鎖骨下和腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)上肢止血帶疼痛反應(yīng)的影響

信燁，李炎，漆勇，桂超迪

相對(duì)于肌間溝入路和鎖骨上入路，腋路臂叢阻滯（ABP）和鎖骨下阻滯（ICB）可以更完善的阻滯前臂和手部?jī)?nèi)側(cè)區(qū)域的受支配神經(jīng)[1]，是肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端手術(shù)的常用麻醉方法。上肢手術(shù)常需使用氣壓止血帶，而止血帶疼痛反應(yīng)是其常見(jiàn)的并發(fā)癥。肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)（ICBN）和臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（MCBN）在止血帶疼痛反應(yīng)中共同發(fā)揮作用[2]。研究表明，鎖骨下區(qū)域的臂叢神經(jīng)束支毗鄰MCBN[3]，實(shí)施ICB 時(shí)可一定程度阻滯MCBN 從而可能減輕止血帶疼痛反應(yīng)。本研究擬觀察ABP和ICB對(duì)于前臂手術(shù)患者止血帶疼痛反應(yīng)的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年5—10 月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院收治的擇期行前臂手術(shù)患者60 例，入選患者年齡20～ 65 歲，ASA 分級(jí) I ～ III 級(jí)，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間＜2 h；排除臂叢神經(jīng)阻滯禁忌患者、局部麻醉藥過(guò)敏者、認(rèn)知功能障礙者、無(wú)法溝通者、存在慢性疼痛者、既往有神經(jīng)損傷病史者、穿刺部位感染者及有中樞或外周神經(jīng)疾病者。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署書(shū)面知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60 例患者分為 APB 組（n=30）和 ICB 組（n=30）。

1.2 方法 兩組進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)（心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓和脈搏氧飽和度），并開(kāi)放外周靜脈。所有臂叢阻滯均使用同一型號(hào)超聲儀器（索諾聲S II，美國(guó)）和同一規(guī)格穿刺針（22 G，5 cm）。所有患者均使用氣壓止血帶，充氣壓力250 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。

ICB組采用鎖骨下（喙突水平）入路臂叢神經(jīng)阻滯：患者仰臥位，阻滯側(cè)手臂外展45 °，于鎖骨中點(diǎn)下方區(qū)域掃描腋動(dòng)脈。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下短軸平面內(nèi)法進(jìn)針，分別于動(dòng)脈的內(nèi)、外側(cè)和后方注射0.3%羅哌卡因20 ml（恒瑞公司，中國(guó)），使局部麻醉藥在動(dòng)脈周?chē)纬伞癠”型分布。

APB 組采用腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯：患者仰臥位，阻滯側(cè)上肢外展90°，肘部彎曲顯露腋窩。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下短軸平面內(nèi)法進(jìn)針，依次在橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和肌皮神經(jīng)周?chē)⑸?.3 %羅哌卡因總量20 ml。

1.3 觀察指標(biāo) （1）神經(jīng)阻滯效果評(píng)估。阻滯完成后間隔5 min 采用針刺法評(píng)估阻滯效果。阻滯成功：阻滯完成后20 min 時(shí)，手部和前臂橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)的支配區(qū)域均無(wú)疼痛感覺(jué)。阻滯失?。鹤铚瓿珊?0 min神經(jīng)支配區(qū)域仍有疼痛感覺(jué)或手術(shù)切皮無(wú)法進(jìn)行。阻滯失敗者退出本研究，并改為全身麻醉進(jìn)行手術(shù)。（2）止血帶疼痛評(píng)估。從止血帶充氣后30 min 開(kāi)始，每隔 10 min 行數(shù)字疼痛評(píng)分（NRS），分輕度疼痛（NRS＜3 分，無(wú)需干預(yù)）、中度疼痛（NRS 為 3 ～ 6 分，需要芬太尼/其他鎮(zhèn)靜藥物）及重度疼痛（NRS ＞6 分，改為全身麻醉）。NRS 評(píng)分評(píng)估者不知曉患者的臂叢阻滯方式。記錄止血帶疼痛起始時(shí)間（從臂叢阻滯后開(kāi)始算起）。（3）患者對(duì)圍手術(shù)期經(jīng)歷的滿意度評(píng)價(jià)（滿意/一般/不滿意）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 APB組1 例及ICB組2 例患者因阻滯失敗或焦慮情緒改為全身麻醉，予以剔除。兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 止血帶疼痛情況 兩組止血帶持續(xù)時(shí)間、止血帶疼痛程度、疼痛起始時(shí)間及患者滿意度情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞0.05）。見(jiàn)表 2。

3 討論

止血帶疼痛的病理生理學(xué)尚不完全清楚，通常歸因于止血帶遠(yuǎn)端的肢體缺血和位于止血帶深部組織的機(jī)械性壓迫[4-5]。在軀體感覺(jué)神經(jīng)纖維中，C 纖維較A 纖維對(duì)局部麻醉藥相對(duì)不敏感，因此C纖維可能在止血帶鎮(zhèn)痛方面發(fā)揮重要作用[4]。機(jī)械性因素如止血帶的寬度、形狀、充氣壓力和使用時(shí)間也會(huì)影響止血帶疼痛的程度[5]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者止血帶疼痛發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），即使出現(xiàn)了止血帶疼痛，也以輕、中度疼痛為主，無(wú)需改為全身麻醉。兩組患者圍術(shù)期滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。這與筆者的假設(shè)并不一致，推測(cè)原因?yàn)椋海?）雖然解剖定位上鎖骨下臂叢與MCBN 毗鄰，但是考慮到局部麻醉藥擴(kuò)散的不確定性，ICB 阻滯MCBN可能存在一定概率性；（2）MCBN 和ICBN 共同支配臂內(nèi)、后側(cè)區(qū)域的皮膚感覺(jué)，可能 ICBN 在其中所起的作用大于MCBN，故ICB阻滯時(shí)雖然阻滯了MCBN，但是對(duì)止血帶疼痛的抑制效果有限。

表1 兩組基線資料比較

表2 兩組患者止血帶疼痛情況比較

圖7 CT 或MRI 成像均可顯示深頸部感染

止血帶的耐受時(shí)間長(zhǎng)短因麻醉類(lèi)型的不同而有較大差異。志愿者研究顯示，在沒(méi)有鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜作用的情況下，耐受時(shí)間為20 ～30 min[5-6]。在鎮(zhèn)靜作用下，這一間隔時(shí)間可延長(zhǎng)至45 min[7]。本研究中，出現(xiàn)止血帶疼痛反應(yīng)的患者，其疼痛起始時(shí)間約為阻滯后70 min，說(shuō)明無(wú)論是ABP 還是ICB 都已經(jīng)較大程度的阻滯了止血帶疼痛相關(guān)的支配神經(jīng)。

綜上所述，在前臂手術(shù)中，實(shí)施ICB和ABP的患者止血帶疼痛發(fā)生率無(wú)差別。