補(bǔ)陽還五湯治療腰椎間盤突出癥的臨床療效評(píng)價(jià)

蔡龍?jiān)?，陳慶榮，傅少峰，林宗漢

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

0 引言

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation, LDH）是各種原因?qū)е碌难低诵行宰円院?，在外力的作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨(dú)或者連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起腰腿痛為主要癥狀的一種病變，主要表現(xiàn)為腰痛，下肢放射痛，下肢麻木無力，大小便功能障礙等，屬于骨科常見病和多發(fā)病，也是臨床上引起腰腿痛的最常見原因。尤其是我國(guó)，LDH發(fā)病率達(dá)7.62%，明顯高于西方國(guó)家，已經(jīng)成為我國(guó)造成第三位經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾病[1]，而且該疾病的發(fā)病率還在逐年上升，并呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響到人們的日常生活。目前臨床上治療該疾病主要有保守治療和手術(shù)治療兩種方式，手術(shù)治療可以在更快及更大程度上緩解患者的臨床中癥狀，但是存在手術(shù)并發(fā)癥，費(fèi)用高，以及術(shù)后復(fù)發(fā)等情況，相關(guān)資料數(shù)據(jù)顯示LDH術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)5%-20%[2]；此外，手術(shù)的適應(yīng)癥及患者個(gè)體情況等因素也限制著手術(shù)治療方式的選擇。而保守治療目前被認(rèn)為可以有效緩解LDH的癥狀，中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的最新版“腰椎間盤突出癥診療指南”推薦非手術(shù)治療作為不伴有顯著神經(jīng)損害的腰椎間盤突出癥患者的首選治療方法，并提出該療法成功率約80%-90%[3]。非手術(shù)治療方法多樣，包括睡硬板床、腰椎牽引、藥物治療、運(yùn)動(dòng)療法、硬膜外注射及中醫(yī)綜合治療等。LDH屬于中醫(yī)“痹癥”、“腰腿痛”、“腰痛病”等范疇，將其病機(jī)歸結(jié)為腎氣虧虛為本，氣滯血瘀為標(biāo)，以補(bǔ)腎活血祛瘀之法論治[1]。補(bǔ)陽還五湯是清代著名醫(yī)家王清任治療氣虛血瘀之中風(fēng)的代表方，具有補(bǔ)氣活血通絡(luò)的功用。臨床上將其用于LDH的治療可以有效緩解患者的臨床癥狀，因此本研究擬采用循證醫(yī)學(xué)方法總結(jié)臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，分析其治療LDH的臨床療效，為該治療方法的臨床研究和運(yùn)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索 CNKI、萬方、維普、Sinomed、PubMed、Cochrane library等6個(gè)數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間均為從數(shù)據(jù)庫建立日期至2020年10月。中文檢索詞為“補(bǔ)陽還五湯”、“腰椎間盤突出癥”；英文檢索詞為“buyanghuanwu decoction”、“buyanghuanwu”、“l(fā)umbar disc herniation”、“LDH”，并根據(jù)數(shù)據(jù)庫各自的特點(diǎn)相應(yīng)調(diào)整檢索策略，語種不限。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，隨機(jī)分組方法不限，不論是否隱藏隨機(jī)分配或盲法；（2）研究對(duì)象為經(jīng)臨床診斷為腰椎間盤突出癥并采用保守治療的患者，不限性別、年齡、病程及病例來源；（3）干預(yù)措施：對(duì)照組為中西醫(yī)常規(guī)治療方法，包括藥物、手法、牽引、針灸、按摩、理療等，可為單純一種或多種方式聯(lián)合治療，但對(duì)照組無補(bǔ)陽還五湯加減治療；觀察組采用補(bǔ)陽還五湯加減，或在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用補(bǔ)陽還五湯加減治療。兩組用藥劑量和療程不限；（4）主要觀察指標(biāo)為治療后總有效率，次要觀察指標(biāo)為視覺模擬疼痛（VAS）評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（2）數(shù)據(jù)存在錯(cuò)誤或數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；（3）觀察組和對(duì)照組試驗(yàn)設(shè)置不合理，不能體現(xiàn)補(bǔ)陽還五湯的治療效果；（4）試驗(yàn)對(duì)象在試驗(yàn)研究期間采用手術(shù)治療；（5）綜述類，驗(yàn)案類文獻(xiàn)，重復(fù)文獻(xiàn)只保留1篇。

1.4 文獻(xiàn)的篩選、數(shù)據(jù)提取及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

分別由2位研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的檢索、篩選、交叉核對(duì)，數(shù)據(jù)的提取包括研究者的姓名、文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、研究類型、分組方式、對(duì)照組和觀察組的病例數(shù)及基線資料情況、結(jié)局指標(biāo)等。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的便宜風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，主要包括以下7個(gè)條目：（1）隨機(jī)分配方案；（2）分配方案隱藏；（3）對(duì)研究對(duì)象和研究人員采用盲法；（4）結(jié)果數(shù)據(jù)的的完整性；（5）對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者采用盲法；（6）選擇性報(bào)告結(jié)果；（7）其他。在上述過程中如針對(duì)某一文獻(xiàn)或某一問題存在爭(zhēng)議則提請(qǐng)第三方人員協(xié)商解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，二分類變量采用比值比（odds ratio，OR），95%CI；連續(xù)變量資料如單位和測(cè)量方法相同則采用均數(shù)差值（MD），若測(cè)量方式或單位不一致則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值（SMD）為效應(yīng)量，同樣采用95%CI。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性用I2值判定，若I2值＞50%，說明納入的研究之間異質(zhì)性較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行敏感性分析或亞組分析，進(jìn)一步明確異質(zhì)性來源；若I2＜50%，說明納入的研究間同質(zhì)性好，采用固定效應(yīng)模型。若某結(jié)局指標(biāo)納入的文獻(xiàn)≥10篇?jiǎng)t采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

檢索共獲得文獻(xiàn)187篇，采用E-Study軟件管理所獲得的文獻(xiàn)，排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)94篇；通過閱讀剩余文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)62篇；組后通讀余下文獻(xiàn)全文，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)剔除非對(duì)照試驗(yàn)、試驗(yàn)設(shè)置不合理或數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、不完整的文章，最后13篇文獻(xiàn)納入本次研究，均為中文文獻(xiàn)。具體流程圖見圖1。

2.2 納入研究的基本信息

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

納入的12項(xiàng)研究總病例數(shù)為994，其中觀察組516例，對(duì)照組478例；觀察組最大樣本量84例，最小21例；對(duì)照組最大樣本量72例，最小18例。納入的研究中只有5項(xiàng)告知確切療程[5-7,9-10]，其余均未提及確切療程時(shí)間。干預(yù)措施方面，有1項(xiàng)單獨(dú)采用補(bǔ)陽還五湯治療，并與單純西藥治療對(duì)照[10]，其余均為在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽還五湯加減治療；有3項(xiàng)為補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合手法治療[12,14,15]，2項(xiàng)聯(lián)合針刺治療[7,8]。試驗(yàn)觀察指標(biāo)主要包括總有效率、VAS、JOA等，其中2項(xiàng)研究對(duì)比了治療前后的炎癥指標(biāo)水平[6,7]，只有1項(xiàng)報(bào)告了不良反應(yīng)發(fā)生事件[5]。見表1。

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)情況

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具對(duì)納入的12項(xiàng)研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中有6項(xiàng)研究明確采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組[5-8,11,14]，其余均未提及具體隨機(jī)分配方法；1項(xiàng)明確提及采用不透光的信封密封隨機(jī)分配卡進(jìn)行隨機(jī)分組，并提及由專業(yè)人員獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)分析[8]。所有納入研究均未提及是否對(duì)試驗(yàn)研究人員及受試者采用盲法，并且不清楚是否存在試驗(yàn)結(jié)果的選擇性發(fā)表及是否存在其他偏倚情況。具體偏倚情況見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率

納入的12項(xiàng)研究中有11項(xiàng)報(bào)告了臨床有效率[4,6-15]，共934例患者，其中觀察組485例，對(duì)照組449例。納入的11項(xiàng)研究同質(zhì)性較好,故采用固定效應(yīng)模型分析（I2=0%）。結(jié)果表明，在臨床總有效率方面，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR=3.22，95%CI（2.22，4.67），P＜0.00001]，表明補(bǔ)陽還五湯治療腰椎間盤突出癥在臨床療效方面具有明顯的療效。見圖3。

2.4.2 VAS評(píng)分

納入的研究中有6項(xiàng)報(bào)告了VAS評(píng)分[5-10]，共420例患者，其中觀察組211例，對(duì)照組209例。納入的6項(xiàng)研究異質(zhì)性較小[I2=40%]，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示補(bǔ)陽還五湯可以有效改善LDH患者的VAS疼痛評(píng)分[MD=-1.30，95%CI（-1.52，-1.09），P＜0.00001]。見圖4。

2.4.3 JOA評(píng)分

納入的研究中有8項(xiàng)報(bào)告了JOA評(píng)分[5-11,14]，共602例患者，其中觀察組303例，對(duì)照組299例。其中有一項(xiàng)數(shù)據(jù)均數(shù)與其他組相差較大，故采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值（SMD）作為效應(yīng)量。納入的8項(xiàng)研究異質(zhì)性較小[I2=25%]，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，在提高治療后JOA評(píng)分方面補(bǔ)陽還五湯治療具有較明顯的優(yōu)勢(shì)[SMD=1.13,95%CI(0.92,1.33)，P＜0.00001]。見圖5。

表1 納入研究的基本信息

圖2 納入研究的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況

圖3 補(bǔ)陽還五湯加減治療LDH總有效率的Meta分析

圖4 VAS評(píng)分的Meta分析

圖5 JOA評(píng)分的Meta分析

2.5 其他觀察對(duì)照指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生情況

納入的研究中有2項(xiàng)進(jìn)行了治療前后相關(guān)炎癥指標(biāo)水平的改善情況，其中1項(xiàng)以TNF-α、IL-1β、和IL-6作為觀察對(duì)象[6]，結(jié)果顯示兩組治療后上述3個(gè)指標(biāo)的水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組治療后的指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明補(bǔ)陽還五湯加減治療可以有效減輕LDH患者炎癥反應(yīng)。另一項(xiàng)研究以β-EP、PGE2和5-HT等血清疼痛介質(zhì)為觀察對(duì)象[7]，結(jié)果顯示治療后觀察組和對(duì)照組的血清β-EP指標(biāo)均明顯高于治療前，而PGE2和5-HT均明顯低于治療前，且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療后觀察組的血清β-EP指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，而PGE2和5-HT指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照組，且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明補(bǔ)陽還五湯有助于改善LDH患者的血清疼痛介質(zhì)水平，降低疼痛程度。納入的12項(xiàng)研究中只有3項(xiàng)報(bào)告了不良反應(yīng)發(fā)生情況[5,7,8]，其中2項(xiàng)研究均未出現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生事件[7,8]，1項(xiàng)對(duì)比了觀察組和對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率[5]，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且經(jīng)對(duì)癥處理后均可緩解，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生事件，其余研究均未提及不良反應(yīng)發(fā)生事件。

2.6 發(fā)表偏倚分析

對(duì)納入總有效率分析的11項(xiàng)研究采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，由圖可知所有研究圍繞中心線大致對(duì)稱排列，表明發(fā)表偏倚不明顯，但納入的研究大部分位于漏斗圖的中下位置，提示樣本量較小，研究精度偏低。見圖6。

圖6 11項(xiàng)納入總有效率分析研究的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

LDH為臨床常見病，是臨床上引起腰腿痛的最主要原因，隨著人們生活和工作習(xí)慣的改變，目前發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，并且患病群體也逐漸年輕化，因此給社會(huì)和個(gè)人帶來極大的經(jīng)濟(jì)和心理壓力。保守治療是目前該病的首選治療方式，并且大部分LDH患者經(jīng)保守治療能夠獲得緩解或治愈[16]。以中藥內(nèi)服外用、針灸、手法、推拿為主的中醫(yī)綜合治療方式是目前LDH不可或缺的保守治療手段。臨床上LDH歸屬于中醫(yī)“痹癥”、“腰痛病”、“腰腿痛”的范疇，其病機(jī)在于肝腎不足，筋骨不健，復(fù)因慢性扭挫勞損，或感風(fēng)寒濕熱之邪，痹阻經(jīng)絡(luò)，致氣滯血瘀，不通則痛[17]。補(bǔ)陽還五湯出自清代著名醫(yī)家王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，有補(bǔ)氣活血通絡(luò)之功，原方用于治療氣虛血瘀之中風(fēng)，方中重用黃芪為君，大補(bǔ)元?dú)?，使氣旺以促血行；?dāng)歸尾為臣藥，活血通絡(luò)而不傷血；赤芍、川芎、桃仁、紅花助歸尾活血祛瘀；地龍通經(jīng)活絡(luò)，力專善走，并引諸藥力直達(dá)絡(luò)中，全方合用共奏補(bǔ)氣、消瘀、通絡(luò)之功。臨床上通過對(duì)本方隨證加減用于LDH的治療亦起到顯著的臨床效果，如劉濤采用補(bǔ)陽還五湯加味治療LDH恢復(fù)期患者，臨床癥狀及體征得到明顯改善；對(duì)于LDH術(shù)后的患者，研究證明補(bǔ)陽還五湯可以有效減輕術(shù)后不適癥狀，促進(jìn)患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能和神經(jīng)功能的恢復(fù)[18-20]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明補(bǔ)陽還五湯具有增強(qiáng)免疫功能、改善循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)能量代謝與血管新生、保護(hù)神經(jīng)元、促進(jìn)髓鞘形成等作用[21-23]，進(jìn)一步佐證了其對(duì)LDH患者癥狀改善及神經(jīng)功能恢復(fù)的作用。

我們的研究納入了12篇文獻(xiàn)，共994名研究對(duì)象，其中3篇對(duì)比了補(bǔ)陽還五湯加減與手法治療，2篇對(duì)比了補(bǔ)陽還五湯加減與針刺治療，3篇文獻(xiàn)對(duì)比了補(bǔ)陽還五湯加減與西藥治療，1篇對(duì)比了補(bǔ)陽還五湯加減與常規(guī)牽引理療治療，2篇與功能鍛煉對(duì)比。通過對(duì)納入的11項(xiàng)研究的總有效率進(jìn)行meta分析，結(jié)果表明補(bǔ)陽還五湯加減治療LDH臨床總有效率明顯高于對(duì)照組。而通過對(duì)6項(xiàng)研究的VAS評(píng)分進(jìn)行分析，結(jié)果表明經(jīng)補(bǔ)陽還五湯加減治療的LDH患者VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示補(bǔ)陽還五湯加減對(duì)LDH患者的癥狀改善作用。對(duì)8項(xiàng)報(bào)告JOA評(píng)分的研究進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示經(jīng)補(bǔ)陽還五湯治療后觀察組患者的JOA評(píng)分明顯低于對(duì)照組。在安全性方面，2項(xiàng)研究未出現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生事件，1項(xiàng)研究?jī)山M不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且通過對(duì)癥處理后均可以緩解，其余納入的研究數(shù)據(jù)均完整，未有因出現(xiàn)不良反應(yīng)而中斷試驗(yàn)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)缺失者。綜合以上結(jié)果，補(bǔ)陽還五湯加減治療可以有效緩解LDH患者臨床癥狀，促進(jìn)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，可以用于LDH的臨床治療。

本研究基于納入文獻(xiàn)的質(zhì)量水平不齊，因此也存在諸多局限性：(1)由于補(bǔ)陽還五湯原方為用于治療氣虛血瘀之中風(fēng)，因此臨床上用于LDH治療較少，導(dǎo)致本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量及樣本量較少；(2)納入的文獻(xiàn)質(zhì)量方法學(xué)質(zhì)量偏低，多數(shù)文獻(xiàn)只提及隨機(jī)而未明確具體的隨機(jī)分組方式，并且未提及盲法實(shí)施情況，實(shí)驗(yàn)設(shè)置欠缺嚴(yán)謹(jǐn)性，各研究干預(yù)措施的實(shí)施及療程尚不統(tǒng)一，導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在偏倚；(3)納入的研究未有相對(duì)完整、統(tǒng)一的觀察指標(biāo)，無法確定有無選擇性報(bào)告偏倚，同時(shí)也導(dǎo)致某一觀察指標(biāo)的樣本量較少?？傊?，我們的研究結(jié)果僅供臨床參考，未來仍需要開展大樣本、多中心、高質(zhì)量的RCT，并且RCT的報(bào)告贏嚴(yán)格遵循CONSORT的條目要求，提高原始研究的證據(jù)質(zhì)量，從而進(jìn)一步驗(yàn)證該治療方式的有效性及安全性。