病案首頁(yè)與編碼質(zhì)量對(duì)病種付費(fèi)的影響

劉成章

羅定市人民醫(yī)院質(zhì)控科，廣東羅定 527200

病種付費(fèi)指的是利用統(tǒng)一的疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同疾病開展定額償付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃的制定，這一計(jì)劃符合情理，符合法律規(guī)定的醫(yī)療成本消耗標(biāo)準(zhǔn)，以此幫助社保機(jī)構(gòu)相關(guān)人員依照住院患者病情及治療情況，繳納給醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)的住院費(fèi)用，能夠?qū)崿F(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療資源利用的目的[1]。病種付費(fèi)過程中所消耗的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，根據(jù)患者病癥嚴(yán)重復(fù)雜程度、住院患者數(shù)量及醫(yī)院為患者提供服務(wù)的強(qiáng)度而定。開展病種付費(fèi)中，病例自身及診斷與醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益之間存在必然聯(lián)系，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療病例花費(fèi)的成本卻與醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益無(wú)必然聯(lián)系[2]。可見，病種付費(fèi)對(duì)醫(yī)院的最大經(jīng)濟(jì)收益產(chǎn)生了限定作用，使醫(yī)院醫(yī)療行為建立在自律的基礎(chǔ)之上，只有不斷提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化服務(wù)效率，才能夠最大程度提高患者滿意度和付款方的自愿度，獲取最大化經(jīng)濟(jì)效益[3]。想要建立完整的病種付費(fèi)制度，就必須協(xié)同多方面合作，由政府主導(dǎo)，建立健全長(zhǎng)期系統(tǒng)維護(hù)體系，以提供大量完善的高質(zhì)量數(shù)據(jù)支持[4]，所以該研究對(duì)2019 年1—12 月期間的1 056 例病案首頁(yè)與編碼質(zhì)量對(duì)病種付費(fèi)產(chǎn)生的影響展開論述分析。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入研究的1 056 例病案首頁(yè)均為該院產(chǎn)科、顱腦外科、普通外科、腫瘤科及心外科5 個(gè)科室所收納，依照回顧性分析方式進(jìn)行平均分組，試驗(yàn)組中，男女比例為268:260；最大與最小年齡分別為80 歲和18 歲，平均（52.47±8.97）歲；其中包含產(chǎn)科患者236 例，顱腦外科患者78 例，普通外科患者146 例、腫瘤科患者26 例及心外科患者42 例；對(duì)照組中，男女比例為266:262；最大與最小年齡分別為79 歲和19 歲，平均（52.69±8.85）歲；其中包含產(chǎn)科患者237 例，顱腦外科患者79 例，普通外科患者145 例、腫瘤科患者28 例及心外科患者39 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者意識(shí)狀態(tài)清醒，思維正常，無(wú)精神疾病病史；②患者均簽署病案調(diào)查研究知情協(xié)議；③所有患者年齡均在18～80 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性發(fā)育不良、先天性心臟疾病的患者；②嚴(yán)重過敏史或者惡性腫瘤晚期患者。 兩組一般資料數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

對(duì)所有對(duì)照組的病案進(jìn)行分析研究，總結(jié)對(duì)病案首頁(yè)及編碼質(zhì)量產(chǎn)生影響的因素，并提出具有針對(duì)性的改進(jìn)計(jì)劃，將制定的具有針對(duì)性的改進(jìn)措施應(yīng)用于試驗(yàn)組之中，其具體改進(jìn)方式如下。

1.2.1 提升業(yè)務(wù)培訓(xùn)強(qiáng)度 提升業(yè)務(wù)培訓(xùn)強(qiáng)度，可發(fā)放《病歷書寫基本規(guī)范》文件，教授臨床醫(yī)生《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等內(nèi)容，以更好地針對(duì)病案首頁(yè)中存在的問題，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療人員的管理。培訓(xùn)過程中需要具有針對(duì)性地進(jìn)行，尤其是針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生及聘用初期的醫(yī)生，必須強(qiáng)化對(duì)其開展崗前培訓(xùn)，以不斷強(qiáng)化醫(yī)療人員對(duì)病案首頁(yè)填寫要求及要點(diǎn)的把握程度，規(guī)范地輔助醫(yī)護(hù)人員開展病案填寫，以提高病案書寫質(zhì)量[5]。

1.2.2 病案首頁(yè)填寫質(zhì)量及編碼質(zhì)量的提升 為更好地把控病案首頁(yè)疾病的名稱，必須不斷提升病案首頁(yè)的填寫質(zhì)量，更好地提升編碼質(zhì)量。在病案首頁(yè)中，醫(yī)生漏簽問題的存在，增加了法律安全隱患的發(fā)生，所以這就需要提升病案首頁(yè)的填寫質(zhì)量[6]。 臨床醫(yī)生需要對(duì)主要的診斷內(nèi)容進(jìn)行有效認(rèn)知，對(duì)診斷的主要目的、診斷意義進(jìn)行把控，提升臨床醫(yī)生對(duì)診斷的重視程度，對(duì)疾病診斷的界限進(jìn)行明確，以確保醫(yī)療人員能夠優(yōu)化病案首頁(yè)的填寫思想，增強(qiáng)醫(yī)療人員法律意識(shí)，從根本上提升病案首頁(yè)的填寫質(zhì)量。

1.2.3 臨床醫(yī)師專業(yè)素養(yǎng)的提升 臨床醫(yī)生專業(yè)素養(yǎng)的提升關(guān)系到病案首頁(yè)及編碼質(zhì)量的優(yōu)化。 首先，必須確保臨床醫(yī)師能夠準(zhǔn)確無(wú)誤地填寫病案首頁(yè)內(nèi)容，合理編碼使醫(yī)師能夠認(rèn)識(shí)到進(jìn)行病案首頁(yè)的書寫屬于每日工作的重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師開展職業(yè)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提升醫(yī)師書寫病案的能力，對(duì)醫(yī)務(wù)人員素養(yǎng)及工作責(zé)任意識(shí)進(jìn)行培養(yǎng)。 強(qiáng)化臨床醫(yī)師基本能力和理論的把握，扎實(shí)醫(yī)師專業(yè)能力[7]。

1.2.4 建立病案首頁(yè)網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控體系 外科手術(shù)信息填寫過程中缺陷發(fā)生率更高，可見外科醫(yī)師大都以手術(shù)為主，對(duì)病案首頁(yè)信息填寫重視程度不足，所以，建立病案首頁(yè)網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控體系就顯得十分重要，該系統(tǒng)的建立，有利于提升病案首頁(yè)數(shù)據(jù)信息收集和填寫的完整程度，確保信息的及時(shí)性和真實(shí)有效性，方便進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集和整理，可統(tǒng)一進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，一旦發(fā)現(xiàn)問題，可即刻反饋，降低人為填寫失誤的情況發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

①制定調(diào)查問卷，對(duì)兩組病例的病種付費(fèi)質(zhì)量包括醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)狀況、病案信息利用情況、疾病分組準(zhǔn)確程度及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益等情況開展分?jǐn)?shù)評(píng)估，分?jǐn)?shù)為百分制，分?jǐn)?shù)越高則說(shuō)明病種付費(fèi)質(zhì)量越好；②觀察記錄兩組病案內(nèi)容與病案首頁(yè)不符、遺漏診斷、不完整診斷和不正確診斷的病案不良事件發(fā)生概率；③觀察記錄兩組發(fā)生漏填、錯(cuò)填的缺陷問題發(fā)生率[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，表示用（±s）；計(jì)數(shù)資料表示用[n（%）]，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組病種付費(fèi)質(zhì)量對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組病種付費(fèi)質(zhì)量對(duì)比[（±s），分]

組別醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益試驗(yàn)組（n=528）對(duì)照組（n=528）t 值P 值99.85±0.06 92.47±1.75 96.846＜0.001病案信息利用 疾病分組準(zhǔn)確99.15±0.26 90.47±2.35 84.358＜0.001 98.57±0.58 91.44±1.69 91.694＜0.001 98.15±0.65 90.41±2.11 80.554＜0.001

表2 兩組不良事件發(fā)生概率對(duì)比[n（%）]

2 結(jié)果

2.1 病種付費(fèi)質(zhì)量

經(jīng)研究，試驗(yàn)組的醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)狀況、病案信息利用情況、疾病分組準(zhǔn)確程度及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益等情況評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 不良事件發(fā)生概率

試驗(yàn)組發(fā)生病案內(nèi)容與病案首頁(yè)不符、 遺漏診斷、不完整診斷和不正確診斷的病案不良事件發(fā)生概率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 缺陷問題的發(fā)生率

試驗(yàn)組發(fā)生漏填、錯(cuò)填的缺陷問題發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組缺陷問題發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

分析病案首頁(yè)與編碼質(zhì)量中存在的問題，包括以下4 點(diǎn)：①在病案首頁(yè)書寫過程中，問題發(fā)生原因，都是由于臨床醫(yī)生缺少對(duì)病案首頁(yè)填寫注意事項(xiàng)、填寫規(guī)則程度的認(rèn)識(shí)，無(wú)法有效對(duì)病癥進(jìn)行診斷，導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤時(shí)有發(fā)生，對(duì)疾病編碼的準(zhǔn)確程度產(chǎn)生嚴(yán)重影響，對(duì)信息的利用度產(chǎn)生不良影響[9]。②由于臨床工作量較大，醫(yī)生工作繁忙，疏忽情況時(shí)有發(fā)生，且大部分醫(yī)生缺少對(duì)病案首頁(yè)填寫的重視程度，直接導(dǎo)致病案首頁(yè)信息缺陷事件發(fā)生幾率的提升，導(dǎo)致病案首頁(yè)基本信息的錯(cuò)填和漏填事件時(shí)有發(fā)生，手術(shù)信息登記不合理，手術(shù)信息內(nèi)容不規(guī)范，無(wú)法有效地明確疾病診斷名稱，極大程度影響編碼的準(zhǔn)確性，對(duì)疾病編碼的正常填寫產(chǎn)生不良影響。③病案首頁(yè)書寫水平及編碼質(zhì)量均與臨床醫(yī)師的基本素養(yǎng)和文字能力存在相關(guān)性， 而臨床醫(yī)師素養(yǎng)不足，直接導(dǎo)致病案首頁(yè)信息內(nèi)容書寫的及時(shí)性、規(guī)范性、客觀性、完整性受到影響，首頁(yè)缺項(xiàng)填寫、空項(xiàng)填寫情況的發(fā)生概率直線上升。 ④外科醫(yī)生大都認(rèn)為，只有手術(shù)才能夠幫助患者康復(fù)，病歷書寫根本不重要，所以書寫過程大意情況時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致書寫失誤時(shí)有發(fā)生。 采用業(yè)務(wù)強(qiáng)度培訓(xùn)的提升、 病案首頁(yè)填寫質(zhì)量及編碼質(zhì)量的提升、臨床醫(yī)師專業(yè)素養(yǎng)的提升及建立病案首頁(yè)網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控體系，有利于提升病案首頁(yè)及編碼質(zhì)量，優(yōu)化病種付費(fèi)[10]。

研究表明，試驗(yàn)組的醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)狀況、病案信息利用情況、疾病分組準(zhǔn)確程度及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益等情況評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，試驗(yàn)組發(fā)生病案內(nèi)容與病案首頁(yè)不符、遺漏診斷、不完整診斷和不正確診斷的病案不良事件發(fā)生概率0.38%顯著低于對(duì)照組9.09%，試驗(yàn)組發(fā)生漏填、錯(cuò)填的缺陷問題的發(fā)生率0.76%顯著低于對(duì)照組9.66%（P＜0.05），可見，病案首頁(yè)與編碼質(zhì)量的提升有利于提升病種付費(fèi)質(zhì)量，降低病案不良事件發(fā)生率，減少缺陷發(fā)生率。

綜上所述，病案首頁(yè)與編碼質(zhì)量的提升，有利于優(yōu)化病種付費(fèi)，所以必須分析病案首頁(yè)與編碼質(zhì)量問題，合理進(jìn)行改進(jìn)。