某院門急診處方前置審核系統(tǒng)的運行和效果分析

閆雪連，索子強

北京豐臺醫(yī)院藥劑科，北京 100070

藥師是醫(yī)院中處方審核工作的第一責任人，對處方各項內(nèi)容進行逐一審核為藥師的本職工作。 門急診中最為顯著的特點之一就是患者多而雜，因此對藥師在處方干預上的準確性、有效性要求較高[1]?，F(xiàn)在科技技術正處于飛速發(fā)展階段，為輔助藥師開展處方審核工作，可將相關科技性的信息系統(tǒng)應用進醫(yī)療機構[2-3]。先由信息系統(tǒng)對處方進行初步審核，針對無法審核的內(nèi)容或未通過的不合理處方，再由藥師進行二次人工審核，最終使審核通過的所有處方進入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)。2019 年7月起，該院門急診開始運行使用計算機處方前置審核信息系統(tǒng)并設置專人專崗。現(xiàn)對該院2019年7—12 月計算機處方前置審核信息系統(tǒng)的運行效果進行分析與總結，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究對象為該院門急診2019 年7—12 月期間應用處方前置審核系統(tǒng)的處方。

1.2 方法

應用前依靠“處方事后點評”模式，醫(yī)師在開具藥方后由審方藥師進行審核點評。應用后采用處方前置審核系統(tǒng)，處方前置審核系統(tǒng)的處方審核模式為“兩審兩攔截”審核模式。其中“兩審”指的是門診醫(yī)生開具的處方需經(jīng)過該系統(tǒng)的預審及審方藥師的二次審核；“兩攔截”指的是審方藥師審核門診醫(yī)生開具的處方后發(fā)現(xiàn)問題可進行攔截，門診醫(yī)生開具的處方在審方藥師端通過后，調(diào)配藥師審核該處方后發(fā)現(xiàn)問題可進行二次攔截。

1.3 觀察指標

觀察每月系統(tǒng)的處方合格率、預審處方情況、醫(yī)生端操作記錄情況、藥師端干預情況、系統(tǒng)審核的不合理處方情況。 其中處方合格率=判斷為合理用藥的處方數(shù)量/總處方的數(shù)量×100%；預審不合理率=系統(tǒng)預審問題處方數(shù)/系統(tǒng)預審處方總數(shù)×100%；醫(yī)生提交前主動修改處方率=醫(yī)生提交前主動修改處方數(shù)/系統(tǒng)預審處方數(shù)×100%；醫(yī)生提交問題處方率=醫(yī)生提交問題處方數(shù)/系統(tǒng)預審問題處方數(shù)×100%；提交藥師審核率=提交藥師審核數(shù)/系統(tǒng)審核處方總數(shù)×100%；藥師干預率=藥師干預處方數(shù)/提交藥師審核處方數(shù)×100%；藥師干預成功率=藥師干預后醫(yī)生同意的處方數(shù)/藥師干預的處方數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法

該次研究所獲數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件處理。 計數(shù)資料用頻數(shù)及百分比（%）表示。

2 結果

2.1 每月系統(tǒng)的處方合格率情況

該院處方合格率在前置審核系統(tǒng)上線前平均值為90.74%，上線后處方合格率平均值為98.13%。上線后每月處方合格率見表1。

表1 2019 年7—12 月系統(tǒng)的處方合格率情況

2.2 系統(tǒng)預審處方情況

“第一次審核”即為系統(tǒng)預審，根據(jù)處方前置審核系統(tǒng)提取的每月預審處方總數(shù)，以及系統(tǒng)預審的問題處方總數(shù)， 計算得出每月預審不合理率在3.45%～6.14%之間，預審待確認率在0.00%～6.76%，預審不合理率、預審待確認率逐月下降，說明系統(tǒng)指標的個性化規(guī)則維護逐漸完善。 具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 2019 年7—12 月系統(tǒng)預審處方情況

2.3 醫(yī)生端操作記錄情況

“第一次攔截”指的是系統(tǒng)對不合理處方進行提示，醫(yī)生提交前可以返回修改；“第二次審核”指的是醫(yī)生提交問題處方后由審方藥師進行人工審核。根據(jù)處方前置審核系統(tǒng)提取的相關數(shù)據(jù)，計算得出醫(yī)生提交前主動修改的處方率由20.25%上升至75.01%，醫(yī)生提交的問題處方率則由11.16%下降至5.47%。 具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 2019 年7—12 月醫(yī)生端操作記錄情況

2.4 藥師端干預情況

根據(jù)處方前置審核系統(tǒng)提取的數(shù)據(jù)，計算得出每月提交藥師審核率由0.68%下降至0.19%、藥師干預率平均為61.35%、藥師干預成功率平均為46.1%。 具體數(shù)據(jù)見表4。

2.5 系統(tǒng)審核的不合理處方情況

2019 年7—12 月通過門急診處方前置審核系統(tǒng)共處理495 260 張?zhí)幏剑?系統(tǒng)點評不合理處方6 470 張，人工點評后不合理處方為4 046 張，不合格率為0.82%，4 046 張不合理處方中，用法用量不合理處方最多，為2 108 張，占52.10%。 具體數(shù)據(jù)見表5。

3 討論

3.1 系統(tǒng)預審不合理率呈下降趨勢，系統(tǒng)預審待確認率逐步清零

預審問題處方指的是醫(yī)生為患者開具且未生成紙質(zhì)版處方，但經(jīng)系統(tǒng)初次審核后存有問題的處方。 系統(tǒng)預審不合理率能直觀地反映出每月問題處方的具體情況。預審不合理率和預審待確認率的下降，主要是系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫里普通規(guī)則條數(shù)不斷增多與系統(tǒng)審核方式不斷更新的結果。數(shù)據(jù)庫普通規(guī)則主要包括藥品的說明書信息、國內(nèi)外文獻、臨床指南等相關數(shù)據(jù)。如果相關藥品的數(shù)據(jù)信息不全，系統(tǒng)會預判該藥物處方為不合理處方[4-5]。系統(tǒng)審核方式主要包括根據(jù)臨床指南、藥學工具書、專家共識等權威資料，結合臨床實際情況，建立該院的個性化用藥規(guī)則，更新系統(tǒng)審核方式。例如阿托伐他汀鈣片與鹽酸地爾硫卓片合用，因鹽酸地爾硫卓為CYP3A4 酶抑制劑，會使阿托伐他汀血藥濃度上升，增加不良反應發(fā)生率，系統(tǒng)會攔截兩藥合用。但實際臨床中，阿托伐他汀日劑量不超過20 mg，就可以與鹽酸地爾硫卓合用。 因此該院則修改規(guī)則，此類處方判定為適宜處方。

表4 2019 年7—12 月藥師端干預情況

表5 系統(tǒng)審核的不合理處方情況

3.2 醫(yī)生提交前主動修改處方率呈上升趨勢，醫(yī)生提交問題處方率呈下降趨勢

醫(yī)生提交前主動修改，是指當系統(tǒng)預審處方存在問題時，醫(yī)生可主動選擇返回修改其提示的相關問題處方。若醫(yī)生忽略系統(tǒng)提示，選擇強制提交處方，則必須將該不適宜處方提交到藥師端，由審方藥師二次審核。 而系統(tǒng)預審的問題處方，醫(yī)生可選擇主動返回修改或強制提交，因而系統(tǒng)預審問題處方數(shù)即為醫(yī)生提交前主動返回修改處方數(shù)與醫(yī)生提交問題處方數(shù)的總和[6-8]。

該次研究數(shù)據(jù)的變化趨勢可以說明醫(yī)生對處方前置審核工作的配合程度逐漸增強。在系統(tǒng)運行初期，一部分醫(yī)生對前置審核工作接受和熟悉程度較低，當系統(tǒng)預審其處方不合理時，部分醫(yī)生仍以僥幸的心理強制提交處方，不愿選擇主動修改，直至審方藥師干預后才返回修改。同時，醫(yī)生提交前主動修改處方率的上升和醫(yī)生提交問題處方率的下降，也說明處方前置審核系統(tǒng)在約束醫(yī)生開方行為、保障用藥安全方面起到了很大作用。

3.3 提交藥師審核數(shù)逐步降低，藥師干預率和藥師干預成功率均比較低

藥師干預成功，是指醫(yī)生同意藥師意見并選擇返回修改處方。藥師干預成功率可以體現(xiàn)醫(yī)生對藥師審核工作的認可和接受[9-10]。 通過以上數(shù)據(jù)表明，目前該院藥師干預率和成功率比較低，且審核超時現(xiàn)象比較多，急需解決和提高。隨著審核規(guī)則和藥師水平的不斷完善和提高，藥師干預成功率會不斷提高。例如羥基脲片，說明書適應癥為對慢性粒細胞白血?。–ML）有效，并可用于對馬利蘭耐藥的CML；對黑色素瘤、腎癌、頭頸部癌有一定療效，與放療聯(lián)合對頭頸部及宮頸鱗癌有效。 但在治療血小板增多癥方面，用法用量與說明書不符，屬超說明書用藥，并且已被?？谱C實。但藥師在臨床指南方面，掌握的不及時，藥師干預意見醫(yī)生不予采納，藥師干預率降低。由此可見，審方藥師需要加強臨床知識的學習，并且需要及時更新。

3.4 不合理處方情況分析

不合理處方的主要問題匯總為抗菌藥物預防性應用療程過長、聯(lián)合用藥易出現(xiàn)較多的不適宜情況、抗菌藥物使用頻次不合理、臨床診斷與用藥不符及重復用藥問題等。因而在臨床上要根據(jù)不合理處方的情況采取針對性的干預措施，合理使用抗菌藥物，避免重復用藥，用藥要與臨床診斷相符。例如一位患者在呼吸科因細菌感染使用頭孢克肟分散片；患者又因尿道炎來到泌尿外科就診，醫(yī)生開具頭孢呋辛酯，但藥師發(fā)現(xiàn)這屬于抗菌藥物的重復使用，隨即干預，并告知泌尿外科醫(yī)生患者之前在呼吸科就診時已經(jīng)開具同類抗菌藥物，無需再開具頭孢呋辛酯。

3.5 前置審核系統(tǒng)的不足及完善

在引進使用前置審核系統(tǒng)之前，為讓醫(yī)師適應，需要對各科室醫(yī)師進行相關的培訓，但在系統(tǒng)運行前期，因醫(yī)師對系統(tǒng)較為陌生，難免會在一定程度上對其診療進度造成影響，使患者的就診時間有所延長，對于醫(yī)院來講，為解決醫(yī)師在新系統(tǒng)使用期間出現(xiàn)的問題，軟件工作人員及審方藥師會相應增加，直接現(xiàn)場指導醫(yī)師，溝通并傳授相關的使用經(jīng)驗。 當醫(yī)師能夠熟練應用系統(tǒng)后，將該系統(tǒng)進行覆蓋式推廣，能夠減少因處方不合理導致的各類問題，大大提升醫(yī)師的工作效率[11]。

該院推廣使用門急診前置審核系統(tǒng)后，雖能在一定程度上降低問題處方的發(fā)生率，但仍存在難以全面覆蓋患者臨床資料的問題，針對該問題，建議可將HIS 系統(tǒng)與患者的電子病歷進行聯(lián)合應用，從而進一步完善前置審核系統(tǒng)，保證患者信息的完整與準確。

3.6 前置審核系統(tǒng)運行的行政支持

該次在醫(yī)院內(nèi)應用前置審核系統(tǒng)獲得了該院行政部門的支持，并且還得到了藥劑科、醫(yī)務處等個部門專業(yè)技術人員的支持，對于處方用藥的不合理情況，每周都會進行相應的點評并給出建議，若某一醫(yī)師每周的問題處方較多，會通過院內(nèi)辦公系統(tǒng)進行公示，進一步引起醫(yī)師重視并增加其責任心。

該院前置系統(tǒng)的應用，增進了臨床科室與醫(yī)師間的距離，同時發(fā)揮出了較大的醫(yī)學服務作用，逐漸成為藥劑科服務流程中的重要患者，不僅能夠使藥師的專業(yè)性得到充分的發(fā)揮，還能提升藥師面對患者的服務熱情。獲得醫(yī)院各科室醫(yī)護人員及患者的好評認可的同時，也為我國后期醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中藥學服務方面提供新思路[12]。

4 小結

門急診處方前置審核系統(tǒng)的應用，能夠有效地促進合理用藥，大幅提高了該院的處方合格率。 相比之前傳統(tǒng)的處方審核和處方點評模式，合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)+人工實時審核+定期全處方點評，更科學、合理、全面的規(guī)范了處方審核模式，有據(jù)可依、節(jié)約時間、釋放人力。同時，也對審方藥師提出了更高要求，藥師需要不斷地完善數(shù)據(jù)庫藥品規(guī)則、不斷地加強自身能力建設、不斷地更新系統(tǒng)軟硬件資源、不斷地規(guī)范審核制度，才能進一步提高處方前置審核的質(zhì)量，提高合理用藥水平，保障患者用藥安全。