蚌埠市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病就醫(yī)現(xiàn)狀及疾病負(fù)擔(dān)研究

李磊，田瑞雪

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)保辦公室，安徽蚌埠 233004

慢性非傳染性疾病（noninfectious chronic disease,NCD），簡(jiǎn)稱(chēng)慢性病，是一類(lèi)起因隱匿、病程長(zhǎng)且病情遷延不愈，病因復(fù)雜、健康損害及社會(huì)損害為特征的疾病概況總稱(chēng)[1]。 由于慢性病具有發(fā)病率高、病死率高、知曉率低、控制率低和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)，對(duì)人類(lèi)的生命健康產(chǎn)生重大威脅，已成為我國(guó)乃至世界所要面對(duì)的嚴(yán)峻問(wèn)題[2]。

近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、人們生活方式的巨大改變，人口老齡化的不斷加劇以及疾病譜的變化，慢性病已經(jīng)成為我國(guó)居民健康的頭號(hào)威脅，患病率不斷升高，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)逐漸加重，慢性病醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出逐年增多，給醫(yī)療保險(xiǎn)的基金運(yùn)行帶來(lái)很大的風(fēng)險(xiǎn)。該研究以蚌埠市慢性病患者為研究對(duì)象，了解不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病患者的就診情況、醫(yī)療費(fèi)用、疾病負(fù)擔(dān)情況等，并尋找影響因素，探討慢性病管理模式以及通過(guò)醫(yī)保支付方式改革途徑形成慢性病患者分級(jí)診療的有序模式[3-5]。

1 慢性病的一般管理模式及補(bǔ)償方式

目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)行的是市級(jí)統(tǒng)籌管理，慢性病的管理及基金支付大部門(mén)由各市醫(yī)療保障管理中心負(fù)責(zé)。各市對(duì)慢性病的管理模式及補(bǔ)償方式主要包括3 種：①與各地居民的收入水平相掛鉤，起付線或封頂線參考人均收入并設(shè)置合理的比例；②根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的分布情況設(shè)置分不同費(fèi)用段，以確定補(bǔ)償水平；②對(duì)不同病種分別設(shè)置相應(yīng)的起付線、封頂線及補(bǔ)償比例[6-7]。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)的《2015 年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)的通知》中明確指出：各地區(qū)應(yīng)大力推進(jìn)分級(jí)診療，加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)間的有序銜接，建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的理想就醫(yī)模式[8]。但由于各級(jí)醫(yī)院功能定位、臨床職業(yè)者專(zhuān)業(yè)能力、患者就醫(yī)習(xí)慣、醫(yī)保支付方式等問(wèn)題，以雙向轉(zhuǎn)診為重要內(nèi)容的衛(wèi)生資源整合困難重重，尚未取得明顯實(shí)效[9]。即使經(jīng)過(guò)多年改革，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)模式僅限于形式，醫(yī)保差異化支付政策也并未真正起到引導(dǎo)患者理性就醫(yī)的作用。 近年來(lái)，北京、上海等市通過(guò)組建“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”，以期實(shí)現(xiàn)整合衛(wèi)生資源，優(yōu)化配置、提高使用效率的目的。廈門(mén)市實(shí)行的是差別化的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，運(yùn)用價(jià)格和醫(yī)保支付杠桿加以引導(dǎo)慢性病患者到基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診[10-12]，取得了一定成效。

2 蚌埠市醫(yī)保中心關(guān)于慢性病的管理現(xiàn)狀

蚌埠市醫(yī)保中心從2007 年開(kāi)始就將高血壓、糖尿病、冠心病等35 個(gè)疾病列為門(mén)診慢性病病種，規(guī)定：醫(yī)保慢性病患者須在市轄區(qū)選擇一家醫(yī)院和一家藥店作為自己就診、取藥的定點(diǎn)醫(yī)院和藥店，在其他醫(yī)院或藥店就診取藥均不予報(bào)銷(xiāo)；并根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院級(jí)別不同設(shè)置了不同的起付標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)助比例、補(bǔ)償限額標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一定的政策傾斜，但絕大部分慢性病患者仍愿意選擇治療條件好、級(jí)別高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為自己就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，見(jiàn)表1。 主要原因是：①醫(yī)療資源的配置和利用的“倒金字塔”問(wèn)題依然存在，大型醫(yī)院“門(mén)庭若市”，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“門(mén)可羅雀”。②醫(yī)保支付方式?jīng)]有起到很好的導(dǎo)向作用。③沒(méi)有形成科學(xué)合理的慢性病分級(jí)診療機(jī)制體制。

表1 蚌埠市職工醫(yī)保慢性病患者選擇門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況（人）

該次研究通過(guò)醫(yī)保大數(shù)據(jù)系統(tǒng)篩查對(duì)蚌埠市近三年來(lái)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保慢性病患者在市一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)狀況（人群、病種、次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用）進(jìn)行分級(jí)別、分段統(tǒng)計(jì)分析研究。 可以看到絕大部分慢性病患者仍愿意選擇治療條件好、級(jí)別高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為自己就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療費(fèi)用占比達(dá)90%，見(jiàn)表2。

表2 2017—2019 年蚌埠市職工慢性病門(mén)診就診費(fèi)用情況（元）

3 慢性病管理改革的必要性及相關(guān)建議

隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和國(guó)民生活水平的提高，人類(lèi)的疾病譜已經(jīng)由最初的傳染性疾病向慢性病轉(zhuǎn)化，慢性病誘發(fā)的死亡人數(shù)占我國(guó)總死亡人數(shù)的85%，嚴(yán)重威脅我國(guó)居民身體健康。世界衛(wèi)生組織在相關(guān)報(bào)告中指出慢性病需要若干年甚至數(shù)十年的時(shí)間進(jìn)行管理的衛(wèi)生問(wèn)題，由非傳染疾病和傳染病的界限很難劃分，因此世界衛(wèi)生組織還擴(kuò)展了慢性病的定義，在心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、口腔疾病、糖尿病和癌癥等非傳染性的慢性疾病基礎(chǔ)上增加了艾滋病等幾種傳染病。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，更多高新醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于疾病的診斷和治療，產(chǎn)生了更多的醫(yī)療費(fèi)用支出，不僅增加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付壓力，還增加了患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)，研究表明慢性疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)高達(dá)70%。此外，調(diào)查結(jié)果顯示患者普遍認(rèn)為慢性病的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)偏重且醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償滿意度偏低[13-16]。

自我國(guó)改革開(kāi)放以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度所保障的對(duì)象、保障制度及保障能力經(jīng)歷了由少到多、由分到合及由低到高的發(fā)展歷程。醫(yī)保制度作為我國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成部分具有廣泛性、供濟(jì)性及強(qiáng)制性的特點(diǎn)[17-18]。目前，分級(jí)診療制度已是我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重，推進(jìn)分級(jí)診療模的目的是構(gòu)建多元化醫(yī)保支付方式，促進(jìn)合理有序就醫(yī)，需要醫(yī)療服務(wù)資源合理配置，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)和價(jià)格政策的支持，涉及衛(wèi)生健康、物價(jià)、醫(yī)保等相關(guān)管理部門(mén)，是一個(gè)龐大的系統(tǒng)工程。在國(guó)家相關(guān)部門(mén)的部署下，全國(guó)已陸續(xù)開(kāi)展了分級(jí)診療制度，但發(fā)展水平參差不齊，因此真正完全實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療并非易事[19-20]。

另外，實(shí)踐證明分級(jí)診療制度是一種科學(xué)合理、有序便捷、經(jīng)濟(jì)高效的診療模式，國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)表明，慢性病是適合分級(jí)診療的，因此做好慢性病的分級(jí)診療意義重大[21-22]。

建議如下：①加大財(cái)政投入，對(duì)慢性病疾病預(yù)防的投入，從源頭抓起，減少慢性病患者患病率；②取消慢性病定點(diǎn)醫(yī)院限制，可選一家藥店作為院外購(gòu)藥定點(diǎn)藥店；③拉開(kāi)不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院的補(bǔ)償比例，傾向于低級(jí)別醫(yī)院；④實(shí)施藥品談判機(jī)制，最大程度降低常見(jiàn)慢性病治療藥品的價(jià)格。全社會(huì)應(yīng)齊心協(xié)力，努力打造“小病在基層、大病到醫(yī)院”的醫(yī)療格局，從根本上緩解群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題。