fēng)險增加相關(guān)。由于目前的文獻有限，尚未完全找到確切的機制解釋肥胖與腦脊液漏的相關(guān)性，但提出了與肥胖有關(guān)的多種潛在危險因素。肥胖患者體內(nèi)過量的脂肪組織會釋放細胞因子 ( 如腫瘤壞死因子 α ) 而引起慢性炎癥，并抑制某些生長因子的釋放，從而延緩原本較為薄弱的硬脊膜修復(fù)，增加術(shù)后腦脊液漏的風(fēng)險。此外，與肥胖有關(guān)的高顱壓[33]也被認為是腦脊液漏的危險因素，安全有效的降顱壓治療可有效減少腦脊液漏[34-35]。Fu 等[36]分析了 2011～2014 年進行的 22 006 次ACDF，發(fā)現(xiàn)高血壓是腦脊液漏的獨立危險因素。

在通常情況下，術(shù)中即可發(fā)現(xiàn)硬膜囊撕裂和腦脊液漏，并可采取生物蛋白膠噴涂等進行封閉[37]，但是一些較小的硬膜囊撕裂可能術(shù)中并未察覺，而在術(shù)后發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，這會使患者術(shù)后感染的風(fēng)險增加，并對周圍組織結(jié)構(gòu)愈合產(chǎn)生不良影響。如果術(shù)中修復(fù)失敗或腦脊液持續(xù)滲漏( 或術(shù)后發(fā)現(xiàn)腦脊液漏 )，必要時可根據(jù)患者病情酌情采用腰大池引流[38]。

5. 傷口感染：ACDF 術(shù)后感染包括淺表或深部傷口感染。Tasiou 等[12]的報道中，約 0.9% 的 ACDF 術(shù)后患者發(fā)生淺表傷口感染。研究證明，術(shù)后感染的發(fā)生與患者的年齡密切相關(guān)。Veeravagu 等[39]通過對 2006～2010 年行ACDF 的 28 777 例進行 2 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者年齡越大，其術(shù)后感染的風(fēng)險越大，且術(shù)后傷口感染是導(dǎo)致患者再次入院最常見的原因。一些合并癥的存在還可能增加傷口感染的風(fēng)險。在一項涉及 450 例 ACDF 患者術(shù)后并發(fā)癥的研究中發(fā)現(xiàn)，傷口感染率為 1.6%，其中有 1 例因硬膜外穿孔導(dǎo)致腦膜炎 ( 0.2% )[40]。因此，在術(shù)前全面評估患者全身狀態(tài)，術(shù)中嚴格執(zhí)行無菌原則，術(shù)后根據(jù)病情使用抗生素，定期換藥等措施顯得尤為重要。

6. 鄰近節(jié)段退變 ( adjacent segment degeneration，ASD )：目前普遍認為 ACDF 術(shù)后，鄰近節(jié)段活動度的代償增加是潛在的導(dǎo)致 ASD 的因素之一[41]。生物力學(xué)研究表明，融合手術(shù)確實會影響頸椎融合節(jié)段相鄰椎間盤的力學(xué)性能，加速 ASD[42]。Matsumoto 等[43]對術(shù)后患者開展了為期10 年的持續(xù)跟蹤隨訪，研究通過頸椎 MRI 檢查，比較分析了 64 例行 ACDF 的患者 ( 平均隨訪 12.1 年 ) 與 201 位健康人的對照組 ( 平均隨訪 11.7 年 ) 的頸椎間盤退變情況，結(jié)果表明 ACDF 術(shù)后患者相鄰節(jié)段椎間盤退變情況較對照組加重。Park 等[44]通過頸椎 X 線片和頸椎 MRI 對 45 例行 ACDF 的患者進行 10 年的隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn) 51.1% 的患者存在不同程度的 ASD ( 如椎間盤突出、骨贅增生、頸椎反曲等 )。然而，盡管 ASD 的發(fā)生率很高，但僅 6.7% 的患者需再次手術(shù)。

多數(shù)學(xué)者認為，單節(jié)段或多節(jié)段融合對 ASD 的發(fā)生均有明顯的影響，長節(jié)段的固定不僅增加了鄰近節(jié)段的運動負荷，而且增加了遠端節(jié)段的運動負荷。Anderst 等[45]對 374 例行 ACDF 的患者進行了分析，研究發(fā)現(xiàn) ACDF 術(shù)后鄰近椎體退行性病變的年發(fā)病率為 2.9%，5 年的發(fā)病率為 13.6%，10 年的發(fā)病率為 25.6%。鄰近椎體退變的誘因包括之前存在的椎關(guān)節(jié)僵硬和 C5～6及 C6～7節(jié)段手術(shù)。與研究者的初步假設(shè)不同，相較于單節(jié)段 ACDF 融合手術(shù)，頸椎多節(jié)段融合所引起的鄰近椎體退變率要小得多 ( 分別為 18% 和 12%，P＜ 0.001 )。研究者認為有癥狀的鄰近節(jié)段頸椎病可能是由漸進的頸椎間盤退變所引起，而并不一定是由融合手術(shù)所導(dǎo)致。

Park 等[44]也回顧性地評估了 118 例行 ACDF 患者的術(shù)后正側(cè)位 X 線片，發(fā)現(xiàn)相鄰節(jié)段椎體骨贅增生和接骨板距椎間盤之間的距離呈正相關(guān)，接骨板離鄰近節(jié)段椎間盤位置 ＜ 5 mm 的患者更容易導(dǎo)致發(fā)生中度或重度的鄰近節(jié)段骨贅增生。

綜合文獻報道以及臨床實踐，筆者建議在術(shù)前明確責(zé)任節(jié)段，在使用定位針定位責(zé)任節(jié)段前預(yù)先通過影像學(xué)和相關(guān)解剖學(xué)標志進行定位，并定位于椎體上而非椎間盤；在手術(shù)過程中盡可能減少對非手術(shù)責(zé)任節(jié)段的騷擾與破壞；術(shù)后囑患者遵照醫(yī)囑嚴格佩戴頸托及規(guī)律有效的抬頭訓(xùn)練、有意規(guī)避及改正不良習(xí)慣可有效減少 ASD 或疾病的發(fā)生率。使用合適頸椎前路接骨板并修正適當曲度，保證接骨板和上位椎間盤之間的距離保持在 5 mm 以上，從而減少鄰近節(jié)段骨贅增生。

7. 霍納綜合征 ( horners syndrome，HS )：HS 是 ACDF術(shù)中交感干損傷的并發(fā)癥，病因是下丘腦發(fā)出的交感神經(jīng)纖維在腦干及頸、胸交感神經(jīng)節(jié)或節(jié)后神經(jīng)纖維的任何一處損害[46]。鑒別頸交感干 ( cervical sympathetic trunk，CST ) 損傷和受到刺激時不同的臨床表現(xiàn)，CST 損傷時常出現(xiàn)同側(cè)面部干燥、無汗潮紅、瞳孔縮小 ( 對光反應(yīng)，輻輳反射均存在 ) 和眼瞼下垂 ( 眼裂稍小，但眼瞼仍可自行啟閉 ) 等；而受到刺激時多表現(xiàn)為同側(cè)面部蒼白、多汗、瞳孔散大。有文獻報道，醫(yī)源性交感神經(jīng)損傷致 HS 的發(fā)生率為 0.2%～4.0%[47]；一項 1116 例 ACDF 的回顧性研究顯示，在 C5～6椎體進行的 ACDF 術(shù)中 HS 發(fā)生率為0.45%[48]，其中大部分可恢復(fù)。

基于 CST 和頸長肌 ( longus colli，LC ) 的解剖特點，在行 ACDF 術(shù)前，醫(yī)生應(yīng)對熟悉頸椎前入路的解剖結(jié)構(gòu)及CST 和 LC 的走行，術(shù)中要盡量輕柔避免暴力操作，適時放松牽拉的軟組織避免損傷，且在 C6、C7水平操作時更應(yīng)小心，減少剝離 LC，以降低術(shù)后 HS 的發(fā)生率。

8. 脊髓功能惡化：任何脊柱手術(shù)都可能使原有的脊髓病惡化。存在手術(shù)指征的脊髓型頸椎病，脊髓大多長期嚴重受壓，存在神經(jīng)細胞病理改變[49]。Fountas 等[11]報道了大約 0.2% 的脊髓損傷患者在 ACDF 術(shù)后脊髓癥狀加重。有研究表明，與沒有脊髓損傷的患者 ( 分別為 6.3% 和0.1% ) 相比，有脊髓損傷的患者與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率 ( 13.4% ) 和病死率 ( 0.6% ) 明顯更高[50]。脊髓功能惡化可能與下列因素有關(guān)：脊髓減壓后缺血再灌注損傷；頸椎管重度狹窄、椎體后緣突出物 [ 后縱韌帶骨化 ( ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL )、骨贅、椎間盤鈣化 ] 與硬膜囊粘連嚴重，強行分離時損傷脊髓；cage置入太深或型號太小松動下沉壓迫脊髓；術(shù)后血腫壓迫；器械使用不當。預(yù)防應(yīng)注意以下幾個方面：( 1 ) 術(shù)前完善X 線、頸椎 MRI、頸椎 CT + 三維重建等檢查，對患者脊髓壓迫的程度與范圍、前路減壓的難度準確評估；( 2 ) 術(shù)中操作要規(guī)范、準確，避免器械對脊髓的刺激；( 3 ) 如遇OPLL 骨化嚴重，應(yīng)選擇從薄弱點進入；( 4 ) cage 應(yīng)盡可能匹配，防止下沉或置入過深；( 5 ) 為預(yù)防血腫，宜采用間斷縫合，避免針距過密導(dǎo)致引流不暢；( 6 ) 術(shù)中一旦發(fā)生脊髓損傷，應(yīng)給予大劑量甲潑尼龍沖擊治療；( 7 ) 術(shù)后應(yīng)嚴密觀察，如發(fā)現(xiàn)脊髓損害加重癥狀，應(yīng)盡快明確原因，及時處理[51]。

9. 其它并發(fā)癥：相關(guān)文獻還報道了 ADCF 術(shù)后其它并發(fā)癥，F(xiàn)ountas 等[11]報道的 1015 例 ACDF 中食管穿孔的發(fā)生率為 0.3%，其中 1 例死亡 ( 0.1% )。既往有頸部手術(shù)病史或接受過頸部放射治療的患者食管損傷的風(fēng)險較大，這可能與食管周圍粘連情況較重有關(guān)。目前關(guān)于食管穿孔的最佳治療仍然存在爭議，有學(xué)者支持保守治療[52-53]。但最佳的治療策略是立即進行手術(shù)修補[54-56]。2001 年Fujibayashi 等[57]觀察到 1 例因頸椎 OPLL 導(dǎo)致 ACDF 術(shù)后發(fā)生雙側(cè)膈肌麻痹，胸片顯示雙側(cè)膈肌“松弛”，患者需呼吸機輔助呼吸，術(shù)后 3 周患者開始出現(xiàn)膈肌運動，術(shù)后3 個月患者可以脫機呼吸，但此后仍需吸氧治療，作者提出了一些假設(shè)試圖解釋神經(jīng)損傷的原因：如 C4神經(jīng)根的損傷、局部脊髓缺血再灌注損傷等，但目前未在其它文獻中找到類似研究。

綜上所述，ACDF 作為頸椎手術(shù)最常用的手術(shù)方式，盡管切口較小，但切口較深，毗鄰組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故存在一定的手術(shù)風(fēng)險，其術(shù)后并發(fā)癥仍不容小覷。減少手術(shù)并發(fā)癥應(yīng)當貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全部環(huán)節(jié)中[58]。嚴格評估患者手術(shù)指征并做好術(shù)前患者高危因素評估、熟悉頸椎前路手術(shù)的臨床解剖，并做好圍術(shù)期處理，進行熟練和規(guī)范的手術(shù)操作以及術(shù)后密切監(jiān)護及護理，是避免早期并發(fā)癥的關(guān)鍵。