縣域醫(yī)共體內(nèi)綜合干預(yù)措施在降低剖宮產(chǎn)率中的應(yīng)用

余燕維，劉秋蘭，宋學(xué)軍，俞燕燕，嚴(yán)惠華，吳映云，馬建婷

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)及處理高危妊娠的有效手段，在一定程度上能降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥發(fā)生率，但現(xiàn)階段非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)增多，一定程度上提高了剖宮產(chǎn)率。國(guó)內(nèi)學(xué)者2010 年報(bào)道國(guó)內(nèi)大部分城市醫(yī)院剖宮產(chǎn)率達(dá)40%以上，個(gè)別地區(qū)甚至上升到80%以上[1]。2007 年至2008 年的一項(xiàng)全球調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)的剖宮產(chǎn)率為46.2%，無(wú)醫(yī)療指征的刮宮產(chǎn)率為11.7%[2]。綜合干預(yù)措施降低剖宮產(chǎn)率在我省部分三級(jí)甲等醫(yī)院已得到了應(yīng)用，使目前省內(nèi)剖宮產(chǎn)率已得到一定的控制，浙江省余姚市人民醫(yī)院通過(guò)實(shí)施綜合干預(yù)措施后，剖宮產(chǎn)率明顯降低，在本區(qū)域縣市級(jí)及以下醫(yī)院的推廣具有重要意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 浙江省余姚市縣域醫(yī)共體內(nèi)12 家醫(yī)院，其中三級(jí)醫(yī)院1 家，二級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院共11 家。收集2018 年這12 家醫(yī)院的病例資料為干預(yù)前數(shù)據(jù)，2019 年1—12 月在縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)院開(kāi)展綜合干預(yù)措施，12 家醫(yī)院每月上報(bào)數(shù)據(jù)，包括住院產(chǎn)婦人數(shù)、剖宮產(chǎn)數(shù)、剖宮產(chǎn)原因、孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局、新生兒窒息率、新生兒死亡率等內(nèi)容，為干預(yù)后資料。

1.2 方法

1.2.1 成立推廣工作組 （1）成立宣教培訓(xùn)組：由產(chǎn)科專(zhuān)家、助產(chǎn)士、盆底保健醫(yī)生等組成，宣教陰道分娩優(yōu)點(diǎn)益處、孕期產(chǎn)后保健以及孕期營(yíng)養(yǎng)等知識(shí)；（2）成立專(zhuān)家組：由圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家及資深助產(chǎn)士、麻醉科專(zhuān)家、新生兒科專(zhuān)家等組成，負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)培訓(xùn)及剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)和臀位外倒轉(zhuǎn)、椎管內(nèi)麻醉無(wú)痛分娩等病例的篩選，技術(shù)的操作及保障推廣、技術(shù)實(shí)施的安全性等；（3）成立核心工作小組：小組成員負(fù)責(zé)定期組織學(xué)習(xí)推廣活動(dòng)，對(duì)本技術(shù)推廣進(jìn)行總體進(jìn)程安排，規(guī)劃學(xué)習(xí)培訓(xùn)及技術(shù)指導(dǎo)的時(shí)間，組織學(xué)習(xí)活動(dòng)的進(jìn)行，并對(duì)各推廣醫(yī)療單位的觀(guān)察指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 確定干預(yù)措施 向縣域醫(yī)共體單位進(jìn)行成果推廣，推廣方案：分期培訓(xùn)開(kāi)展降低剖宮產(chǎn)率的綜合干預(yù)措施。具體如下：（1）定期集中孕婦進(jìn)行產(chǎn)前宣教，特別是陰道分娩的宣教，使陰道分娩的益處深入人心，將珍貴兒、高齡產(chǎn)婦納入非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)，減少非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)，降低首次剖宮產(chǎn)率；（2）加強(qiáng)孕期體質(zhì)量管理，開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)門(mén)診及產(chǎn)科一日病房，進(jìn)行孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)干預(yù)，減少因孕婦肥胖、巨大兒、糖尿病、妊娠期高血壓疾病等為指征的剖宮產(chǎn)；（3）家屬陪伴待產(chǎn)，鼓勵(lì)自由體位待產(chǎn)分娩和導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩來(lái)促進(jìn)提高陰道分娩質(zhì)量；（4）開(kāi)展笑氣鎮(zhèn)痛分娩、非藥物鎮(zhèn)痛分娩、椎管內(nèi)麻醉無(wú)痛分娩來(lái)促進(jìn)陰道分娩；（5）進(jìn)入活躍期后應(yīng)用分娩球促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展緩解疼痛；（6）加強(qiáng)陰道分娩技能培訓(xùn)，提高陰道助產(chǎn)手術(shù)技巧，每月統(tǒng)計(jì)會(huì)陰側(cè)切率及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率并進(jìn)行分析質(zhì)控，作持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；（7）開(kāi)展臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)，同時(shí)加強(qiáng)臀位陰道助產(chǎn)培訓(xùn)，促進(jìn)陰道分娩；（8）正確合理掌握剖宮產(chǎn)指征，擇期或急診剖宮產(chǎn)都采取分級(jí)審批制度；（9）符合引產(chǎn)指征的孕婦：宮頸Bishop評(píng)分≤5 分，行COOK 雙球囊促宮頸成熟引產(chǎn)；（10）根據(jù)骨盆大小、胎兒大小、產(chǎn)力來(lái)進(jìn)行頭盆評(píng)分，充分陰道試產(chǎn)，根據(jù)新產(chǎn)程觀(guān)察，加強(qiáng)頭位難產(chǎn)的識(shí)別和處理，減少頭盆不稱(chēng)的過(guò)度診斷；（11）鼓勵(lì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩，制定本院剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)（TOLAC）中需緊急剖宮產(chǎn)的相關(guān)流程及預(yù)案，安全降低剖宮產(chǎn)率；（12）每月統(tǒng)計(jì)分析剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征，各醫(yī)生剖宮產(chǎn)例數(shù)進(jìn)行排名，召開(kāi)產(chǎn)科質(zhì)量分析會(huì)議進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；（13）加強(qiáng)電子胎心監(jiān)護(hù)的解讀培訓(xùn)，避免以“胎兒窘迫”為指征行剖宮產(chǎn)的過(guò)度診斷；（14）產(chǎn)后6 周至6 個(gè)月開(kāi)展盆底康復(fù)治療，減少產(chǎn)后尿失禁及性生活不滿(mǎn)意的發(fā)生率，消除廣大孕產(chǎn)婦因陰道分娩的后顧之憂(yōu)。

1.2.3 確定推廣方案 根據(jù)不同等級(jí)醫(yī)院的助產(chǎn)保健服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了分級(jí)分層推廣：（1）針對(duì)無(wú)住院分娩的社區(qū)醫(yī)院孕產(chǎn)婦保健單位，將開(kāi)展上述1、2 兩項(xiàng)措施，做好孕期指導(dǎo)宣教，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)熟悉其余12 項(xiàng)措施，以便對(duì)相應(yīng)的孕婦進(jìn)行宣教，定期統(tǒng)計(jì)本轄區(qū)內(nèi)保健孕婦的剖宮產(chǎn)指征，特別是以“巨大兒、社會(huì)因素”為指征的剖宮產(chǎn)。統(tǒng)計(jì)首次剖宮產(chǎn)率、巨大兒發(fā)生率及社會(huì)因素為指征的剖宮產(chǎn)構(gòu)成比，并設(shè)立目標(biāo)值作為質(zhì)控指標(biāo)；（2）針對(duì)有住院分娩的二級(jí)醫(yī)院，將開(kāi)展上述除第7、11 項(xiàng)外的其他共12 項(xiàng)綜合干預(yù)措施來(lái)安全降低剖宮產(chǎn)率。統(tǒng)計(jì)巨大兒發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率及首次剖宮產(chǎn)率，設(shè)立目標(biāo)值作為質(zhì)控指標(biāo)。有適合第7、11 項(xiàng)措施的孕婦，及時(shí)轉(zhuǎn)診至我院或其他開(kāi)展該項(xiàng)目的三級(jí)醫(yī)院；（3）針對(duì)三級(jí)醫(yī)院，將開(kāi)展上述所有共14 項(xiàng)綜合干預(yù)措施，每月統(tǒng)計(jì)剖宮產(chǎn)率、首次剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩試產(chǎn)率及陰道分娩成功率，統(tǒng)計(jì)臀位外倒轉(zhuǎn)成功病例及外倒轉(zhuǎn)成功后順利陰道分娩病例。設(shè)立相應(yīng)的目標(biāo)值作為質(zhì)控指標(biāo)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比、母嬰相關(guān)并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后不同醫(yī)院剖宮產(chǎn)率比較干預(yù)后剖宮產(chǎn)率低于干預(yù)前，且社區(qū)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率下降較明顯（均 P ＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 干預(yù)前后剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比比較干預(yù)后非醫(yī)學(xué)指征導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯低于干預(yù)前（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 干預(yù)前后母嬰相關(guān)并發(fā)癥比較干預(yù)后產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率低于干預(yù)前（P ＜ 0.05），見(jiàn)表 3。

3 討論

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)及處理高危妊娠的有效手段，在一定程度上降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥發(fā)生率，改善分娩結(jié)局。但剖宮產(chǎn)率并不是越高越好，當(dāng)剖宮產(chǎn)率超過(guò)25%或者更高時(shí)，隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸升高，圍產(chǎn)兒死亡率不再降低，反而有增高的危險(xiǎn)[3]。降低剖宮產(chǎn)率已成為國(guó)內(nèi)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的共識(shí)，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院對(duì)剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀進(jìn)行分析并采取措施，包括孕期健康教育、規(guī)范圍產(chǎn)期產(chǎn)檢與保健管理等干預(yù)已取得一定成效。本研究將積極開(kāi)展產(chǎn)科適宜技術(shù)、剖宮產(chǎn)質(zhì)控管理，強(qiáng)化陰道分娩技能培訓(xùn)質(zhì)控等綜合干預(yù)措施在縣域醫(yī)共體單位進(jìn)行分級(jí)分層推廣，從而降低剖宮產(chǎn)率。

表1 干預(yù)前后不同醫(yī)院剖宮產(chǎn)率比較 例（%）

表2 干預(yù)前和剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比較 例（%）

表3 干預(yù)前和母嬰相關(guān)并發(fā)癥比較 例（%）

3.1 綜合干預(yù)措施降低剖宮產(chǎn)率 北京、河北、上海等多家醫(yī)院采用綜合干預(yù)措施降低剖宮產(chǎn)率的研究，顯示產(chǎn)婦-醫(yī)生-醫(yī)院多層次的干預(yù)措施是有效的，剖宮產(chǎn)率呈下降趨勢(shì)，其中河北某醫(yī)院的近年平均剖宮產(chǎn)率已下降至34.48%[4-6]。省內(nèi)某縣級(jí)醫(yī)院針對(duì)安全降低首次剖宮產(chǎn)率的干預(yù)措施也取得了一定的成效[7]。本研究結(jié)果顯示通過(guò)綜合干預(yù)措施后，縣域醫(yī)共體內(nèi)的剖宮產(chǎn)率明顯低于干預(yù)前（P＜0.05），且社區(qū)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率下降較明顯。可能因?yàn)楸敬胃深A(yù)主要根據(jù)不同等級(jí)醫(yī)院的助產(chǎn)保健服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)分層推廣，針對(duì)無(wú)住院分娩的社區(qū)醫(yī)院，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)熟悉措施，做好孕期指導(dǎo)宣教；針對(duì)有住院分娩的二級(jí)醫(yī)院，將開(kāi)展除剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩、臀位外倒轉(zhuǎn)外的綜合干預(yù)措施來(lái)安全降低剖宮產(chǎn)率；針對(duì)三級(jí)醫(yī)院，將開(kāi)展上述所有綜合干預(yù)措施，設(shè)立相應(yīng)的目標(biāo)值作為質(zhì)控指標(biāo)，進(jìn)而降低整體的剖宮產(chǎn)率。

3.2 綜合干預(yù)措施減少非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)手術(shù) 研究顯示，剖宮產(chǎn)率升高的最主要原因?yàn)闊o(wú)指征剖宮產(chǎn)率的迅速增長(zhǎng)[8]。一項(xiàng)112 138 例產(chǎn)婦研究中，剖宮產(chǎn)術(shù)占分娩總數(shù)的54.5%，其中無(wú)指征的剖宮產(chǎn)占分娩總數(shù)的13.375%[9]。本研究結(jié)果顯示通過(guò)綜合干預(yù)措施后，因“社會(huì)因素”導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯低于干預(yù)前（P＜0.05），其他構(gòu)成比指征較干預(yù)前減少。由此可見(jiàn)，通過(guò)綜合干預(yù)后，對(duì)于要求非醫(yī)學(xué)指征手術(shù)的產(chǎn)婦，采取嚴(yán)格分級(jí)審批制度，減少剖宮產(chǎn)率。同時(shí)加強(qiáng)在孕期體重管理，定期集中孕婦進(jìn)行產(chǎn)前陰道分娩宣教，加強(qiáng)陰道分娩技能培訓(xùn)；在分娩時(shí)，鼓勵(lì)自由體位待產(chǎn)娩、導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩；在分娩鎮(zhèn)痛方面，開(kāi)展笑氣鎮(zhèn)痛、非藥物鎮(zhèn)痛、椎管內(nèi)麻醉無(wú)痛分娩；在助產(chǎn)方面，提高陰道助產(chǎn)手術(shù)技巧，增強(qiáng)產(chǎn)婦順產(chǎn)的信心，從而減少因疼痛、乏力等社會(huì)因素，進(jìn)行剖宮產(chǎn)。

3.3 綜合干預(yù)措施有效保障母嬰安全隨著二孩政策的放開(kāi)，瘢痕子宮再次妊娠所面臨的一系列分娩風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，如瘢痕妊娠、瘢痕子宮破裂、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的發(fā)生，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及新生兒的生命安全。本研究結(jié)果顯示在產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率方面，干預(yù)后發(fā)生率明顯低于干預(yù)前（P ＜0.05）。其原因可能，綜合干預(yù)措施能夠有效在縣域醫(yī)共體內(nèi)運(yùn)行，制定相關(guān)產(chǎn)科及新生兒助產(chǎn)質(zhì)控指標(biāo)，醫(yī)院每月要匯報(bào)產(chǎn)后出血率、產(chǎn)褥感染率，新生兒窒息率、新生兒產(chǎn)傷率、死產(chǎn)率、早期新生兒死亡率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率及會(huì)陰側(cè)切率等，并且提出整改措施，制定下月質(zhì)控目標(biāo)，從而減少母嬰損傷，保障其安全。