老年骨質(zhì)疏松癥患者認(rèn)知功能狀況調(diào)查研究

曹穎 喻國 王意君 呂莉霞 賀清悅 徐曉輝

1.成都市第一人民醫(yī)院老年內(nèi)分泌科，四川 成都 610072 2.成都市第一人民醫(yī)院體檢科，四川 成都 610072

在60歲以上老年人群中骨質(zhì)疏松癥和阿爾茨海默病發(fā)病率明顯增高[1]。在養(yǎng)老院老年人群慢性疾病中普遍共存股骨頸骨折和阿爾茨海默病[2]，有研究表明老年癡呆患者更易發(fā)生股骨頸骨折[3]，本研究通過對老年骨質(zhì)疏松癥患者認(rèn)知功能狀況調(diào)查，探討老年骨質(zhì)疏松癥患者認(rèn)知功能相關(guān)因素。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選擇2018年1月至2019年12月成都市第一人民醫(yī)院老年內(nèi)分泌科及體檢科老年人群，經(jīng)過骨密度(BMD)檢查篩選出444例年齡≥60歲骨質(zhì)疏松癥患者，符合入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②無腫瘤疾?。虎弁鈪⑴c這項(xiàng)研究；④骨密度提示骨質(zhì)疏松。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①急性應(yīng)激狀態(tài)的存在；②其他引起認(rèn)知功能改變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，如帕金森氏病、顱腦外傷、顱腦腫瘤、顱內(nèi)感染等；③嚴(yán)重臟器功能不全；④不能配合完成調(diào)查者。

1.2 研究方法

1.2.1問卷調(diào)查：采用統(tǒng)一的調(diào)查問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對老年骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查問卷包括：基本情況、實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目、簡易精神狀況量表、臨床癡呆評定量表、日常生活能力量表等，基本情況包括一般情況(年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、身高、體重)、生活習(xí)慣(吸煙史，飲酒史，是否經(jīng)常參加體育鍛煉、社區(qū)活動，是否經(jīng)常攝入奶制品、食蛋情況、食肉情況、食魚情況，是否經(jīng)常飲用淡茶，是否補(bǔ)鈣，是否服用激素)、興趣愛好、患病情況。

1.2.2BMD測定：骨密度檢測采用雙能X線BMD儀測量腰椎及髖部BMD，檢查部位腰1-4和髖部。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目：生化檢測包括血鈣、空腹血糖、糖化血紅蛋白，血脂包括TG(三酰甘油)、CHOL(總膽固醇)，HDL(高密度脂蛋白)，LDL(低密度脂蛋白)。

1.2.4量表評估：量表評估由①簡易精神狀況量表(MMSE)：MMSE量表共30個(gè)問題，每個(gè)問題1分，總分30分，分?jǐn)?shù)越高提示認(rèn)知能力越好[4]，中國老年人群認(rèn)知功能障礙標(biāo)準(zhǔn)為，根據(jù)教育水平確定的癡呆分界值為：文盲組MMSE≤17分，小學(xué)文化組MMSE≤20分，中學(xué)及以上組MMSE≤24分[5]。②臨床癡呆評定量表(CDR)：CDR主要是針對記憶力、定向力、判斷與解決問題能力、社會交往能力、家庭生活和業(yè)余愛好、生活自理能力與癡呆相關(guān)的認(rèn)知狀態(tài)進(jìn)行半主觀評定[6]。③日常生活能力量表(ADL)：評分標(biāo)準(zhǔn)共20 項(xiàng)，自己可以做1分，有些困難2分，需要幫助3分，無法完成4分[7]。

1.2.5診斷標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能正常判定標(biāo)準(zhǔn)：a.無主訴記憶障礙，無記憶損害的客觀證據(jù); b.MMSE評分為≥27分；CDR評分為0分；c.日常生活能力正常。②輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1999年P(guān)ETERSON等[8]制訂的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.主觀及知情者提供記憶力下降；b.有與年齡不相當(dāng)記憶缺陷；c.MMSE評分24～27分； CDR評分為0.5分；d.日常生活能力正常：e.ADL評分為20分；f.排除其他導(dǎo)致腦功能紊亂軀體和精神疾患。③阿爾茨海默病(AD)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照NINCDS-ADRDA[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.進(jìn)行性認(rèn)知損害；b.臨床表現(xiàn)有記憶損害和非記憶損害癥狀；c.工作或日常生活能力下降；d.神經(jīng)心理學(xué)或精神狀態(tài)檢查提示存在認(rèn)知功能障礙；e.除外其他癡呆原因。④本研究根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合教育水平和MMSE得分中學(xué)或以上組≤24分、小學(xué)組≤20分、文盲組≤17分這一標(biāo)準(zhǔn)診斷癡呆。⑤骨質(zhì)疏松癥按照 WHO推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨密度檢查 T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松，-2.5< T值<-1.0為骨量減少，T值≥-1.0為 BMD正常。多個(gè)部位T值，選擇最低值來評價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS 9.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料均不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)表示，定性資料采用率和構(gòu)成比(%)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。單因素分析，組間比較定量資料采用秩和檢驗(yàn)，定性資料采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；對老年骨質(zhì)疏松癥患者認(rèn)知情況影響因素分析中，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)變量納入多分類Logistic回歸模型進(jìn)行逐步回歸多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 老年骨質(zhì)疏松患者特征

本研究444名老年骨質(zhì)疏松患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、BMI，見表1。

表1 老年骨質(zhì)疏松癥患者基本情況

2.2 老年骨質(zhì)疏松癥患者認(rèn)知狀況評估情況

根據(jù)MMSE認(rèn)知功能障礙判斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)知功能狀況見表2，老年骨質(zhì)疏松癥患者 MMSE評分中延遲回憶、復(fù)述能力、書寫能力、視覺空間能力都較差。

表2 MMSE量表結(jié)果 Table 2 MMSE results

2.3 老年骨質(zhì)疏松癥患者影響認(rèn)知情況相關(guān)因素分析

對老年骨質(zhì)疏松癥患者影響認(rèn)知情況單因素分析，結(jié)果顯示：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、記憶力下降、吸煙、飲酒、經(jīng)常參加體育鍛煉、食蛋習(xí)慣、飲淡茶習(xí)慣、服用激素、補(bǔ)鈣、不同興趣愛好、參加社區(qū)活動、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、無慢性疾病、三酰甘油、總膽固醇，高密度脂蛋白、髖部骨密度可能與老年骨質(zhì)疏松癥患者認(rèn)知功能相關(guān)(P<0.05)，見表3，表4。

表3 老年骨質(zhì)疏松癥患者影響認(rèn)知情況單因素分析[n(%)]

Logistic多因素分析結(jié)果顯示年齡、文化程度、婚姻狀況、記憶力下降、飲酒、食蛋情況、服用激素、參加社區(qū)活動、高血壓、冠心病、總膽固醇、高密度脂蛋白、髖部骨密度可能與老年骨質(zhì)疏松患者認(rèn)知功能相關(guān)(P<0.05)見表5。

表5 老年骨質(zhì)疏松癥患者影響認(rèn)知情況多因素分析Table 5 Multi factor analysis on the influence of cognitive status of the elderly osteoporosis patients

3 討論

本研究顯示老年骨質(zhì)疏松癥患者認(rèn)知功能障礙患病率高。隨著人口老齡化，認(rèn)知功能將出現(xiàn)不同程度的減退，認(rèn)知功能障礙泛指各種原因?qū)е碌母鞣N程度的認(rèn)知功能損害(cognitive impairments)[10]。由于認(rèn)知障礙導(dǎo)致生活能力下降，骨折的風(fēng)險(xiǎn)增高，生活質(zhì)量下降，死亡率上升[11]。低骨密度與阿爾茨海默病及其嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性[12]。有研究顯示低骨密度與認(rèn)知功能之間存在相關(guān)性，他們存在共同危險(xiǎn)因素，如老齡、性別、維生素 D3缺乏、低雌激素[1]，低骨密度和認(rèn)知障礙在老年人群經(jīng)常同時(shí)發(fā)生，認(rèn)知障礙老年患者比認(rèn)知正常同齡人更容易骨折[13]。

女性絕經(jīng)后性激素缺乏發(fā)生骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)較高，而性激素缺乏也影響記憶力。 雌激素可能通過各種機(jī)制影響認(rèn)知功能，雌二醇可降低氧化應(yīng)激，抑制神經(jīng)元凋亡，促進(jìn)突觸形成[14]。雌激素通過增加腦血流量降低動脈粥樣硬化和抑制內(nèi)皮素介導(dǎo)血管收縮[15]。

學(xué)習(xí)教育過程是一種不斷的認(rèn)知活動，可以使神經(jīng)元經(jīng)常處在興奮狀態(tài)，神經(jīng)元儲存充足，使大腦具有耐受一定程度腦神經(jīng)細(xì)胞或者功能缺失能力，減輕腦功能衰退帶來的不利影響。受教育程度較低的人認(rèn)知活動較少，影響神經(jīng)儲存，不能承受不良因素影響[16]。

和諧婚姻關(guān)系帶來心理和社會刺激可以增加認(rèn)知儲備，增強(qiáng)神經(jīng)突觸間發(fā)展，延緩認(rèn)知功能下降。良好婚姻關(guān)系還可以減少抑郁情緒、緩解壓力和降低皮質(zhì)醇水平[17]。

煙草中尼古丁特異性結(jié)合膽堿能煙堿受體，刺激神經(jīng)遞質(zhì)，神經(jīng)功能出現(xiàn)障礙[18]，吸煙致血管中脂肪堆積，造成血管閉塞，引發(fā)心腦血管疾病[19]。

酒精抑制小腸吸收維生素B1，維生素 B1缺乏可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)軸索變性、脫髓鞘改變，導(dǎo)致神經(jīng)功能異常[20]；乙醇及其代謝產(chǎn)物乙醛，引起神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生脫水、變性和壞死、萎縮，干擾中樞神經(jīng)細(xì)胞代謝[21]。長期飲酒使大腦海馬丟失大量膠質(zhì)細(xì)胞，影響記憶功能[20]。

經(jīng)常參加體育鍛煉、社區(qū)活動能有更多機(jī)會暴露陽光下，有利于認(rèn)知功能改善，陽光低暴露狀態(tài)，導(dǎo)致維生素D缺乏，認(rèn)知功能障礙與維生素D缺乏相關(guān)[22]。運(yùn)動提高大腦皮質(zhì)活動性[23]，運(yùn)動可以改善大腦前額葉皮質(zhì)區(qū)域神經(jīng)功能[24]，運(yùn)動負(fù)荷刺激心肺功能，改善血管內(nèi)皮功能，提高大腦血流灌注，起到提高認(rèn)知作用[25]。運(yùn)動刺激肌肉和大腦內(nèi)分泌回路[26]，增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)[27]。

雞蛋含有豐富膽堿，膽堿是合成大腦神經(jīng)遞質(zhì)——乙酰膽堿必要物質(zhì)，能改善維持大腦記憶力。蛋黃中含有葉黃素和玉米黃質(zhì)兩種抗氧化劑，能改善認(rèn)知功能[28]。

綠茶認(rèn)知保護(hù)作用可能與茶多酚相關(guān)，茶多酚能減輕神經(jīng)毒素對神經(jīng)元損傷，減輕神經(jīng)炎癥程度，促進(jìn)潛在記憶、學(xué)習(xí)、認(rèn)知功能[29]。

慢性阻塞性肺疾病治療過程中經(jīng)常服用激素，會擾亂下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能，皮質(zhì)醇破壞海馬結(jié)構(gòu)，影響學(xué)習(xí)記憶和認(rèn)知功能[30]。

老年骨質(zhì)疏松癥患者因年老、藥物攝入、消化功能減弱、膳食長期缺鈣、低鈣刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素增加，促進(jìn)骨鈣溶解釋放。鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)會導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞壞死，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)膽堿系統(tǒng)出現(xiàn)明顯紊亂，記憶功能障礙[31]，低鈣可能導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡，促進(jìn)老年斑塊和神經(jīng)纖維纏結(jié)形成[32]，因此補(bǔ)鈣能影響記憶功能。

抑郁導(dǎo)致認(rèn)知功能下降，其中神經(jīng)病理機(jī)制是腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)降低與海馬功能及記憶障礙有關(guān)[33]。興趣愛好廣泛能減少抑郁情緒，從而改善認(rèn)知。

老年骨質(zhì)疏松癥患者常常合并多種慢性疾病，如高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脂代謝紊亂，這些慢性疾病對認(rèn)知功能存在不同影響，高血壓通過氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能紊亂等機(jī)制導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，影響認(rèn)知功能[34]。動脈硬化性疾病導(dǎo)致老年認(rèn)知功能下降，增加癡呆風(fēng)險(xiǎn)[35]。動脈粥樣硬化影響大腦結(jié)構(gòu)，發(fā)生腦血管疾病，因此冠心病發(fā)生認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增加[36]。缺氧介導(dǎo)神經(jīng)損傷是慢性阻塞性肺疾病出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙關(guān)鍵機(jī)制，缺氧影響重要神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿合成，影響認(rèn)知功能[37]。血脂異常導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊形成，引起局部炎癥、血管內(nèi)皮功能損傷，這些因素是認(rèn)知功能障礙進(jìn)展病理基礎(chǔ)[38]。

認(rèn)知功能障礙引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變可能使HPA軸破壞，HPA軸斷裂導(dǎo)致激素缺乏，生長激素、促性腺激素和促甲狀腺激素缺乏顯著影響骨骼新陳代謝改變骨重建過程，導(dǎo)致低骨量和骨脆性增加[39]，低骨量會導(dǎo)致髖部骨密度下降。

綜上，老年骨質(zhì)疏松癥患者認(rèn)知功能障礙患病率較高，應(yīng)關(guān)注認(rèn)知功能篩查。健康生活方式與認(rèn)知功能相關(guān)，戒煙、戒酒、經(jīng)常參加體育鍛煉、社區(qū)活動、養(yǎng)成食蛋習(xí)慣、飲淡茶習(xí)慣、減少激素服用，注意補(bǔ)鈣、培養(yǎng)不同興趣愛好，積極降壓、調(diào)脂，控制慢性疾病，積極治療骨質(zhì)疏松癥，能改善老年骨質(zhì)疏松患者認(rèn)知功能，在老年骨質(zhì)疏松癥預(yù)防教育活動中需要關(guān)注影響認(rèn)知功能的相關(guān)因素，宣教健康生活方式，提高生活質(zhì)量，減少老年癡呆發(fā)病率。