產(chǎn)前絨毛取樣與羊膜腔穿刺染色體核型結(jié)果不一致1例

連靜麗，楊興坤，萬迎春，張玲華，歐妙玲，朱曉丹，郭曉玲(通信作者*)，許倩欣

（1.暨南大學(xué)，廣東 廣州510000；2.佛山市婦幼保健院，廣東 佛山528000；3.佛山市婦幼保健院胎兒醫(yī)學(xué)研究所，廣東 佛山 528000）

1 病例資料

孕婦34歲，G3P1A1，平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2020-05-16，停經(jīng)后早孕反應(yīng)不明顯，孕早期無陰道流血，無感染、發(fā)熱史，無服用藥物，無異常毒物及放射線物質(zhì)等不良接觸史。夫婦非近親婚配，否認(rèn)家族遺傳史及傳染病接觸史，孕早期唐氏篩查提示21號染色體三體高風(fēng)險（1/6），18號染色體三體臨界風(fēng)險（1/460），于佛山市婦幼保健院產(chǎn)前診斷門診就診。經(jīng)充分遺傳咨詢并簽署知情同意書，孕婦于2020年8月15日在B超引導(dǎo)下行絨毛取樣，抽取絨毛用于染色體核型分析及拷貝數(shù)變異檢測（copy number variation，CNV），結(jié)果提示：染色體核型分析：mos：45，XN，inv（9）（p2q13），-21[2]/46，XN，inv（9）（p12q13）[98]；CNV-seq：45，XN，-21[10%]/46，XN[90%]（圖1、2）。 經(jīng)遺傳咨詢，孕婦及其家屬要求孕中期羊水穿刺術(shù)進一步驗證。孕18+周，孕婦在B超引導(dǎo)下，無菌采集羊水20mL，分裝10mL用于羊水細(xì)胞培養(yǎng)，進一步進行核型檢測，10mL用于熒光原位雜交（Fluorescence In Situ Hybridization，F(xiàn)ISH）。FISH采用的探針為GLP13/GLP21位點特異性探針及GSP18/GSP X/GSP Y染色體著絲粒特異性探針（北京金菩嘉醫(yī)療科技有限公司）。染色體核型結(jié)果提示：46，XN，inv（9）（p12q13）（圖3）。FISH 結(jié)果提示：13、18、21 及性染色體的數(shù)目均未見異常（圖4）。

圖1 絨毛染色體核型（45，XN，-21）

圖2 絨毛染色體核型（46，XN）

2 討論

本例孕婦因早期唐氏篩查提示高風(fēng)險，行絨毛取樣染色體核型分析提示21單體嵌合體，據(jù)文獻報道，21號染色體單體患者通常表現(xiàn)為胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，特殊面容（小頭畸形、寬前額、臉裂、低耳垂、腭裂、短頸等），肢體畸形，指彎曲，巨腦室，先天性心臟缺陷，以及先天性多重畸形（包括骨骼、眼部、肺部及泌尿系統(tǒng)），隱睪（男性），胚胎早期停育等[1-3]，通常嵌合比例越高，異常表型越明顯。本病例中絨毛膜穿刺與羊膜腔穿刺染色體核型檢測結(jié)果不一致的主要原因考慮為限制性胎盤嵌合體[4]。嵌合體指在同一個體內(nèi)存在2個或2個以上不同的細(xì)胞系，通常發(fā)生在合子形成后的卵裂或胚胎進入正常發(fā)育早期，在胚胎發(fā)育的不同階段如果發(fā)生了突變，可以產(chǎn)生全身性或組織部分性嵌合體。限制性胎盤嵌合體(confined placental mosaicism,CPM)是指異常核型細(xì)胞只出現(xiàn)在胎盤組織而不出現(xiàn)在胎兒機體組織的現(xiàn)象，即胎兒核型正常，胎盤出現(xiàn)正常與異常的染色體嵌合。主要發(fā)生機理為合子形成后，體細(xì)胞有絲分裂時出現(xiàn)染色體不分離，如果這種現(xiàn)象僅發(fā)生于分化為胎盤組織的細(xì)胞系中，則異常核型只出現(xiàn)在胎盤組織，而胎兒其他組織細(xì)胞核型正常[5]。由于絨毛取樣取材僅限于絨毛組織，如果檢測結(jié)果出現(xiàn)嵌合體時，一定要排除胎盤嵌合體，所以需要進一步行羊膜腔穿刺術(shù)，檢測胎兒羊水細(xì)胞。羊膜腔穿刺的最佳時間為16-22周，羊水細(xì)胞主要來源于胎兒脫落的上皮細(xì)胞，包括內(nèi)/外和中胚層來源的細(xì)胞，更能準(zhǔn)確反映胎兒整體情況[6-7]。本病例羊水細(xì)胞核型分析未見異常，和未培養(yǎng)的羊水細(xì)胞FISH結(jié)果一致，提示絨毛組織培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)的21號染色體單體嵌合體應(yīng)該屬于限制性胎盤嵌合體，胎兒本身的染色體是正常的。這一結(jié)論可以通過胎兒出生后外周血和胎盤組織檢測來驗證。

圖4 羊水熒光原位雜交信號

胎兒羊水核型分析結(jié)果為9號染色體臂間倒位，屬于染色體多態(tài)性。染色體多態(tài)性是指正常人群中經(jīng)常見到的各種染色體形態(tài)的微小變異，這種變異主要表現(xiàn)在同源染色體大小、形態(tài)或顯帶等方面的改變，常見于1號、9號、16號和Y染色體的結(jié)構(gòu)性異質(zhì)區(qū)。結(jié)構(gòu)性異染色質(zhì)區(qū)的改變可以是長度變化，如9qh+表示9號染色體長臂異染色質(zhì)區(qū)長度較“標(biāo)準(zhǔn)核型”增加，也可以表現(xiàn)為相關(guān)區(qū)域的倒位，如inv（9）（p12p13）指9號染色體長臂區(qū)域異染色質(zhì)倒位至染色體短臂。染色體多態(tài)性通常僅涉及異染色質(zhì)區(qū)，該區(qū)域一般不含活性轉(zhuǎn)錄基因，對個體表型無明顯影響。但近期研究表明，9號染色體倒位與部分習(xí)慣性流產(chǎn)、胎兒畸形、胎死宮內(nèi)等不良妊娠有關(guān)，可能引起個體存在生殖功能異常，如精子發(fā)生異常[9]、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[10]等。同時，染色體多態(tài)性還是體外受精胚胎多核形成的重要相關(guān)因素[11]。