Hangman 骨折的診斷與治療進(jìn)展

張騰飛 梅偉

Hangman 骨折是指在急劇過伸過屈和軸向暴力作用下樞椎上下關(guān)節(jié)突間部發(fā)生的骨折，常伴有周圍韌帶及椎間盤的損傷，繼發(fā)樞椎椎體的不穩(wěn)或脫位，通常由交通事故傷或墜落傷造成。因其是發(fā)生于樞椎峽部的垂直或斜行骨折，可使樞椎峽部后方和椎體分離，進(jìn)而引發(fā)樞椎椎體滑移，所以也稱為創(chuàng)傷性樞椎滑脫 ( traumatic spondylolisthesis of the axis，TSA )。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，Hangman 骨折約占樞椎骨折的 23%～27%，頸椎骨折的 4%～7%，病死率約 7%[1-4]。對于 Hangman 骨折，如何針對不同分型選擇合適的治療方法，是脊柱外科當(dāng)下的研究熱點(diǎn)之一。

一、分型

自 1965 年 Schneider 首次報(bào)道了 Hangman 骨折這一損傷類型后，關(guān)于其具體描述尚未有確切定論，Verheggen等[5]將 Hangman 骨折稱為樞椎椎弓骨折；Müller 等[6]將Hangman 骨折稱為創(chuàng)傷性樞椎前滑脫；Coric 等[7]認(rèn)為Hangman 骨折是指發(fā)生在樞椎上下關(guān)節(jié)突骨質(zhì)連接區(qū)域的骨折，這一定義后被廣泛認(rèn)同。1985 年，Levine 等[8]在Effendi 分型的基礎(chǔ)上根據(jù)致傷機(jī)制、骨折形態(tài)及穩(wěn)定程度將 Hangman 骨折分為四種類型 ( 圖 1 )。Ⅰ 型：C2相對于C3移位 ＜ 3 mm 且無成角，致傷機(jī)制為過伸和軸向壓縮負(fù)荷，椎間盤及前后縱韌帶無明顯損傷；Ⅱ 型：C2相對于C3移位 ＞ 3 mm 伴移位后椎體成角，致傷機(jī)制為過伸壓縮負(fù)荷損傷前縱韌帶后，額外的屈曲負(fù)荷又導(dǎo)致后縱韌帶和椎間盤損傷，加重椎體的移位成角；Ⅱa 型：Ⅱ 型骨折的變型，C2、C3間嚴(yán)重的成角伴輕微的移位，骨折線從前下到后上斜行通過關(guān)節(jié)突連接區(qū)域，致傷機(jī)制為屈曲合并軸向牽引負(fù)荷，因明顯的屈曲作用力，前方韌帶復(fù)合體常保持完好；Ⅲ 型：椎體明顯移位和成角，伴單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)突脫位，致傷機(jī)制為高能量屈曲負(fù)荷致后方關(guān)節(jié)交鎖，額外的伸展和軸向負(fù)荷致關(guān)節(jié)突間部骨折[9]。

1993 年，Starr 等[10]將 Hangman 骨折中骨折線波及椎體后壁的特殊類型稱為“不典型 Hangman 骨折”。Al-Mahfoudh 等[11]將不典型 Hangman 骨折分為三類，1 型：骨折線沿冠狀位平行于椎體后壁，樞椎環(huán)完整或不完整；2a 型：單側(cè)斜形骨折伴椎體后壁破損，對側(cè)峽部骨折；2b 型：單側(cè)斜形骨折伴椎體后壁破損，對側(cè)椎板骨折。王清等[12]根據(jù)骨折部位將其大致分為單側(cè)椎體后壁骨折和雙側(cè)椎體后壁骨折，包括按照骨折線與椎體后壁的垂直平行關(guān)系等損傷形態(tài)分類的四種亞型。不典型Hangman 骨折較為復(fù)雜，目前尚無確切的分型方法，統(tǒng)一系統(tǒng)的分類標(biāo)準(zhǔn)還須大樣本的臨床研究。

一般認(rèn)為大多數(shù) Ⅰ 型骨折為穩(wěn)定性骨折，Ⅱ 型、Ⅱa 型、Ⅲ 型、不典型 Hangman 骨折為不穩(wěn)定性骨折，基于骨折穩(wěn)定性的分型對臨床指導(dǎo)治療有重要意義[13]。

二、診斷

Hangman 骨折的臨床表現(xiàn)多無特殊性，診斷較依賴于影像學(xué)檢查。車禍、跳水、墜落等是常見的致傷原因，可見患者頭面部不同程度的挫傷。骨折后樞椎前后結(jié)構(gòu)分離椎管矢狀徑增加，相當(dāng)于形成一個“間接減壓”的環(huán)境，可僅表現(xiàn)為頸部疼痛僵硬及活動受限，多不伴有神經(jīng)功能障礙。

常規(guī)動力位 X 線片可提供骨折穩(wěn)定情況的有效信息，但急性期內(nèi)的屈伸活動可能存在加重脊髓損傷的風(fēng)險，Hangman 骨折在靜態(tài)側(cè)位和斜位 X 線片下，可對骨折線和移位成角情況作大致判斷，但不能作為惟一診斷依據(jù)[13-15]。Ⅲ 型骨折因其特殊的解剖變化，X 線表現(xiàn)較易診斷，而對于一些 Ⅱ 型、Ⅱa 型骨折，可存在創(chuàng)傷后的自發(fā)性復(fù)位或在仰位攝片時的暫時性復(fù)位，骨折線不易發(fā)現(xiàn)，易將移位較輕的 Ⅱ 型骨折誤診為 Ⅰ 型穩(wěn)定性骨折[16-17]。在常規(guī) X 線診斷不明確的情況下，CT 能較好地顯示骨折線特點(diǎn)和椎管內(nèi)變化情況，特別是當(dāng)骨折線不對稱或累及椎體時。CT 掃描下椎體前緣的小骨碎片可能提示前縱韌帶斷裂后 C2椎體下緣或 C3椎體上緣的骨性撕脫，這是一個明顯的不穩(wěn)定性指標(biāo)。三維重建可對骨折形態(tài)進(jìn)行整體評估，可避免 X 線檢查的誤診和漏診。骨折后椎體的穩(wěn)定性與 C2～3椎間盤及前、后縱韌帶密切相關(guān)。由于椎間盤損傷后自我修復(fù)能力較差，輕者僅表現(xiàn)為纖維環(huán)斷裂，重者可致纖維環(huán)、軟骨終板破裂和髓核突出，故椎間盤是判定穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素。MRI 可了解脊髓及椎間盤、韌帶等軟組織，判斷椎間盤的損傷狀況。Xie 等[15]報(bào)道了一些最初被診斷為 Ⅰ 型骨折的患者通過 MRI 均檢測出不同程度的前縱韌帶及 C2～3椎間盤損傷，同時術(shù)中證實(shí)了后縱韌帶完全或不完全斷裂或撕裂，后方韌帶復(fù)合體 ( posterior ligamentous complex，PLC ) 存在不穩(wěn)定因素。在 X 線或 CT上缺乏明確的不穩(wěn)定性指標(biāo)的情況下，穩(wěn)定性的驗(yàn)證對于預(yù)防保守治療的不良結(jié)果至關(guān)重要[15]。

椎動脈損傷 ( vertebral artery injuries，VAI ) 是不穩(wěn)定性 Hangman 骨折的并發(fā)癥之一，累及橫突孔的骨折碎片或嚴(yán)重的脫位會損傷牽拉椎動脈，導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)的椎動脈激惹痙攣或內(nèi)膜破裂，輕者出現(xiàn)頭暈等一過性癥狀，重者雙側(cè)椎動脈栓塞可致猝死。Ding 等[18]研究認(rèn)為 VAI 發(fā)生率與 C2骨折類型無相關(guān)性，但在 TSA 中 Ⅰ型、Ⅱ 型、Ⅱa 型的發(fā)生率分別為 4.5%、9.1%、13.6%，證明 VAI 發(fā)生率與骨折不穩(wěn)定性有關(guān)。椎動脈血管成像( magnetic resonance angiography，MRA ) 和椎動脈血管造影( computed tomography angiography，CTA ) 能夠有效幫助診斷 VAI，防止發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[19]。VAI 引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可在原發(fā)損傷后幾小時或幾天后出現(xiàn)，對于 CT 掃描下橫突孔不完整，懷疑 VAI 的患者，入院后常規(guī)行 CTA是有必要的[20-22]。

總之，應(yīng)明確外傷史并結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行診斷，除X 線片外常規(guī)應(yīng)用 CT、MRI 檢查，以對 Hangman 骨折穩(wěn)定性的判定進(jìn)行補(bǔ)充，必要時行 MRA 檢測 VAI 情況。

三、治療

Hangman 骨折的治療目的是通過適當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒ㄊ构钦蹟喽擞?，重建頸椎的生理曲度并恢復(fù)正常的生理功能，治療方法分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。

1. 非手術(shù)治療：在內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用于 Hangman 骨折之前，主要以保守治療為主[5,23]。Ⅰ 型骨折屬于穩(wěn)定性骨折，多無明顯的成角移位，椎間盤韌帶和后方關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，骨折區(qū)域松質(zhì)骨血運(yùn)豐富，通過 2 周的枕頜帶牽引或顱骨牽引后，佩戴頭頸胸支具或 Halo 外固定架至骨愈合，一般能獲得良好的療效[5,9]。顱骨牽引可起一定的固定和復(fù)位作用，通過牽引后 X 線片亦可判定椎間隙有無增寬，可提示椎間盤是否受損。Ⅱ 型、Ⅱa 型骨折屬于不穩(wěn)定性骨折，保守治療往往效果較差。Ⅱ 型骨折視穩(wěn)定程度牽引復(fù)位后行外固定。Ⅱa 型骨折由于損傷機(jī)制為屈曲加軸向牽引負(fù)荷，成角明顯，再牽引會導(dǎo)致成角加重，脊髓受壓風(fēng)險加大，故多用 Halo 固定架在 X 線透視監(jiān)測下適當(dāng)加壓，復(fù)位后繼續(xù)用 Halo 架固定 3 個月。一些學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)干預(yù)只適用于 Ⅲ 型骨折或 Ⅱ 型、Ⅱa 型保守治療后期出現(xiàn)慢性不穩(wěn)定的患者。Vaccaro 等[23]研究認(rèn)為對 Ⅱ 型和 Ⅱa 型骨折，在牽引復(fù)位后行 Halo 架固定是一種有效的治療手段，成角程度決定固定時間，若成角 ≥12° 則通過延長牽引時間確保骨愈合。也有一些研究認(rèn)為Halo 架穩(wěn)定效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于內(nèi)固定[24]，骨折斷端往往固定不穩(wěn)，60% 的 Ⅱ 型和 Ⅱa 型保守治療患者可出現(xiàn) C2～3假關(guān)節(jié)及后凸畸形，椎間不穩(wěn)遠(yuǎn)期可產(chǎn)生頸肩部疼痛等軸性癥狀[5,8,25]。同時，較長的治療周期會引起頸部壓瘡、固定釘孔感染、患者的心理恐懼等問題。Niemeier 等[26]報(bào)道了 63 例不典型 Hangman 骨折的保守治療效果，認(rèn)為對排除椎間盤韌帶損傷因素且移位 ＜ 5 mm、成角 ＜ 15° 的患者行保守治療有效。Al-Mahfoudh 等[11]認(rèn)為不典型 Hangman骨折的非手術(shù)治療僅適用于骨折線垂直于 C2椎體后壁的骨折。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，不典型 Hangman 骨折有較大的不穩(wěn)定性，由于椎體后壁缺損，骨折碎片和軟組織嵌頓，難以獲得閉合性復(fù)位[27]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療和內(nèi)固定材料技術(shù)的提升，患者對健康及生活質(zhì)量要求提高，手術(shù)指征逐漸放寬，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對不穩(wěn)定性 Hangman 骨折應(yīng)盡早行骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)[14-15]。

圖 1 Hangman 骨折的 Levine-Edwards 分型Fig.1 Levine-Edwards classification of Hangman fracture

2. 手術(shù)治療：非手術(shù)治療不穩(wěn)定骨折有很高的治療失敗率，手術(shù)治療的主要目的是早期復(fù)位固定骨折斷端，增加骨愈合率，提高愈合速度[25]，同時通過內(nèi)固定或融合技術(shù)解決不穩(wěn)定因素帶來的并發(fā)癥。目前有關(guān) Hangman 骨折的手術(shù)選擇仍具有一些爭議性，各有利弊 ( 表 1 )。常用的手術(shù)方法有頸前路椎間盤切除固定融合術(shù) ( anterior cervical discectomy and fusion，ACDF )、后路椎弓根螺釘固定術(shù)、后路釘棒固定融合術(shù)和前后路聯(lián)合固定術(shù)等。

表 1 不同手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)Tab.1 Advantages and disadvantages of different surgical methods

( 1 ) 前路手術(shù)：前路手術(shù)未直接固定骨折斷端，而是通過穩(wěn)定 C2椎體間接達(dá)到骨愈合目的，屬于間接固定。C2～3椎間盤損傷是不穩(wěn)定的決定性因素，前路 ACDF 能夠直接切除受損的椎間盤，解除頸髓前方壓迫，C2～3融合形成長期穩(wěn)態(tài)，有效維持頸椎正常序列。手術(shù)入路分為經(jīng)口入路、經(jīng)咽后入路和標(biāo)準(zhǔn)前入路 ( Smith-Robinson 入路 )。Wilson 等[28]早期報(bào)道了 Hangman 骨折的經(jīng)口入路手術(shù)方法，但由于術(shù)后感染率高所以應(yīng)用普遍受限。高位前方咽后入路是在下頜下方做一與下頜水平平行切口，切除下頜下腺，在下頜三角內(nèi)，形成以上方舌下神經(jīng)、外側(cè)頸動脈鞘和下方喉上神經(jīng)組成的框架結(jié)構(gòu)。任先軍等[29]對8 例不穩(wěn)定性 Hangman 骨折行前咽后入路接骨板固定融合術(shù)，均獲得植骨融合、無椎體成角移位。該入路對技術(shù)要求性較高，術(shù)中的牽拉可能造成舌下神經(jīng)、面神經(jīng)下頜支和喉上神經(jīng)損傷[30]，需要外科醫(yī)生掌握專業(yè)的解剖學(xué)知識。有學(xué)者建議切除下頜下腺以避免前入路對神經(jīng)的牽拉損傷，但下頜下腺的切除常伴有各種術(shù)后短期或長期并發(fā)癥，常見并發(fā)癥如神經(jīng)功能障礙、唾液腺瘺和瘢痕問題等[31]。經(jīng)咽后入路能充分顯露 C1～3椎體，尤其適用于需要 C2椎體切除，或需要暴露齒狀突或寰椎前弓的手術(shù)，對于不穩(wěn)定性 Hangman 骨折行 ACDF 則不需要暴露 C1和C2椎體的上半部。為避免咽后入路的缺點(diǎn)，臨床上多選擇標(biāo)準(zhǔn)前入路，操作方法為在下頜角和甲狀軟骨上緣間做一標(biāo)準(zhǔn)的橫向切口，經(jīng)皮下廣泛游離松解后，沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣縱向切開頸闊肌，在頸動脈鞘內(nèi)側(cè)切開氣管前筋膜，甲狀腺上動脈通常橫行于 C3椎體上方，若顯露困難可予以結(jié)扎，向外側(cè)牽拉胸鎖乳突肌和頸動脈鞘并向內(nèi)側(cè)牽拉甲狀軟骨和甲狀腺，切開頸長肌、椎前筋膜，C2、C3椎前顯露滿意后，常規(guī)行減壓植骨固定融合。

Hur 等[30]使用標(biāo)準(zhǔn)入路手術(shù)治療 17 例不穩(wěn)定性Hangman 骨折患者，1 例 3 個月后發(fā)生骨不愈合，其余全部愈合且無神經(jīng)功能障礙。Ying 等[32]報(bào)道使用標(biāo)準(zhǔn)入路手術(shù)治療 38 例不穩(wěn)定性 Hangman 骨折患者，骨愈合率達(dá) 100%，所有患者頸痛均得到緩解，9 例神經(jīng)功能缺損患者較術(shù)前均有改善。術(shù)后食管周圍和椎前組織水腫、內(nèi)固定物刺激食管和術(shù)中牽拉導(dǎo)致吞咽發(fā)聲困難，是前入路治療不穩(wěn)定性 Hangman 骨折的常見并發(fā)癥[30,32-33]。Li等[33]報(bào)道前路手術(shù)術(shù)后吞咽困難發(fā)生率為 13.2%，發(fā)聲困難發(fā)生率為 5.2%，隨訪患者 3～6 個月后癥狀得到緩解。為減少此類術(shù)后并發(fā)癥，零切跡類融合器單獨(dú)植入在臨床中逐漸應(yīng)用。黃陽亮等[34]使用 C2～3椎間植入新型頸椎前路融合器 ( Solis ) 融合固定的方法治療 4 例 Ⅱ 型和 4 例Ⅱa 型 Hangman 骨折患者，該類型融合器較正常椎間高1～2 mm，通過適當(dāng)墊高椎間隙從而增加椎間穩(wěn)定性。Cao等[35]對比研究植入橋型椎間鎖定融合器 ( ROI-C ) 固定融合和鈦板固定植骨融合治療不穩(wěn)定性 Hangman 骨折的療效差異性，ROI-C 組和鈦板組的術(shù)后 3 天吞咽困難發(fā)生率分別為 0%、46.7%，椎體完全復(fù)位率分別為 100%、46.6%。也有學(xué)者提出使用 2 枚 C2～3椎體螺釘直接加壓固定的方法，不需 C2～3椎體間融合，僅顯露 C2椎體下緣，將有成角和移位傾向的 C2椎體固定于 C3椎體上，間接促進(jìn) C2骨折部位的愈合，對骨折復(fù)位要求不高，但其遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥還需要更多的臨床研究報(bào)道[36]。

前路手術(shù)通過壓應(yīng)力下的椎間植骨固定，融合速度快，不僅能提供早期良好的動態(tài)穩(wěn)定，而且能防止創(chuàng)傷后椎間盤突出對神經(jīng)造成的延遲性損害[4]，被認(rèn)為是治療不穩(wěn)定性 Hangman 骨折的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法。但其在應(yīng)用上具有一定的局限性[9,16,37]：① 對于先天性頸短或下頜骨肥大的患者，因下頜骨遮擋無法順利顯露術(shù)野，需考慮后路手術(shù)；② 對于三柱損傷的 Ⅱ 型和 Ⅲ 型骨折，難以僅靠前路固定維持長期穩(wěn)定，尤其是 Ⅲ 型骨折伴有后方關(guān)節(jié)脫位交鎖，移位嚴(yán)重牽引難以閉合復(fù)位，必須行后路手術(shù)或前后路聯(lián)合手術(shù)；③ 合并寰樞椎脫位、寰椎骨折或 C3椎弓根骨折，須后路固定；④ 骨折累及橫突孔，需后路手術(shù)行椎動脈減壓。

( 2 ) 后路手術(shù)：后路手術(shù)通過直接加壓固定骨折斷端達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)頸椎正常生理曲度功能，屬于直接固定。手術(shù)方法有 C2椎弓根拉力螺釘固定、C2椎弓根螺釘聯(lián)合 C3側(cè)塊 ( 椎弓根 ) 螺釘固定融合、C1～3固定融合等[16]。

C2椎弓根拉力螺釘因加壓固定確切，無節(jié)段間融合，對頸椎的活動性無破壞，被稱為“生理性重建手術(shù)”[38]。拉力螺釘分為半螺紋螺釘和全螺紋螺釘，后者需在進(jìn)釘點(diǎn)至骨折線間制備釘?shù)?，因骨折?C2椎板在后方處于“漂浮狀態(tài)”，擴(kuò)孔過程極易對脊髓和椎動脈造成損傷，置釘較為困難，故臨床多選用前者[39]。ElMiligui 等[40]報(bào)道了通過 C2椎弓根拉力螺釘固定選擇性治療 12 例 Ⅱ 型和3 例 Ⅱa 型骨折患者，1 例 ( 3.33% ) 術(shù)后出現(xiàn)單側(cè) VAI，骨性愈合率 100%，無神經(jīng)損傷和硬膜撕裂等并發(fā)癥。此術(shù)式最大限度地保留了相鄰節(jié)段生理功能，對于嚴(yán)重不穩(wěn)定性骨折難以僅靠骨折端復(fù)位解決，且骨折線必須與置釘釘?shù)婪较虼怪?，若對斜形骨折螺釘加壓可能會造成脊髓受壓，因此部分學(xué)者認(rèn)為該方法僅適用于 Ⅰ 型穩(wěn)定性骨折和部分 Ⅱa 型前縱韌帶、椎間盤完整的骨折，對于 Ⅱ 型骨折行單純椎弓根內(nèi)固定并不可靠[16,41]。

Duggal 等[41]研究認(rèn)為 Ⅱ 型骨折椎間盤損傷易導(dǎo)致屈伸不穩(wěn)，若損傷過度，直接固定 C2對恢復(fù)屈伸無效；雙側(cè)關(guān)節(jié)間部骨折更容易導(dǎo)致側(cè)凸和旋轉(zhuǎn)的不穩(wěn)，后路 C2～3固定融合的力學(xué)穩(wěn)定性較前路 ACDF 更優(yōu)。李憑躍等[42]研究顯示，Ⅱ 型骨折行 C2椎弓根單純固定在屈曲、后伸、側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)上的穩(wěn)定性相較于正常狀態(tài)分別為 47.84%、21.29%、65.98%、41.69%。Ma 等[43]使用 C2椎弓根螺釘聯(lián)合 C3側(cè)塊 ( 椎弓根 ) 螺釘后路短節(jié)段固定融合的方法治療 Ⅱ 型骨折 18 例、Ⅱa 型骨折 13 例、Ⅲ 型骨折 4 例，術(shù)前均通過 MRI 檢測到 C2～3椎間盤損傷，術(shù)后復(fù)位滿意且達(dá)到骨性愈合，神經(jīng)功能狀態(tài)均有不同程度的改善。該研究中 C3椎弓根螺釘共置入 52 枚， C3側(cè)塊螺釘共置入18 枚，但對于兩者的使用尚無明確的指導(dǎo)原則，大量生物力學(xué)研究表明椎弓根固定強(qiáng)度大于側(cè)塊，若不存在 C3椎弓根狹小畸形，應(yīng)盡可能結(jié)合 C3椎弓根固定[37]。Salunke等[44]研究認(rèn)為正常的 C2～3關(guān)節(jié)僅產(chǎn)生約 5°～10° 的屈伸和 5° 的側(cè)屈功能，融合后該關(guān)節(jié)運(yùn)動的喪失幾乎不會造成任何問題，對于移位 ≥ 4.5 mm 的 Ⅱ 型骨折，C2～3固定融合是更合適的選擇。

C2棘突為頸后肌群的附著點(diǎn)，術(shù)中對肌肉的剝離可能會導(dǎo)致軸性癥狀和頸部疼痛。趙華國等[45]使用一種新型的植骨聯(lián)合釘棒固定的方法，該方法沿基底部切除 C2棘突，聯(lián)合棘突和后方肌肉血管復(fù)合體移植到 C2與 C3椎板之間加壓固定，可保留頸后肌肉韌帶，結(jié)構(gòu)植骨增加了骨愈合率。

許多國內(nèi)外病例報(bào)道，Hangman 骨折可合并如寰樞椎脫位、寰椎骨折及樞椎齒突骨折等復(fù)雜類型的損傷，若寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)，需行 C1～3固定融合[46-48]。Chaudhary 等[47]報(bào)道了 1 例伴寰樞關(guān)節(jié)脫位的 Ⅱa 型骨折，經(jīng)后路 C1～3融合固定術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)滿意。馬向陽等[49]報(bào)道了使用后路 C1～3固定不融合的方法治療 Ⅱ 型和 Ⅱa 型骨折患者10 例，骨折復(fù)位滿意，無椎動脈、脊髓損傷等并發(fā)癥發(fā)生，通過二期取出內(nèi)固定物，可有效保留部分寰樞椎旋轉(zhuǎn)功能。因大部分旋轉(zhuǎn)功能丟失 ( 約 50% )，C1～3固定融合在多數(shù)情況下是過度和不必要的，若不伴有其它復(fù)合性骨折和節(jié)段不穩(wěn)，一般不建議行長節(jié)段固定融合[4]。

后路固定融合術(shù)具有一些明顯的優(yōu)勢[37,40-41]：① 解剖結(jié)構(gòu)簡單，較前路更容易暴露；② 對骨折的直接固定可達(dá)到術(shù)后的即刻穩(wěn)定，糾正局部后凸畸形；③ 拉力螺釘固定能最大限度地保留頸椎功能；④ 椎弓根拉力螺釘?shù)娜潭ā⒙?lián)合 C3側(cè)塊螺釘?shù)摹叭S固定”較前路的力學(xué)穩(wěn)定性更強(qiáng)。但也存在一些應(yīng)用限制：① 無法處理 C2～3椎間盤，對于椎間盤破裂突出造成脊髓壓迫的患者，必須聯(lián)合前路手術(shù)；② 無論是 C2椎體拉力螺釘固定或短節(jié)段固定融合，經(jīng)傷椎置釘有加重骨折移位和成角的風(fēng)險；③ 若存在 C2椎弓根變異、C2椎動脈高切跡，置釘損傷椎動脈的風(fēng)險較大。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，樞椎椎弓根的高度約為 9～11 mm，寬度約為 7～9 mm，螺釘置入對重要結(jié)構(gòu)的損傷率可達(dá)11%[40]。由于樞椎解剖的特殊性，椎弓根存在潛在的解剖變異，經(jīng)傷椎置釘則更加困難，對技術(shù)要求較高。置釘前需要對 C2椎體行薄層 CT 掃描，測量椎弓根直徑，使用拉力螺釘前還需測量進(jìn)釘點(diǎn)分別到椎體前緣、骨折線的距離。椎弓根內(nèi)側(cè)有硬膜外脂肪保護(hù)硬膜，較少會出現(xiàn)因螺釘穿透骨皮質(zhì)導(dǎo)致的脊髓受壓，但考慮到椎動脈內(nèi)壁較為薄弱，螺釘位置偏移有可能損傷椎動脈，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)中 CT 引導(dǎo)或三維透視導(dǎo)航可輔助術(shù)者精確置釘[50-51]，降低 VAI 風(fēng)險。Singh 等[50]在術(shù)中 O 型臂引導(dǎo)下共置入 52 顆螺釘，包括 20 顆 C2椎弓根螺釘、20 顆C3側(cè)塊螺釘和 12 顆 C4側(cè)塊螺釘，按照 Gertzbein 等[52]標(biāo)準(zhǔn)，除 1 例 C2椎弓根螺釘為 B 級置釘 ( 螺釘穿破椎弓根皮質(zhì) ≤ 2 mm )，其余均為 A 級置釘 ( 螺釘在椎弓根內(nèi) )。吳超等[53]使用 3D 打印導(dǎo)航模版輔助置入 24 顆 C2椎弓根拉力螺釘，均達(dá)到 A 級置釘。Lang 等[54]報(bào)道了使用術(shù)中計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)經(jīng)皮置釘手術(shù)治療 Hangman 骨折，在導(dǎo)航技術(shù)保證精確置釘?shù)耐瑫r，微創(chuàng)技術(shù)減少了軟組織損傷，避免了術(shù)后的頑固性頸痛。微創(chuàng)和導(dǎo)航下置釘將是脊柱外科今后的發(fā)展趨勢，但限于設(shè)備較為昂貴，目前國內(nèi)僅有少數(shù)醫(yī)院擁有術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)，3D 打印導(dǎo)航模版可部分替代術(shù)中導(dǎo)航的功能，在社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展下，相信能夠逐漸普及。

( 3 ) 前后路聯(lián)合手術(shù)：對于一些嚴(yán)重的 Hangman 骨折，前后縱韌帶及椎間盤均已不同程度受損，單純行前路手術(shù)往往留下較大的骨折間隙，嚴(yán)重的成角遠(yuǎn)期導(dǎo)致 C2～3反弓畸形，單純行后路手術(shù)無法處理前方椎間組織，遠(yuǎn)期導(dǎo)致盤源性疼痛和頸部軸性癥狀加重。Xie 等[15]通過前路C2～3接骨板固定融合聯(lián)合后路 C2椎弓根螺釘加壓固定治療 16 例不穩(wěn)定性 Hangman 骨折患者，術(shù)后 X 線片均未顯示骨不連、骨折移位和內(nèi)固定物失敗的跡象，遠(yuǎn)期隨訪中1 例頸部稍有殘余疼痛，15 例頸痛完全消失。Ⅲ 型骨折需復(fù)位后方交鎖關(guān)節(jié)，牽引無法閉合復(fù)位時，需行后路手術(shù)復(fù)位固定。王春麗等[55]通過后路松解復(fù)位聯(lián)合前路減壓融合固定手術(shù)治療 10 例 Ⅲ 型骨折患者，均獲得了良好的骨折復(fù)位和脊髓功能改善。作者的松解方法為牽拉 C2、C3棘突復(fù)位后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，復(fù)位后 C2、C3棘突打孔，使用雙 10 號線臨時固定，關(guān)閉切口后行前路手術(shù)。一些國外研究者認(rèn)為，對于嚴(yán)重的 Ⅲ 型骨折，一期僅 C2～3固定融合不夠充分，需將 C1～2納入固定節(jié)段以獲得最佳的穩(wěn)定性，二期再行前路手術(shù)，但旋轉(zhuǎn)功能丟失對患者生活質(zhì)量的影響還需長期隨訪觀察[22]。對于極不穩(wěn)定的 Hangman 骨折患者，聯(lián)合入路能獲得較好的復(fù)位和功能預(yù)后。

四、總結(jié)

綜上所述，Hangman 骨折應(yīng)結(jié)合詳細(xì)的影像學(xué)資料，做出正確的分型診斷。手術(shù)治療被認(rèn)為是治療不穩(wěn)定性Hangman 骨折的理想選擇，應(yīng)根據(jù)個體化差異制訂不同的治療方案。對于手術(shù)方式的選擇還沒有確切的指導(dǎo)原則，雖有部分文獻(xiàn)報(bào)道了前后路固定的生物力學(xué)和臨床療效對比，各有其優(yōu)勢和局限性。前路手術(shù)和后路手術(shù)均有較高的骨融合率和內(nèi)固定穩(wěn)定性，前者需考慮骨折端的生理性復(fù)位和后柱的穩(wěn)定性，后者的生物力學(xué)優(yōu)勢必須與 C2置釘困難時寰椎固定帶來的功能丟失進(jìn)行權(quán)衡。對此，還需要多中心、前瞻性、大樣本的研究證實(shí)不同方法的遠(yuǎn)期療效，包括前路手術(shù)的影像學(xué)改變和后路手術(shù)遠(yuǎn)期椎間盤及韌帶的轉(zhuǎn)歸情況等。隨著安全和精準(zhǔn)化理念的深入，在未來尋找一種更加安全、簡便、高效的治療方法有助于加速早期康復(fù)，減少更多的并發(fā)癥，是脊柱外科醫(yī)師共同努力的方向。