從“土克水”角度認(rèn)識(shí)“骨痿”

勞澤輝 黃智斌 彭俊祥

1. 廣州番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 511400 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院補(bǔ)土流派工作室，廣東 廣州 510120

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(primary osteoporosis，POP)是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。2001年美國國立衛(wèi)生研究院(NH)更提出了骨強(qiáng)度下降是骨質(zhì)疏松癥的重要特征之一，骨強(qiáng)度在骨骼中反映主要為兩方面：骨礦密度和骨質(zhì)量[1]。我國50歲以上的老年人中存在骨質(zhì)疏松的人數(shù)達(dá)到1/3以上，本病已經(jīng)成為日益嚴(yán)峻的公共健康問題[2-3]。而且該病所導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折、骨痛等并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，給家庭和社會(huì)醫(yī)保資源帶來巨大壓力(每年醫(yī)療費(fèi)用估計(jì)需要150億人民幣)[4]，因此防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥成為中國大健康戰(zhàn)略中的重要一環(huán)。

祖國醫(yī)學(xué)將本病歸屬為“骨痿”、“骨痹”范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代就已經(jīng)提出“骨痿”、“骨痹”的論述，如《素問·痿論》曰：“腎主身之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。兩者臨床表現(xiàn)有一定的相互聯(lián)系，骨痿、骨痹都有骨節(jié)活動(dòng)不利的表現(xiàn)，骨痹有骨節(jié)疼痛、骨重不舉、肌肉萎縮并不明顯的特點(diǎn)，而骨痿則屢弱不用、肌肉萎縮明顯突出。兩者病性屬于虛實(shí)夾雜，病機(jī)各有側(cè)重點(diǎn)。骨痿主要責(zé)之于正虛，骨痹主要責(zé)之于邪實(shí)。兩者關(guān)系如《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》所述：“痿為痹之始，痹為痿之漸”，骨痿與骨痹可以相互轉(zhuǎn)化或者共存。積極有效治療骨痿可避免發(fā)展成骨痹，提高患者生活質(zhì)量。

古代醫(yī)學(xué)本無“骨質(zhì)疏松癥”的表述，根據(jù)疾病特點(diǎn)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與古籍中記載的“骨痿”最相似，故現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者已據(jù)此形成學(xué)術(shù)共識(shí)[1]，并認(rèn)為本病主要病位在腎水，并與肝木、脾土兩臟相關(guān)，其中腎水虧虛是本病發(fā)生的主要病機(jī)，其實(shí)治療上除了補(bǔ)腎水壯骨髓之外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》根據(jù)水土相克理論在《素問·痿論》中創(chuàng)造性地提出了著名的“治痿獨(dú)取陽明”之法，可惜目前學(xué)術(shù)界對于這方面的研究仍存在闕如，本文將通過五行理論中“土克水”角度重新梳理、認(rèn)識(shí)“骨痿”病因病機(jī)，并闡述“治痿獨(dú)取陽明”在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中具體運(yùn)用方式，茲論述如下。

1 “土克水”與“骨痿”

“土克水”的“克”字有制約、抑制的含義，制約目的是防止“太過”，起到保護(hù)作用；抑制具有阻礙的特性，存在損害效應(yīng)。《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“中央生濕，濕生土”，“在天為濕，在地為土，在體為肉，在臟為脾”；“北方生寒，寒生水”，“在天為寒，在地為水，在體為骨，在臟為腎”[5]。故“土”代表著濕、肉、脾，“水”代表者寒、骨、腎，“土克水”反映的是濕、肉、脾與寒、骨、腎的保護(hù)與損害并存的雙向關(guān)系。

疼痛、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折是POP主要臨床表現(xiàn)，屬于全身骨骼的慢性退行性疾病之一，中醫(yī)學(xué)將其歸入“骨痿”范疇。目前對于“骨痿”的病機(jī)認(rèn)識(shí)為腎精不足、骨失滋養(yǎng)，但《素問·痿論》認(rèn)為“骨痿”不是直接形成，是繼發(fā)于“肉痿”，“肉痿”是因大熱(天)、久居濕地(地)和遠(yuǎn)行勞倦(人)傷及脾胃，脾胃虧虛，則元?dú)獠蛔愣幓鸫笫?，脾胃虧虛則濕氣下溜入肝腎，陰火被濕所郁，化熱內(nèi)伐肝腎精血，肝腎精血虧虛，無以柔筋生骨，則成“骨枯”，骨枯日久則骨不藏髓，髓虛而足不任身，發(fā)為“骨痿”?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》中提出了“骨肉不相親”的理論，骨與肉是相互依存，“肉痿”與“骨痿”可互為因果關(guān)系，現(xiàn)代醫(yī)家把此理論應(yīng)用至骨質(zhì)疏松的臨床治療中[7]，因此“骨痿”與“肉痿”是密不可分，兩者從病因病機(jī)的層面屬于“土克水”的五行邏輯關(guān)系。

從損害效應(yīng)角度而言，“骨痿”中的“土克水”可分為4種形式表現(xiàn)：①脾胃虧虛，濕氣下溜于肝腎，陰火化熱內(nèi)伐，從而導(dǎo)致“骨痿”；②脾胃虧虛，則土不生金，金不生水，則絕腎精來源，加快“骨枯”發(fā)展為“骨痿”的進(jìn)程；③脾胃虧虛則中氣衰，中氣衰則燥濕不相濟(jì)，陽明燥氣獨(dú)旺，太陰濕氣獨(dú)盛，燥旺傷精，濕盛傷肉，加重了“肉痿”“骨痿”的程度；④若陰火與濕氣相合而成濕熱，“燥金受濕熱之邪，絕寒水生化之源，源絕則腎虧，痿厥之病大作，腰以下痿軟癱瘓不能動(dòng)”[6]。

從保護(hù)作用角度而言，“骨痿”中的“土克水”包含了脾對腎的保護(hù)與肌肉對骨骼的保護(hù)兩個(gè)方面，脾為后天，腎為先天，中土健運(yùn)，后天則可滋養(yǎng)先天，當(dāng)脾胃虧虛，則先天失其滋養(yǎng)，此外，后天不足，則先天需要代替后天的功能，從而維持正常的生理平衡狀態(tài)，就會(huì)加速先天的消耗，故古人對于“骨痿”的認(rèn)識(shí)為“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長……則骨乏無力，是為骨痿”[6]。肌肉對骨髓的保護(hù)作用，減少骨髓因?yàn)閼?yīng)力作用導(dǎo)致受傷，而且骨骼肌含量與骨密度存在正相關(guān)關(guān)系，當(dāng)骨骼肌含量上升可促進(jìn)骨密度上升，反之亦然。肌肉的應(yīng)力作用因此肌肉對于骨質(zhì)具有保護(hù)作用，可以減少骨密度下降，對于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥具有預(yù)防和促進(jìn)康復(fù)作用[7-10]。

結(jié)合上述分析，總結(jié)出“土克水”與“骨痿”關(guān)系圖，見圖1。

2 治痿者獨(dú)取陽明

脾胃均屬于中土，脾為太陰濕土，胃為陽明燥土，四肢稟氣于胃，但是胃的津液輸送到四肢，需要脾的升清的作用，如果脾不升清，則四肢無法得到水谷之氣的營養(yǎng)，隨著時(shí)間推移，四肢肌肉開始萎縮，脈道堵塞，最終導(dǎo)致筋骨肌肉出現(xiàn)“廢用”狀態(tài)。若從“土克水”的角度進(jìn)入認(rèn)識(shí)“骨痿”，那么“土”對于骨骼而言具有保護(hù)與損傷并存的情況。陽明屬土，陽明旺則肌肉盛，陽明主束骨而潤宗筋，故對于“痿”的治療，歷代醫(yī)家從陽明入手，而“治痿者獨(dú)取陽明”在“骨痿”的論治中可以理解為從脾胃中土作用入手，在減少損傷方面需要補(bǔ)脾胃、瀉陰火，升陽除濕，燥濕相濟(jì)，恢復(fù)腎水之源；在加強(qiáng)保護(hù)方面需要補(bǔ)后天養(yǎng)先天，養(yǎng)氣血以骨正筋柔，壯肌肉以強(qiáng)骨骼。

2.1 補(bǔ)脾胃、瀉陰火

“元?dú)獬渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻盵6]。脾胃健運(yùn)是元?dú)獬渥愕那疤?，補(bǔ)脾胃之法可以概括為運(yùn)脾胃、健脾胃、補(bǔ)脾胃之氣、補(bǔ)脾胃之陰。運(yùn)脾胃強(qiáng)調(diào)升降，如柴胡配枳殼、蒼術(shù)配厚樸、陳皮配半夏等；健脾胃強(qiáng)調(diào)吸收，如白術(shù)、茯苓、生姜、甘草等；補(bǔ)脾胃之氣所選藥物有黃芪、人參、牛大力、仙鶴草等；補(bǔ)脾胃之陰所選藥物有山藥、玉竹、石斛、大棗、靈芝等。

圖1 “土克水”與“骨痿”關(guān)系圖Fig.1 The relationship between “Turkeyshui“and “Bone atrophy”

“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”[6]，元?dú)馓澨搫t陰火大盛，“火旺水虧，則腎宮干凅，何能充足于骨中之髓耶。骨既無髓，則骨空無力，何能起立以步履哉”[11]。因此，瀉陰火“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火”[6]，即在補(bǔ)益元?dú)獾那疤嵯?，可用生地、酒洗黃柏、知母等甘寒之劑以瀉陰火。

2.2 升陽除濕

“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水則骨之無力，是為骨痿”[6]。李東垣認(rèn)為骨痿的病因是脾胃虛弱，陽氣不生，因此提出適用辛甘味的藥物來滋養(yǎng)胃氣，用升陽之品恢復(fù)生之之氣。升陽是通過少陽春生之氣，引導(dǎo)下陷的脾氣上升，脾氣皆助少陽之氣恢復(fù)升清的功能，從而把陷入肝腎的濕氣得以升騰消除，此為升陽除濕之法，符合少陽春生之氣特點(diǎn)的藥物多為風(fēng)藥，而且風(fēng)能勝濕，臨床常用藥物有羌活、獨(dú)活、柴胡、升麻、防風(fēng)、葛根、川芎、蒼術(shù)、菖蒲等。

2.3 燥濕相濟(jì)

“太陰性濕，陽明性燥，燥濕調(diào)停，在乎中氣。中氣旺則陰陽和平，燥濕相得；中氣衰則陰陽不交，燥濕偏見”[12]。脾胃旺則中氣旺，脾胃衰則中氣衰，中氣對于燥與濕的調(diào)節(jié)起到關(guān)鍵作用，中氣衰則太陰與陽明分離，從而導(dǎo)致燥濕偏見情況。太陰獨(dú)濕需要在補(bǔ)土之中，使用升陽除濕之法來處理。陽明為五臟六腑之海，陽明獨(dú)燥則進(jìn)飲食僅足以潤其燥，而不能佐水之沋渥，因此需要在補(bǔ)土之中，加入甘涼之藥以潤陽明燥熱，如玄參、甘菊、石斛、知母、生地等，陽明燥熱得潤則津液自生，“于是灌注于五臟之間，轉(zhuǎn)輸于兩足之內(nèi)”[11]。兩足之內(nèi)為太溪穴所在，太溪為腎之原穴，從而達(dá)到佐水之沋渥的效果。

2.4 恢復(fù)腎水之源

肺為華蓋，水之上源，脾胃虛弱，則土不生金，上焦之氣必不足；陰火與濕氣相合而成濕熱，“燥金受濕熱之邪，絕寒水生化之源，源絕則腎虧，痿厥之病大作，腰以下痿軟癱瘓不能動(dòng)”[6]。因此恢復(fù)腎水之源在于治肺，東垣有言“當(dāng)先助元?dú)?，理治庚辛不足”[6]，可選用東垣清燥湯，黃芪配生脈飲可補(bǔ)元?dú)?、瀉燥熱、補(bǔ)水之上源，同時(shí)可以清肅燥金；用酒洗黃柏來補(bǔ)腎水，瀉腎燥。

2.5 補(bǔ)后天養(yǎng)先天

脾為后天，腎為先天，中土健運(yùn)，后天則可滋養(yǎng)先天，《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》：“營出中焦”，脾是氣血津精液生化之源，腎要靠脾供養(yǎng)，才能充盈。傳統(tǒng)的中醫(yī)治療思路認(rèn)為骨病當(dāng)宜“腎虛”論治，但是后天充足，腎精才有源，所以“骨痿”之病似在腎，實(shí)際還是在于后天脾土。補(bǔ)后天可選擇藥物眾多，對于骨質(zhì)疏松研究有效的藥物為黃芪、人參、山藥等，中藥藥理研究顯示，黃芪能顯著提高腰椎、股骨頭骨密度，并且血鈣、磷、骨鈣素、堿性磷酸酶水平亦顯著上升[13]。人參有一定預(yù)防去卵巢大鼠骨量丟失的作用[14]。山藥具有一定類雌激素樣抑制骨質(zhì)破壞的作用[15]。

從經(jīng)絡(luò)層面而言，十二正經(jīng)為后天經(jīng)絡(luò)，奇經(jīng)八脈為先天經(jīng)絡(luò)，十二正經(jīng)氣血充盛時(shí)候，氣血可以蓄積在奇經(jīng)系統(tǒng)中，當(dāng)十二正經(jīng)氣血不足時(shí)候，奇經(jīng)系統(tǒng)可以把氣血及時(shí)補(bǔ)充至十二正經(jīng)中，此為后天養(yǎng)先天，先天助后天的關(guān)系。

在骨痿方面，陽明經(jīng)與沖、帶、督脈三條奇經(jīng)關(guān)系非常密切。陽明是五臟六腑的水谷之海，起到滋潤宗筋的效果。沖脈是經(jīng)脈之海，與陽明脈會(huì)于宗筋。宗筋是陽明與沖脈的延伸，歸帶脈所管，絡(luò)于督脈。陽明虛弱，則宗筋松弛，帶脈無法約束宗筋，進(jìn)而導(dǎo)致宗筋無法“束骨利關(guān)節(jié)”，因而導(dǎo)致“足痿不用”。

因此，在經(jīng)絡(luò)層面而言，補(bǔ)后天養(yǎng)先天可以理解為補(bǔ)陽明來養(yǎng)沖脈、帶脈與督脈，陽明具體的補(bǔ)法為“補(bǔ)其滎，通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順”[5]。陽明滎穴屬水，具有補(bǔ)陰退虛熱之效果，從藥物選擇可選用甘寒之品，如石斛、石斛、生地等，“胃者水谷之海，其輸上在氣街，下至三里”。“通其俞”需要條暢陽明經(jīng)絡(luò)中的氣，從用藥上需要通暢陽明經(jīng)腑之氣，藥物可以選擇石膏、厚樸、枳實(shí)、大黃等。在骨痿層面，虛在氣血，實(shí)在濕與熱，陽明為燥金，金生水為順，火克金為逆，因此“調(diào)其虛實(shí)，和其逆順”，補(bǔ)陽明氣血，清陽明濕熱，促金生麗水，泄陽明之火以防其邢金，綜合而言，可用東垣清暑益氣湯合加味金剛丸(萆薢、木瓜、牛膝、菟絲子、杜仲、肉蓯蓉)以治之。

2.6 養(yǎng)氣血以骨正柔筋

通過后天補(bǔ)先天，氣血得生，生而得保謂之養(yǎng)，“謹(jǐn)和五味，骨正柔筋，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹(jǐn)?shù)廊绶?，長有天命”[6]。“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味”[5]，養(yǎng)氣血關(guān)鍵在于“謹(jǐn)和五味”。過酸傷筋、過甘傷肉、過咸傷骨與傷血，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)高氯化鈉可以使骨量減少，由于過度鹽的攝入，會(huì)增加鈣從尿中排出，并且導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)過度酸化情況，酸化的內(nèi)環(huán)境會(huì)激活破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)了骨吸收。因此生成的氣血得以持續(xù)性養(yǎng)筋骨，關(guān)鍵是在“味”層面進(jìn)行干預(yù)，生活中飲食方面避免過食酸、甘與咸，對防治骨質(zhì)疏松癥具有重要的意義[16]。

2.7 壯肌肉以強(qiáng)骨骼

研究表明骨質(zhì)疏松與肌肉含量存在相關(guān)性，肌肉量每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率下降約1/3，因此，維持骨骼正常形態(tài)與骨密度的關(guān)鍵因素中提高肌肉含量和保持肌肉越來越被重視。其作用機(jī)制為骨骼中的骨細(xì)胞(主要為成骨及破骨細(xì)胞)作為肌肉的應(yīng)力感受器，肌肉通過收縮產(chǎn)生的力作用在應(yīng)力感受器上，促進(jìn)成骨細(xì)胞生長，增加人體骨密度，改善骨質(zhì)疏松，肌肉越發(fā)達(dá)，骨密度越高，在治療骨質(zhì)疏松癥需要兼顧骨骼與肌肉，在增加肌肉肌力同時(shí)，骨密度亦增高[17-19]。亦有研究建議50～70歲人群當(dāng)關(guān)注下肢肌肉含量提高，以利骨量提高[20]。因此，壯肌肉需要貫穿骨痿防治體系中。

壯肌肉目的在于鞏固骨骼，保護(hù)骨骼，減少骨量的流失。進(jìn)行合理運(yùn)動(dòng)鍛煉是“壯肌肉”最有效的手段，其中全身振動(dòng)訓(xùn)練對于骨質(zhì)疏松人群而言，是目前指南推薦的最安全的鍛煉方法[9]。此外，強(qiáng)肌訓(xùn)練還包括阻力和力量鍛煉、多模式鍛煉、水中鍛煉、日常鍛煉(慢跑、爬樓梯、踏步等)、站樁等，指南提出各種鍛煉方法對于骨質(zhì)疏松的防治都是有益處的，要結(jié)合自身的身體狀況，采取最適合的方案[9-10]。

3 總結(jié)

“骨痿”不是直接形成，是繼發(fā)于“肉痿”，又互為因果，因此“骨痿”與“肉痿”是密不可分，兩者從病因病機(jī)的層面屬于“土克水”的五行邏輯關(guān)系。因此，“治痿者獨(dú)取陽明”在“骨痿”的論治中可以理解為從脾胃中土作用入手，在減少損傷方面需要補(bǔ)脾胃、瀉陰火，升陽除濕，燥濕相濟(jì)，恢復(fù)腎水之源；在加強(qiáng)保護(hù)方面需要補(bǔ)后天養(yǎng)先天，養(yǎng)氣血以骨正筋柔，壯肌肉以強(qiáng)骨骼。