磁共振在卵巢腫瘤診斷及鑒別中的應(yīng)用

王能，廖盛

卵巢腫瘤是全球死亡率最高的婦科腫瘤，多起源于卵巢上皮細(xì)胞，但也有部分起源于卵巢間質(zhì)等組織，造成卵巢腫瘤類型多樣且具有不同的生物學(xué)行為，給準(zhǔn)確的診斷和治療帶來一定的困難[1]。其中卵巢癌是最常見的卵巢惡性腫瘤，容易擴(kuò)散轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，預(yù)后較差。研究顯示，雖然多數(shù)卵巢癌患者于病變中晚期確診，但早期得到診斷和治療的患者能夠獲得92.0%的5 年生存率[2]。因此早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是改善卵巢癌患者預(yù)后、提高卵巢癌患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵[3]。影像學(xué)檢查在卵巢腫瘤的檢查及鑒別診斷中一直發(fā)揮重要的作用，其中MRI 軟組織分辨率最高，通過多模式成像，能夠?qū)膊∵M(jìn)行準(zhǔn)確的定位和定量，定性診斷價值高[4]。本研究對MRI 平掃及擴(kuò)散加權(quán)成像在卵巢腫瘤診斷和鑒別診斷中的價值進(jìn)行探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2018 年 1 月到2019 年12 月浙江省舟山市普陀區(qū)人民醫(yī)院收治的82 例卵巢腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受手術(shù)治療，有完整的術(shù)后組織病理學(xué)資料；（2）自愿接受磁共振常規(guī)檢查及功能檢查；（3）原發(fā)腫瘤，單發(fā)病灶，病灶最小徑線＞10 mm；（4）圖像無偽影，滿足診斷要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）卵巢先天畸形者；（2）病變呈囊性，無可測量實(shí)性部分；（3）盆腔手術(shù)史；（4）放療及化療后；（5）釓造影劑過敏及幽閉恐懼癥；（6）其他原因無法配合研究。年齡22～ 74 歲，平均（53.6±8.5）歲。其中卵巢惡性腫瘤52 例，包括漿液性囊腺癌26例，黏液性囊腺癌15 例，支持細(xì)胞瘤9例，轉(zhuǎn)移癌2 例。卵巢良性腫瘤30 例，包括纖維瘤20 例，卵泡膜細(xì)胞瘤10 例。

1.2 方法 檢查前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，排空大便或進(jìn)行清潔灌腸，檢查前半小時排尿。所有受檢者簽署磁共振強(qiáng)化掃描知情同意書，去除金屬及磁性物品。掃描設(shè)備選擇GE 1.5 T 磁共振成像系統(tǒng)，患者取仰臥位，足先進(jìn)，雙手分離置于胸前，配帶專用耳麥。掃描線圈采用相控陣表面線圈，掃描開啟通道1-32。首先進(jìn)行冠狀位T2加權(quán)成像（T2WI）掃描，參數(shù)（TR：2 800 ms；TE：100 ms；層厚/間距：4 mm/0.5 mm；視野 42×42）。而后進(jìn)行矢狀位T2WI（TR：2800ms；TE：100ms；層厚/間距：4 mm/0.5 mm；視野 42×42）、橫斷位T1加權(quán)成像（T1WI）（TR：580ms；TE：16.7ms；層厚/間距：4mm/0.5mm；視野 40×24）、T2WI 及脂肪抑制 T2WI（FST2WI）（TR：2 980 ms；TE：90 ms；層厚/間距：4 mm/0.5 mm；視野 40×24）掃描，而后進(jìn)行橫斷位擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）掃描，彌散梯度選取X、Y、Z 三個方向，參數(shù)（TR：4 000 ms；TE：100 ms；層厚/間距：4 mm/0.5 mm；視野 40×24；b=0、600、1 000、1 600 s/mm2）。平掃結(jié)束后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，采用灌注成像掃描序列，造影劑為釓特酸（劑量：2 ml/kg，注射速率2.5 ml/s），注射造影劑同時進(jìn)行動態(tài)掃描，掃描參數(shù)（TR：4.65 ms；TE：2.32 ms；層厚/間距：3 mm/0 mm；視野 40×24），共掃描 9 期，每期 84 層，掃描時間 9 min 27 s。

1.3 圖像處理 將所得圖像數(shù)據(jù)傳輸至ADW 4.5 后處理工作站，采用自帶后處理軟件進(jìn)行DWI及強(qiáng)化圖像后處理。采用diffusion 軟件獲得DWI 圖像及表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）圖，于ADC 圖像中對病變信號特點(diǎn)進(jìn)行分析，測量感興趣區(qū)ADC值，感性興趣區(qū)選擇病變實(shí)性部分，大小5mm2，取三次測量均值。采用女性盆腔強(qiáng)化后處理軟件進(jìn)行強(qiáng)化圖像分析，獲得第1 ～9 期強(qiáng)化圖像，建立動態(tài)增強(qiáng)強(qiáng)化-時間曲線。

1.4 觀察指標(biāo) 以病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察卵巢腫瘤的MRI 形態(tài)學(xué)特征，比較良惡性卵巢腫瘤ADC 值及強(qiáng)化曲線類型，計算MRI 對各類卵巢腫瘤的診斷準(zhǔn)確率。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 良惡性卵巢腫瘤的MRI 圖像特點(diǎn)良性卵巢腫瘤以囊性為主，腫瘤邊界清楚，形態(tài)規(guī)整，囊壁較薄或厚薄不均勻，T1WI 序列呈等低信號，T2WI 呈現(xiàn)高信號，或混雜信號，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，見圖1A。惡性卵巢腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，T1WI低混雜信號，T2WI呈高信號，增強(qiáng)后病灶實(shí)性部分呈現(xiàn)中高度不均勻強(qiáng)化，癌灶與邊界分界不清，見圖1B。

2.2 良惡性卵巢腫瘤的ADC 值及強(qiáng)化曲線類型比較 良性組ADC 平均值為（1.32±0.39）×10－3mm2/s，惡 性 組 為（0.96±0.23）×10－3mm2/s，惡性組明顯低于良性組（t=4.608，P ＜ 0.05）。良性組強(qiáng)化曲線包括流入型12 例，平臺型13例，流出型5例；惡性組包括流入型6例，平臺型17 例，流出型29 例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.582，P ＜ 0.05）。

2.3 MRI 鑒別診斷卵巢腫瘤的價值及對各類型卵巢腫瘤診斷正確率 MRI正確診斷卵巢良性腫瘤28 例，惡性腫瘤44例，鑒別診斷卵巢腫瘤的靈敏度、特異度分別為84.62%，93.33%。MRI 對各卵巢腫瘤類型診斷率從高到低依次為轉(zhuǎn)移癌、卵泡膜細(xì)胞瘤、纖維瘤、漿液性囊腺癌、支持細(xì)胞瘤、黏液性囊腺癌，正確率分別為 100.00%、100.00%、90.00%、88.46%、77.78%、75.00%，見表1。

表1 MRI 對不同病理類型卵巢腫瘤診斷正確率 例（%）

3 討論

卵巢腫瘤發(fā)病率高，組織學(xué)類型復(fù)雜，除上皮來源腫瘤（50 ～70%）及性索間質(zhì)來源腫瘤（5%）外，還有多種來源于生殖細(xì)胞的腫瘤（20 ～40%）及轉(zhuǎn)移性腫瘤[4]。臨床就診原因包括腹部腫物、腹痛、體質(zhì)量減輕及貧血等，多處于病變中晚期。但目前研究顯示卵巢惡性腫瘤缺乏早期有效的診斷方法，常規(guī)婦科查體、實(shí)驗(yàn)室檢查多無特異性改變。糖類抗原-125、甲胎蛋白、絨毛促性腺激素及性激素分別在卵巢上皮來源惡性腫瘤、內(nèi)胚竇瘤、絨癌及顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤中存在不同程度升高，但診斷特異性均不高[5]。而在以往研究中，超聲是卵巢腫瘤最常用的影像學(xué)檢查方法，對病變檢出的敏感性高，但特異性較低，具有一定比例的誤診及漏診率[6]。

本研究探討 MRI 在卵巢鑒別診斷中的應(yīng)用，結(jié)果顯示良性卵巢腫瘤以囊性為主，腫瘤邊界清楚，增強(qiáng)掃描無明顯變化或輕度強(qiáng)化。惡性卵巢腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，增強(qiáng)后病灶實(shí)性部分呈現(xiàn)中高度不均勻強(qiáng)化，癌灶與邊界分界不清[7]。提示良惡性卵巢腫瘤形態(tài)學(xué)特征具有一定的差異，這與病變的病理類型及組織學(xué)特征有關(guān)，惡性病變呈浸潤性生長，內(nèi)血供豐富，因此表現(xiàn)為邊界不清且顯著強(qiáng)化。而在信號特征方面，良性卵巢腫瘤各序列信號均勻，以T1WI等低信號，T2WI 高信號為主。而惡性卵巢腫瘤多信號混雜，代表成分復(fù)雜。出現(xiàn)上述差異的原因?yàn)椋菏紫?，良性卵巢腫瘤血管形態(tài)規(guī)則，惡性腫瘤新生血管繁多、形態(tài)紊亂，部分新生血管無管腔，腫瘤因血供不足而發(fā)生壞死或出血，造成MRI信號復(fù)雜[8]；其次，惡性卵巢腫瘤呈浸潤性侵襲性生長，與周圍組織粘連，可導(dǎo)致腫瘤與周圍組織邊界不清，且惡性腫瘤常導(dǎo)致周圍組織出血、壞死，強(qiáng)化掃描表現(xiàn)為血供豐富，且囊變壞死及出血部分無強(qiáng)化[9]。而良性卵巢腫瘤呈囊狀，且生長緩慢，在增強(qiáng)掃描中呈輕度或無強(qiáng)化表現(xiàn)。從磁共振信號角度，T1WI 高信號提示病灶內(nèi)存在脂肪組織或伴有出血，再結(jié)合T2WI及脂肪抑制序列可以明確。而含脂肪常提示畸胎瘤，伴有出血則提示惡性可能。DWI 則能夠顯示病灶內(nèi)實(shí)性部分及彌散受限部分，對于病灶內(nèi)液性成分，DWI通過信號變化也可以評估，清亮液體多呈低信號，膿性液體則表現(xiàn)為彌散受限，而出血表現(xiàn)為高低混雜信號[10]。在強(qiáng)化曲線類型方面，良惡性卵巢腫瘤存在明顯的差異，血供更豐富的惡性腫瘤以流出型及平臺型為主，這與乳腺、前列腺等其它部位惡性腫瘤相關(guān)研究結(jié)果一致[11-12]。DWI 在各部位腫瘤性病變的診斷和鑒別中有較大的價值，惡性腫瘤細(xì)胞密度大，水分子含量較低，擴(kuò)散運(yùn)動減弱，ADC 值偏低。本研究惡性卵巢腫瘤ADC值明顯低于良性組，提示ADC 值可作為輔助鑒別良惡性腫瘤的量化指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示 MRI 正確診斷卵巢良性腫瘤28 例，惡性腫瘤44例，對惡性、良性卵巢腫瘤的正確診斷率分別達(dá)84.62%，93.33%，驗(yàn)證了MRI 可有效診斷和鑒別診斷良惡性卵巢腫瘤。但是值得注意的是 MRI 在診斷和鑒別診斷良惡性卵巢腫瘤時存在漏誤診弊端，原因考慮為良性腫瘤均存在囊實(shí)性、明顯強(qiáng)化表現(xiàn)導(dǎo)致。本研究 MRI 對不同疾病類型卵巢腫瘤診斷正確率分析結(jié)果顯示，MRI掃描對支持細(xì)胞瘤、黏液性囊腺癌診斷準(zhǔn)確率較低，說明MRI 對部分卵巢腫瘤定性仍然存在局限性，提示臨床應(yīng)開展聯(lián)合診斷是提高良惡性卵巢腫瘤診斷正確率的有效方法。

圖1 卵巢腫瘤MRI 表現(xiàn)

綜上所述，良惡性卵巢腫瘤的MRI特征具有一定的差異，MR 形態(tài)學(xué)特征、DWI及強(qiáng)化曲線能夠?yàn)槠湓\斷提供有價值的信息。